胡豫－DIC診斷與治療研究進展PPT課件

1、第1頁/共67頁18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)一、一、DICDIC的概述的概述-DIC的認(rèn)識歷史第2頁/共67頁 DIC的的定義定義 國際血栓與止血學(xué)會（國際血栓與止血學(xué)會（ISTHISTH）于）于20012001年對彌散性年對彌散性血管內(nèi)凝血血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation）進行

2、了定義：進行了定義：DICDIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。臟器功能衰竭。 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327第3頁/共67頁(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncolo

3、gy Nursing) 強調(diào)微血管體系在強調(diào)微血管體系在DICDIC發(fā)生中的地發(fā)生中的地位位 DICDIC為各危重疾病的一個中間病理為各危重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié)，環(huán)節(jié)，DICDIC終末損害多為器官功能終末損害多為器官功能衰竭衰竭 DICDIC的纖溶屬繼發(fā)性的纖溶屬繼發(fā)性 DIC的定義第4頁/共67頁 外源性凝血途徑在外源性凝血途徑在DICDIC的的發(fā)病中占主導(dǎo)地位發(fā)病中占主導(dǎo)地位 還存在一些旁路激活凝血還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 凝血酶的生成是凝血酶的生成是DICDIC發(fā)病發(fā)病機制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)機制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié) DIC的病理生理機制第5頁/共67頁凝血酶活化是凝血酶活化是DICDIC病

4、理過程的中心環(huán)病理過程的中心環(huán)節(jié)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子、激活因子V活性凝血酶第6頁/共67頁1、感染性疾病 2、惡性腫瘤 3、病理產(chǎn)科 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院112112例例DICDIC分析分析既往資料既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢第7頁/共67頁第8頁/共67頁DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn) 1882例 DIC 患者臨床表現(xiàn)分析 出血 休克 栓塞 意識障礙 微

5、血管病性溶血 病例數(shù)（n） 1829 620 437 132 8發(fā)生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4第9頁/共67頁出血是最常見的臨床表現(xiàn) DIC的臨床表現(xiàn)第10頁/共67頁 DICDIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀第11頁/共67頁微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞第12頁/共67頁微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭 微血栓形成第13頁/共67頁凝血因子消耗凝血因子消耗止血功能異常止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進繼發(fā)纖溶亢進凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（APTT）血小板計數(shù)（PLT） 纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝

6、血因子：C活性 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體 魚精蛋白付凝試驗（3P試驗） 可溶性纖維蛋白單體（SF） DICDIC常用的實驗室檢測指常用的實驗室檢測指標(biāo)標(biāo)第14頁/共67頁 常用常用DICDIC診斷方法的敏感性及診斷方法的敏感性及特異性特異性檢測指標(biāo)檢測指標(biāo)敏感度敏感度(%)(%)特異度特異度(%)(%)診斷效率診斷效率(%)(%)單個試驗單個試驗PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串聯(lián)試驗(幾個試驗均為陽性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2

7、210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495第15頁/共67頁DICDIC實驗室指標(biāo)的價值及意義實驗室指標(biāo)的價值及意義 PLT 敏感但非特異的指標(biāo)敏感但非特異的指標(biāo) 大約大約50%計數(shù)低于計數(shù)低于50109/L 單次單次PLT計數(shù)對診斷幫助不大，計數(shù)對診斷幫助不大， 進行性下降對診斷進行性下降對診斷DIC更有價值更有價值 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及）及D-二聚體二聚體 D-二聚體對診斷二聚體對診斷DIC更具特異性更具特異性 外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時兩者均會升高外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時兩者均會升高 不宜作為單獨診斷不宜作為單獨診斷DIC的

8、指標(biāo)的指標(biāo)第16頁/共67頁PT和和APTT 大約大約50%DIC患者患者PT和和APTT正?；蚩s短正?；蚩s短 PT和和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活 纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fbg） 敏感性低，為敏感性低，為28% Fbg水平在高達(dá)水平在高達(dá)57%DIC患者處于正常水平患者處于正常水平 外周血涂片破碎紅細(xì)胞外周血涂片破碎紅細(xì)胞 比例多低于比例多低于10% 既不特異也不敏感既不特異也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 DICDIC實驗室指標(biāo)的價值及意義實驗室指標(biāo)的價值及意義 第17頁/共67頁 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+實驗室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜

