肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)臨床分析

1、肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)臨床分析作者：張文生，鄭閩前,宋長(zhǎng)志，殷俊單位：江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，鹽城224007【摘要】目的：探討肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)的發(fā)病機(jī)制和臨床療效。方法：隨訪 7例肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)患者，均行肩胛頸骨折切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)，肩關(guān) 節(jié)前下方不穩(wěn)3例行bankart手術(shù)、4例行外固定處理，對(duì)肩關(guān)節(jié)行ucla肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分, 并作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：7例患者肩關(guān)節(jié)外展和上舉功能恢復(fù)、并且肩關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，ucla 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率100.0%。結(jié)論：肩胛頸骨折易引起肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)，肩胛頸骨折 切開(kāi)復(fù)位、可靠?jī)?nèi)固定有助于創(chuàng)傷性啟關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)

2、的治療，對(duì)用關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明確的 臨床意義。【關(guān)鍵詞】肩胛頸骨折；肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn);內(nèi)固定近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道嚴(yán)重肩胛骨骨折手術(shù)治療可獲得良好的療效但并發(fā)創(chuàng)傷性肩關(guān) 節(jié)前下方不穩(wěn)的肩胛頸骨折發(fā)病率較低，很難有人樣本病例做對(duì)比性研1997年9月 2008年9月我院治療肩胛頸骨折合并眉關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)7例，并得到密切隨訪，現(xiàn)報(bào)告如 下。1資料與方法1.1 般資料 本纟ii. 7例，均為男性;年齡1742歲，平均27歲。優(yōu)勢(shì)肩5例，非優(yōu)勢(shì) 肘2例。肩胛頸骨折均合并肩胛忡其他部位損你其中肩盂2例，肩胛體7例，懸臂復(fù)合體 5例，合并肩關(guān)節(jié)半脫位4例，合并臂從神經(jīng)不完全性損傷1例。7例患者均行手術(shù)治療， 手

3、術(shù)距創(chuàng)傷時(shí)間210 d,平均4d。所有病例術(shù)前均行質(zhì)胛骨x線攝片及ct檢查。1.2治療方法121肩胛頸件折的治療所有患者在生命體征與合并傷病情平穩(wěn)后，均行手術(shù)治療。肩 胛頸骨折手術(shù)切口均采用judet肩胛件后方入路，依佇折類(lèi)型、部位選擇鋼板、拉力螺釘或 鋼絲作內(nèi)固定;合并的啟峰、喙突及懸臂復(fù)合體損傷同期作啟前路切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定。1.2.2肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)的治療1例患者術(shù)屮發(fā)現(xiàn)肱骨頭復(fù)位困難，一期采用肩前上入 路，修復(fù)啟關(guān)節(jié)囊前下方撕裂部，重建啟胛下肌附麗點(diǎn)。6例患者在啟胛頸骨折術(shù)后，依據(jù) 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢杳發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)，其中4例患者用外展外旋位支架或石膏外固 定3周，2例患者二期行b

4、ankart手術(shù)，修復(fù)重建肩關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊及盂唇。術(shù)后外固定3周 后，開(kāi)始進(jìn)行主被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉（圖14）。2結(jié)果7例患者獲得1219個(gè)月（平均15個(gè)月）隨訪。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肩關(guān) 節(jié)脫位及其他并發(fā)癥。除合并臂叢神經(jīng)不全性損傷患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，其他患者均在8個(gè)月 之內(nèi)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外展和上舉功能、冃肩關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定;最厲一次隨訪時(shí)所有患者的肩關(guān)節(jié)前 恐懼試驗(yàn)、下方不穩(wěn)試驗(yàn)均為陰性。依據(jù)美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)ucla肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)3進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)對(duì)質(zhì)關(guān)節(jié)疼痛、 功能、主動(dòng)向前上舉的角度、肌力及患者的主觀滿意度等5個(gè)方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，優(yōu)：3435 分，良：2933分,可：2127分,差:&

5、;le;20分。本組病例術(shù)前因肩胛骨骨折,無(wú)法進(jìn) 行ucla評(píng)分，術(shù)后平均（32.7±2.分，優(yōu)5例，良2例，優(yōu)良率為100.0%。3討論3.1肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)的解剖基礎(chǔ)與損傷機(jī)制肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要指盂肱 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，其定義是活動(dòng)時(shí)肱骨頭相對(duì)于啟盂存在有癥狀的移位。啟關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍 瑕大的關(guān)節(jié)，具有潛在的不穩(wěn)定性。根據(jù)肩關(guān)節(jié)周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)對(duì)于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，可 以分為靜力性穩(wěn)定機(jī)制和動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制。其川，肩關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶等結(jié)構(gòu)， 屬于靜力性穩(wěn)定機(jī)制，而肩袖、肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馄鸬搅藙?dòng)力性的穩(wěn)定作川。另外，肩關(guān)節(jié)固 有的關(guān)節(jié)腔負(fù)壓、肩肱平衡、肩肱節(jié)律

