腦鈉肽BNP簡(jiǎn)介PPT課件

1、 腦鈉肽的發(fā)展史1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分離提純1988年，Sudoh首次報(bào)道腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）19951995年HuntHunt首先報(bào)道了NT-proBNPNT-proBNP測(cè)定20052005年ESC/AHAESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽(BNP)(BNP)作為心衰的診斷指標(biāo)20072007年寫入中國(guó)心衰診療指南20092009年ACC/AHAACC/AHA非常明確腦鈉肽（BNP)BNP)作為心衰的診斷指

2、標(biāo)第1頁(yè)/共29頁(yè)European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Clinical examination, ECG, Chest X-ray EchocardiographyNatriuretic peptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF

3、 likely第2頁(yè)/共29頁(yè)中國(guó)慢性心力衰竭診斷中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南和治療指南（2007年）年）第3頁(yè)/共29頁(yè)血漿腦鈉肽（血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定）測(cè)定l 有助于心衰診斷和預(yù)后判斷l(xiāng) CHF包括癥狀和無(wú)癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高l BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97%、84%、97%、70%l 血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性第4頁(yè)/共29頁(yè)l血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。l心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。l大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/

4、ml以上。lBNP100pg/ml時(shí)不支持心衰的診斷。lBNP在100400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。血漿腦鈉肽（血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定）測(cè)定第5頁(yè)/共29頁(yè)l5050歲以下的成人血漿歲以下的成人血漿NT-proBNPNT-proBNP濃度濃度450pg/ml450pg/ml診斷急性診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為心衰的敏感性和特異性分別為93%93%和和95%95%；5050歲以上的人歲以上的人血漿濃度血漿濃度900pg/ml900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%91%和和80%80%。lNT-

5、proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為測(cè)值為99%99%。l心衰治療后心衰治療后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球?yàn)V過率能不全，腎小球?yàn)V過率60ml/min60ml/min時(shí)，時(shí)，NT-proBNP NT-proBNP 1200pg/ml1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為診斷心衰的敏感性和特異性分別為85%85%和和88%88%NT-proBNPNT-proBNP第6頁(yè)/共29頁(yè)BNP: 心衰定量標(biāo)志物促進(jìn)排尿利

6、鈉促進(jìn)排尿利鈉抑制抑制RAAANPBNP =CNP體積體積 壓力壓力 左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙+左室舒張功能障礙左室舒張功能障礙+瓣膜功能障礙瓣膜功能障礙+右室功能障礙右室功能障礙 降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗 (降低血壓降低血壓)Iwanaga Y et al. JACC. 2006;47:742-8.第7頁(yè)/共29頁(yè)利鈉肽家族（Natriuretic peptide Natriuretic peptide family,NPfamily,NP） ANP ANP主要由心房肌細(xì)胞分泌，可介導(dǎo)許多生物活性作用，如擴(kuò)張血管，排鈉利尿，抑制RAAS，對(duì)抗腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)及AVP，抑制血

7、管平滑肌增生等。 BNPBNP主要貯存于心室肌中，結(jié)構(gòu)與作用均與ANP十分相似，血液中BNP的水平比ANP低得多，BNP可使血管擴(kuò)張，排鈉利尿。 CNPCNP主要存在于血管，為內(nèi)皮細(xì)胞所分泌，可擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，抑制內(nèi)皮素，但鈉利尿作用微弱，亦不抑制RAAS。 已發(fā)現(xiàn)利鈉肽至少有3 3種受體（A, B, CA, B, C），A及B受體可介導(dǎo)利鈉肽的血管擴(kuò)張排鈉利尿作用，C受體主要是一種清除受體，可將利鈉肽清除出血液，清除作用是通過中性內(nèi)肽酶降解利鈉肽實(shí)現(xiàn)的。第8頁(yè)/共29頁(yè)P(yáng)re-Pro-BNP1-13426-氨基信號(hào)序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1

8、-108t1/2 = 18 分鐘 室壁張力增加t1/2 = 60-120 分鐘NT-proBNP的合成與分泌第9頁(yè)/共29頁(yè)BNPNT-proBNPlNT- proBNP 無(wú)生理活性 血液半衰期較長(zhǎng)(120min) 血漿和血清穩(wěn)定性好 清除：腎臟 腎病病人水平相對(duì)高 BNP的1-10倍 BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血漿和血清穩(wěn)定性差清除：C受體、少數(shù)腎臟及中性內(nèi)切酶受腎功能影響小第10頁(yè)/共29頁(yè)u 抑制腎素血管緊張素醛固酮的分泌， 提高腎小球?yàn)V過率，利鈉、利尿u 舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈 降低血壓、心臟前 負(fù)荷u 抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣u 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)