9、合判斷實驗室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜合判斷 單一的指標(biāo)診斷單一的指標(biāo)診斷DIC的價值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用的價值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個指標(biāo)可能明顯改善多個指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷的診斷 出現(xiàn)異常的概率出現(xiàn)異常的概率 血小板減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加血小板減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加PT延長延長APTT延長纖維蛋白原降低延長纖維蛋白原降低 第18頁/共67頁臨床表現(xiàn)與實驗室指標(biāo)動態(tài)觀察綜合判斷實驗室檢查實驗室檢查第19頁/共67頁2001年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC： 急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DIC DIC前期第20頁/共67頁Tayl

10、or, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 指 標(biāo) 狀 態(tài) 分 值1.風(fēng)險評估 原發(fā)疾病 有 2 無 不適用該標(biāo)準(zhǔn) 2.申請凝血常規(guī)檢測 3.凝血常規(guī)檢測記分 PLT(109/L) 100 0 100 1 50 2 PT(s) 延長6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高# 1 顯著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 1.0 14.計算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn) 分值5分. 判為DIC; 每天計算一次積分值 分值5分 .提示非顯性DIC; 1-2天內(nèi)重復(fù)計分值 #各實驗室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積

11、分系統(tǒng)（ISTH2001）第21頁/共67頁中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)-2001年全國第八屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)第22頁/共67頁 1 1、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2 2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)有下列兩項以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向多發(fā)性出血傾向 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮 下下 、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦 等臟器功能

12、不全等臟器功能不全 抗凝治療有效抗凝治療有效 一般診斷標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁/共67頁3 3、實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：、實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 同時有以下三項以上異常同時有以下三項以上異常 血小板低于血小板低于10010010109 9/L/L或進行性下降?；蜻M行性下降。 纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈進行性下降，或呈進行性下降， 或或4.0g/L4.0g/L。 3P 3P試驗陽性或試驗陽性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或D D二聚體水平二聚體水平 升高（陽性）。升高（陽性）。 凝血酶原時間縮短或延長凝血酶原時間縮短或延長3 3秒以上或呈動態(tài)秒以上或呈動態(tài) 性變

13、化或性變化或APTTAPTT延長延長1010秒以上。秒以上。 疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、 因子因子：C C及凝血，纖溶、血小板活化分子及凝血，纖溶、血小板活化分子 標(biāo)記物測定。標(biāo)記物測定。第24頁/共67頁 肝病合并肝病合并DICDIC的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、血小板、血小板50109/L或有兩項以上血小板活化產(chǎn)或有兩項以上血小板活化產(chǎn)物物 升高（升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原、纖維蛋白原1.0g/L3、血漿因子血漿因子:C活性活性50（必備）（必備）4、凝血酶原時間延長、凝血酶原時間延長5s以上或呈

14、動態(tài)性變化以上或呈動態(tài)性變化5、3P試驗陽性或血漿試驗陽性或血漿FDP60mgL或或 D-二聚體水平升高二聚體水平升高第25頁/共67頁 白血病并發(fā)白血病并發(fā)DICDIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、血小板、血小板50109/L或呈進行性下降或血小板或呈進行性下降或血小板 活化、代謝產(chǎn)物水平增高?；罨?、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量、血漿纖維蛋白原含量1.8g/L。3、血漿因子、血漿因子:C活性活性50。4、凝血酶原時間延長、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化。以上或呈動態(tài)性變化。 5、3P試驗陽性或血漿試驗陽性或血漿FDP60mgL或或D二聚二聚體體 水平升高。水平升高。