6、，都對(duì)于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。bruce依據(jù) 臨床頸部骨折特征，將從肩胛盂至下介堅(jiān)厚的外側(cè)緣視為外科頸延伸部。正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 范圍較大，與z相適應(yīng)的是周?chē)切灾С纸Y(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，啟胛盂表曲只有1/4與肱骨頭相接 觸，因此肩關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制中發(fā)揮重要作用。而 位于肩盂內(nèi)側(cè)的肩胛頸周?chē)禁惣∪狻㈨g帶最多，骨質(zhì)發(fā)育堅(jiān)強(qiáng)，対肩關(guān)節(jié)及肩胛骨活動(dòng)起 著最人的支撐作用;從解剖和生物力學(xué)角度看，肩胛頸維持著肩盂的正常位置，并具有傳導(dǎo) 應(yīng)力的作用。肩胛頸骨折導(dǎo)致肩盂在肌肉牽引、上肢重力作用下向外下方旋轉(zhuǎn)傾斜、肩胛頸 向外分離移位，肩關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂唇、盂朧韌帶松弛，肩袖、肩

7、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾母軛U力臂長(zhǎng) 度和力學(xué)方向?qū)⒏淖?；沒(méi)有靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制的支撐，啟關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔負(fù)壓、啟肱 平衡、啟肱節(jié)律喪失或紊亂，導(dǎo)致患肢垂落、啟關(guān)節(jié)功能失調(diào)。3.2肩胛頸件折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)的診斷術(shù)前往往肩胛頸件折的癥狀更為突出， 局部劇烈的疼痛也使患者不能很好得配合體檢。肩胛頸骨折術(shù)后患者會(huì)更多主訴肩關(guān)節(jié)前下 方不穩(wěn)的癥狀。多數(shù)患者患肩疼痛不能緩解，癥狀多于肩外展、外旋位明顯，伴有肩關(guān)節(jié)固 定體位;典型體征為前懼痛征及前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性5。x線攝片及ct檢查能提示肩關(guān)節(jié)對(duì)合 關(guān)系的紊亂。3.3肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)的治療肩胛頸骨折合并的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的 治療不同于非創(chuàng)傷性不穩(wěn)

8、。非創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要山關(guān)節(jié)勞損或過(guò)度松弛引發(fā)，慢性的病 損導(dǎo)致癥狀長(zhǎng)期反復(fù)，需手術(shù)消除關(guān)節(jié)不穩(wěn)的慢性致病因索。肩胛頸竹折合并的創(chuàng)傷性肩關(guān) 節(jié)前下方不穩(wěn)是由肩盂、肩關(guān)節(jié)周?chē)∪狻㈥P(guān)節(jié)囊失去肩胛頸骨性支持所致，修復(fù)肩胛頸解 剖結(jié)構(gòu)，就可重建肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的附麗點(diǎn)，恢復(fù)勵(lì)關(guān)節(jié)靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制。所 以，眉胛頸骨折準(zhǔn)確的復(fù)位、對(duì)靠的固定是創(chuàng)傷性眉關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療前提。本組病例中，急 性創(chuàng)傷引發(fā)的不穩(wěn)在骨折復(fù)位、內(nèi)固定后，關(guān)節(jié)囊、切帶和盂曆的損傷手術(shù)修復(fù)與外固定保 守治療的療效無(wú)顯著差異，亦提示胛頸骨折合并的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療關(guān)鍵是恢復(fù)竹性 解剖結(jié)構(gòu)，而關(guān)節(jié)囊、盂唇、韌帶可在止常解剖位置上

9、口行愈合。3.4肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)詢下方不穩(wěn)的康復(fù)木組病例屮無(wú)患者并發(fā)術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫 位，但術(shù)后外展外旋位外固定有助于降低再脫位發(fā)牛率，因外展外旋位固定更有助于關(guān)節(jié)囊、 盂唇、韌帶傷口的修復(fù)7。外固定拆除后，積極進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肩周肌肉的廉復(fù)鍛煉是維護(hù)手術(shù)效果的重要步 驟，三角肌、眉袖肌群及肱二、三頭肌肌力增強(qiáng)對(duì)維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具右重要意義，避免 肌肉纖維化，減輕腫脹及疼痛,加速骨痂生長(zhǎng)，并可以松解黏連,增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高患者 的生活質(zhì)量，為后期康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 oh w, jeon ih, kyung s,et al. the treatment of doubl

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