9、 、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放u 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)保護(hù)作用保護(hù)作用第11頁(yè)/共29頁(yè)1. 性別：女性突出2. 年齡：隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)3. 種族：美國(guó)黑人相對(duì)于白人有更大的差異性 4. 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 5. 活動(dòng)：BNP濃度上升6. 藥物因素：受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等第12頁(yè)/共29頁(yè)心血管疾病 心力衰竭 心肌缺血 （心絞痛、ACS） 高血壓、左室肥厚 房顫 心臟瓣膜病 心臟淀粉樣變性 限制性心肌病 肥厚性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、OSAS 肺栓塞 腎功能不全 感染、敗血癥 貧血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 肝硬化非

10、心血管疾病第13頁(yè)/共29頁(yè) 心衰診斷: 在急診室排除急性不穩(wěn)定性HF的診斷： BNP100 pg/ml時(shí)，診斷心衰的陰性預(yù)測(cè)值97.7% NT-proBNP75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計(jì)85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 1300Wieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839第16頁(yè)/共29頁(yè)BNP200 pg/mL，診斷ARDS的特異性為91BNP1200 pg/mL，BNP診斷急性肺水腫的特異性為

11、92BNP升高機(jī)制：(1)肺動(dòng)脈高壓引起右心室負(fù)荷增加 (2)缺氧 (3)血漿內(nèi)皮素水平增高BNP水平與右心壓力、肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)預(yù)測(cè)急性肺栓塞發(fā)生右心衰有一定價(jià)值反映慢性肺栓塞嚴(yán)重程度BNP不能單獨(dú)用于肺栓塞診斷的確定或排除第17頁(yè)/共29頁(yè)病人因急性呼吸困難來急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005第

12、18頁(yè)/共29頁(yè)第19頁(yè)/共29頁(yè)eGFR降低程度為BNP水平升高的獨(dú)立決定因子BNP是評(píng)價(jià)無(wú)心衰的慢性腎病患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)eGFR500 pg/ml 仍有預(yù)測(cè)心衰重要的價(jià)值 NT-proBNP鑒別合并腎功能不全的呼吸困難&心功能不全 Age70歲NT-proBNP（ng/L）450900 1800Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4. 第20頁(yè)/共29頁(yè)無(wú)論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型，在腎臟疾病患者中BNP和NT-proBNP具有很強(qiáng)的相關(guān)性第21頁(yè)/共29頁(yè)N.R.= “Not Reported”腎功能

13、和鈉素肽:腎功能對(duì)NT-proBNP的影響:雖然慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平比無(wú)慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但腎臟疾病對(duì)NT-proBNP的水平的影響程度遠(yuǎn)小于心力衰竭對(duì)NT-proBNP的水平的影響程度.因此研究結(jié)論指出NT-proBNP檢測(cè)診斷急性心衰的三重界值無(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整，但對(duì)于特殊病人50歲的嚴(yán)重腎衰病人，其界值可以調(diào)整到1200pg/ml第22頁(yè)/共29頁(yè)BNP的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）1. 受非疾病因素及非心衰等疾病的影響2. 心衰診斷的陰性預(yù)測(cè)值高，但對(duì)心衰診斷 存在假陽(yáng)性3. 對(duì)于無(wú)癥狀心衰患者并不敏感4. 并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的用來評(píng)價(jià)左室結(jié)構(gòu)或功能 異常程度的檢查（如心超）第23頁(yè)/共29頁(yè)5. BNP鑒別多種病理狀態(tài)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)切點(diǎn)范圍（除心衰）6. 臨床監(jiān)測(cè)BNP是必要的，但沒有監(jiān)測(cè)頻率的專門 的研究數(shù)據(jù)7. 以BNP藥物治療時(shí)，為避免藥物影響， NT-pro-BNP檢查更為合理8. 較低水平的BNP值有利于排除心衰的診斷， 但極高水平BNP值的意義不清楚（）BNP的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)（二）需臨床合理詮釋需臨床合理詮釋 第24頁(yè)/共29頁(yè) 診斷心衰的常規(guī)檢查診斷心衰的常規(guī)檢查BNP/NT-p