15、第26頁/共67頁 基層醫(yī)院基層醫(yī)院DICDIC實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 同時有下列三項以上異常：同時有下列三項以上異常：1、血小板、血小板100109/L或呈進行性下降?；虺蔬M行性下降。2、血漿纖維蛋白原含量、血漿纖維蛋白原含量1.5g/L，或進行性下降。，或進行性下降。3、3P試驗陽性或血漿試驗陽性或血漿FDP20mg/L。4、凝血酶原時間縮短或延長、凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性以上或呈動態(tài)性 變化。變化。5、外周血破碎紅細(xì)胞比例、外周血破碎紅細(xì)胞比例10%。6、血沉低于、血沉低于10mm/h。第27頁/共67頁評評 價價 優(yōu)點優(yōu)點 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和

16、科學(xué)性強 敏感性、特異性高敏感性、特異性高 適用范圍廣適用范圍廣 缺點缺點 某些情況下對實驗室檢查要求某些情況下對實驗室檢查要求 較高，不適用于我國基層醫(yī)院較高，不適用于我國基層醫(yī)院 忽視了臨床表現(xiàn)對診斷的重要性忽視了臨床表現(xiàn)對診斷的重要性 優(yōu)點優(yōu)點 強調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性強調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性 實用性強，適用于我國基層醫(yī)院實用性強，適用于我國基層醫(yī)院 強調(diào)肝病與白血病在強調(diào)肝病與白血病在DIC診斷中診斷中 的特殊性的特殊性 缺點缺點 對于非典型、慢性、早期的診斷對于非典型、慢性、早期的診斷 仍然存在一定難度仍然存在一定難度 有待精確量化有待精確量化制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性

17、， 科學(xué)性與實用性并存的DIC診斷系統(tǒng) 第28頁/共67頁一、基礎(chǔ)疾病一、基礎(chǔ)疾病必需，必需，=2=2；二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （滿分為（滿分為1 1分）分）不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向=1=1；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1=1；廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常規(guī)試驗結(jié)果計分三、凝血系列常規(guī)試驗結(jié)果計分* *血小板計數(shù)血小板計數(shù)BP

18、CBPC10010010109 9/L=1/L=1；進行性下降進行性下降=1=1；同時存在同時存在=2=2；* *纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志物增高物增高( (如可溶性纖維如可溶性纖維蛋白單體蛋白單體/FDPS)/FDPS)3P3P試驗陽性試驗陽性=1=1；FDPsFDPs20mg/L20mg/L或或D DDimerDimer升高升高=2=2；* *PTPT延長延長PTPT縮短或延長縮短或延長3s3s以上或以上或APTTAPTT延長延長10s=110s=1；* *纖維蛋白原水平纖維蛋白原水平1.5g/L1.5g/L或或4.0g/L=14.0g/L=1；進行性下降進行性下降=1=1；

19、同時存在同時存在=2=2；說明說明積分達(dá)積分達(dá)7 7分以上可診斷分以上可診斷DICDIC，5-75-7分臨床疑診分臨床疑診DICDIC，需動態(tài)觀察，重，需動態(tài)觀察，重復(fù)實驗室檢查后重新評分。小于復(fù)實驗室檢查后重新評分。小于5 5分不能診斷為分不能診斷為DICDIC。國內(nèi)國內(nèi)DICDIC診斷積分方案（診斷積分方案（20092009年蘇州血栓與止血會年蘇州血栓與止血會議）議）第29頁/共67頁2007.5-2010.5我院1300例出凝血指標(biāo)異?；颊叻治鰢鴥?nèi)國內(nèi)DIC積分方案積分方案n=2122001年國內(nèi)年國內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n=112惡性血液病惡性血液病8527嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染5339實

20、體瘤實體瘤3115嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病167病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科139外傷外傷78其他其他77第30頁/共67頁分分 析析 惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高比例升高 2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，容易漏診年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，容易漏診 新的積分系統(tǒng)對于早期新的積分系統(tǒng)對于早期DIC能夠較好識別能夠較好識別 新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進一步闡明驗證新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進一步闡明驗證第31頁/共67頁DICDIC診斷流程診斷流程 患者有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實驗室檢查，并進行動態(tài)監(jiān)測有

21、有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進行評分積分達(dá)7 7分以上診斷DIC，進一步進行針對性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5 5分臨床觀察臨床觀察5-75-7分無無無疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評分第32頁/共67頁鑒別診斷 項目 DIC 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細(xì)胞破壞 多見（50%90%）罕見F：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物 增加 多數(shù)正常FPA 明顯增加 正?；蜉p度增加D-dimer 增加 正?；蜉p度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點與重癥肝炎的鑒別要點第33頁/共67頁DIC與與TTP鑒別要點鑒別要點

22、 項目 DIC 血栓性血小板減少性 紫癜（TTP） 起病及病程 多數(shù)急驟、病程短 可急可緩、病程長 微循環(huán)衰竭 多見 少見 黃疸 輕、少見 極常見、較重 F ：C 減少 正常 蛋白C含量及活性 減低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓為主 血小板血栓為主第34頁/共67頁 小小 結(jié)結(jié)lDICDIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實驗室的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實驗室依據(jù)三方面依據(jù)三方面l實驗室依據(jù)應(yīng)包括實驗室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)方面的證據(jù) l動態(tài)監(jiān)測實驗室結(jié)果和臨床

23、觀察至關(guān)重要動態(tài)監(jiān)測實驗室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要 l單一的實驗室指標(biāo)診斷單一的實驗室指標(biāo)診斷DICDIC的價值十分有限，聯(lián)合的價值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個指標(biāo)可能明顯改善應(yīng)用多個指標(biāo)可能明顯改善DICDIC的診斷的診斷第35頁/共67頁第36頁/共67頁DICDIC的主要治療措施的主要治療措施 積極治療積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 抗凝治療抗凝治療 替代治療替代治療 抗纖溶治療抗纖溶治療 溶栓治療溶栓治療 對癥和支持治療對癥和支持治療 第37頁/共67頁（一）基礎(chǔ)疾病治療（一）基礎(chǔ)疾病治療 重癥感染：重癥感染：主張主張“重錘出擊重錘出擊”、 “降階梯降階梯”和和“搶先治搶先治療療”的的 抗

24、感染策略和原則抗感染策略和原則 病理產(chǎn)科：病理產(chǎn)科：終止妊娠等終止妊娠等 急性白血病：急性白血?。?APL使用使用ATRA、三氧化二砷、三氧化二砷 “高白高白”者應(yīng)采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥者應(yīng)采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將基脲將 白細(xì)胞降至白細(xì)胞降至50109/L以內(nèi)以內(nèi)第38頁/共67頁DIC分期分層治療分期分層治療 消耗性低凝期 抗凝基礎(chǔ)上補充血小板和凝血因子 彌散性微血栓形成期以抗凝為主 不宜單純補充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶 繼發(fā)性纖溶亢進期 補充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物 早期中期晚期第39頁/共67頁 近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑。 Carrigen等認(rèn)為

25、肝素治療并不能終止DIC病理過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。 Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC死亡率。 同濟醫(yī)大血研所 抗凝組有效率 71.6% 非抗凝組有效率 41.5%（二）抗凝治療（二）抗凝治療第40頁/共67頁肝素治療適應(yīng)癥肝素治療適應(yīng)癥 DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)早期，血液處于高凝血狀態(tài) 血小板和血漿凝血因子急驟或進行性下降血小板和血漿凝血因子急驟或進行性下降 明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象 頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯治療效果不明顯 敗血癥敗血癥 ：在使用足量、有效抗生

26、素的前提下，肝素：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、發(fā)展的發(fā)生、發(fā)展第41頁/共67頁肝素治療的原則肝素治療的原則 選擇性應(yīng)用選擇性應(yīng)用 早期應(yīng)用早期應(yīng)用 小劑量小劑量 ：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每，隨后每68h 2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用，根據(jù)病情連續(xù)使用35d 優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注注 盡可能使用低分子量肝素盡可能使用低分子量肝素第42頁/共67頁由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在30006000道爾頓之間，用法：診斷DIC時，5000IU皮下注射qd或

27、q12h 優(yōu)點： （1）抗因子a作用更強，其抗因子a與抗凝血酶活性之 比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1 （2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙 （3）用量較小，對AT的依賴性較低，且不誘發(fā)AT 水平下降，此點在DIC治療中特別具有重要意義。 低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）第43頁/共67頁 （4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素50%)，抗因子a 作用可持續(xù)24小時(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68小時)，每日皮下注射 一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。 （5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素， 此對早、中期DIC治療有利。 （6）與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較

28、標(biāo)準(zhǔn)肝素少。 （7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子a 之活性。 （8）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報道。第44頁/共67頁 低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較 組別 有效率（%） 出血并發(fā)癥（%） 血小板減少（%） 低分子肝素組 74.6 3.5 4.7 N=38 標(biāo)準(zhǔn)肝素組 66.2 11.8 10.6 N=36第45頁/共67頁其他抗凝及抗血小板藥物 （1）復(fù)方丹參注射液 可單獨應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無須嚴(yán)密血液監(jiān)護等優(yōu)點。 （2）低分子右旋糖酐有輔助治療價值。 （3）基因重組水蛭素 高致出血風(fēng)險 ，尚未開展隨機對照臨床試驗 第46頁/共67頁原則：1.替

29、代治療一般應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上進行 2.不宜用在DIC發(fā)生的早期和高凝階段 3.以控制出血為主要目的，不宜過量使用 （三）替代治療第47頁/共67頁 新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補充制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán) 血小板：PLT低于20109/L或疑重要臟器出血時補充，維持PLT計數(shù)大于30-50109/L 冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上 凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點，但缺少因子，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 第48頁/共67頁適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除 （2）有明顯纖溶亢進，臨床及實驗證據(jù)

30、 （3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進（四）纖溶抑制藥物-不宜常規(guī)使用第49頁/共67頁 臨床上極少使用 適應(yīng)證 （1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者 （2）DIC后期 凝血及纖溶過程已基本終止，而臟器功 能恢復(fù)緩慢或欠佳者 （3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療第50頁/共67頁（六）其他治療手段及進展（六）其他治療手段及進展1、活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC） 人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì) Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human a

31、cti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.第51頁/共67頁增強纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過程的發(fā)生，抑制DIC的進展第52頁/共67頁Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可提高嚴(yán)重敗血癥患

32、者的存活率第53頁/共67頁Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可降低嚴(yán)重敗血癥患者的D-二聚體含量第54頁/共67頁 美國美國FDA已批準(zhǔn)使用重組已批準(zhǔn)使用重組APC制劑（制劑（xigris）治療嚴(yán)）治療嚴(yán)重敗血癥重敗血癥 降低死亡率降低死亡率 24.7% vs 30.8% 增加出血風(fēng)險增加出血風(fēng)險 3.5% vs 2

33、.0% 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 0.3% vs 0.1% PLT 低于低于30109/L的的DIC患者禁用患者禁用 接受創(chuàng)傷性診療前暫停使用，結(jié)束后數(shù)小時再開始使接受創(chuàng)傷性診療前暫停使用，結(jié)束后數(shù)小時再開始使用用第55頁/共67頁2、抗凝血酶(AT) 重要的生理性抗凝物，DIC時水平降低 在內(nèi)皮細(xì)胞水平防止損傷及進一步的高凝狀態(tài) 可改善DIC患者的實驗室參數(shù)，但卻不能降低死亡率。 因此不推薦使用抗凝血酶第56頁/共67頁3、重組組織因子途徑抑制物( TFPI) 抑制在DIC凝血啟動中起關(guān)鍵作用 TF 治療敗血癥的臨床研究中 期 得出令人期待的結(jié)論 期 未能顯示出明顯的生存優(yōu)勢 第57頁/共67頁4、重組的活化因子 (rFa) 有成功治療與DIC有關(guān)嚴(yán)重、頑固出血的個例報道 用于DIC治療的有效性和安全性均不明 第58頁/共67頁 小小 結(jié)結(jié)u 治療治療DIC 的關(guān)鍵是治療基礎(chǔ)疾病或消除誘因的關(guān)鍵是