8腦病科中風病(腦出血)中醫(yī)診療方案 (2017年版)

1、中風?。X出血）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷 （一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參考2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)內科常見病診療指南。臨床表現(xiàn)為神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達意，甚或不語，偏身麻木；或出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，步履不穩(wěn)等。急性起病，漸進加重，或驟然起病。一般出血性中風多動態(tài)起病，迅速達到癥狀的高峰，而缺血性中風往往安靜狀態(tài)起病，漸進加重，或有反復出現(xiàn)類似癥狀的病史。少部分缺血性中風患者可起病突然，病情發(fā)展迅速，伴有神志昏蒙。發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀?？梢娧灒^痛，耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1日內發(fā)作數(shù)次，

2、或幾日內多次復發(fā)。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備以上臨床表現(xiàn)，結合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷中風病。結合影像學檢查（頭顱ct或mri）可明確診斷。2. 西醫(yī)診斷標準參照2014年中華醫(yī)學會神經病學分會制定的中國腦出血診治指南。（1）急性起病。（2）局灶神經功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經功能缺損癥狀），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。（3）頭顱ct或mri顯示出血灶。（4）排除非血管性腦部病因。（二）證候診斷1.痰熱內閉證：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。2.元氣敗脫證：神昏，肢體

3、癱軟，目合口張，呼吸微弱，手撤肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿不伸，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。3.肝陽暴亢，風火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。4.痰熱腑實，風痰上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。5.陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無苔，脈弦細或弦細數(shù)。6.氣虛血瘀證：

4、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色(白光)白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，或舌邊有齒痕，脈沉細、細緩或細弦。二、治療方法（一）辨證論治1.痰熱內閉證治法：清熱化痰，醒神開竅推薦方藥：羚羊角湯或清心宣竅湯加減。羚羊角、龜板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石決明先煎等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.元氣敗脫證 治法：益氣回陽，扶正固脫推薦方藥：參附湯加減或合生脈散加減。人參、附子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.肝陽暴亢，風火上擾證 治法：平肝潛陽，息風清熱。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、石決明

5、先煎、川牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、益母草、夜交藤、茯神等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。4.痰熱腑實，風痰上擾證 治法：清熱化痰，熄風通腑推薦方藥：星萎承氣湯加減。全瓜蔞、膽南星、生大黃后下、芒硝沖服、丹參等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。5.陰虛風動證治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減或育陰熄風湯加減。懷牛膝、生赭石先煎、生龍骨先煎、生牡蠣先煎、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。6.氣虛血瘀證治法：補益元氣，活血通絡推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃

6、仁等?；蚩蛇x擇具有益氣活血的中成藥。常見變證：頑固性呃逆：如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數(shù)者，可用人參粳米湯加減，西洋參、粳米以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減，生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。（診斷治療分開）嘔血：神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以涼血止血，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術適用于所

7、有證型。1.針灸治療（1）應用時機：病情平穩(wěn)后可進行。（2）治療方法取穴：主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關元、氣海、神闕。操作：毫針刺，平補平瀉。1日1次，10次1療程。2.推拿治療根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經治療，可使用不同手法以增加全關節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。3.中藥熏洗主要針對常見并發(fā)癥如肩-手綜合征或偏癱痙攣狀態(tài)，予活血通絡的中藥為主加減

8、局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。每次1530分鐘，水溫宜在3740，浸泡數(shù)分鐘后，再逐漸加水至踝關節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。4.設備治療根據(jù)病情需要，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、智能通絡治療儀等。（四）西藥治療參照2014年中華醫(yī)學會神經病學分會制定的中國腦出血診治指南。主要包括一般治療、血壓血糖和體溫管理、病因治療、并發(fā)癥治療及藥物治療如止血治療、神經保護劑等。（五）康復訓練康復訓練內容包括良肢位設定、被動關節(jié)活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發(fā)訓練、抑制痙攣訓練、語言康復訓練、吞咽功能訓練等內

9、容。（六）護理調攝要點1.飲食調理：低鹽低脂飲食，宜富含營養(yǎng)及粗纖維食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品。戒煙忌酒，限制茶、咖啡等飲品。2.情志調護：重視情志調護，避免情志刺激。3.二便調護：注意觀察大便性狀，注意保持大便通暢，避免用力排便。4.精神調護：注意觀察患者“神”的變化，包括瞳神、神態(tài)、神智、情緒等。三、療效評價（一）評價標準參照國家食品藥品監(jiān)督管理局2015年發(fā)布的中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則。1.改良rankin量表01分為臨床完全恢復或基本完全恢復，臨床結局良好。1分為臨床結局不良。2.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（nihss）治療后nihss評分減分57分為有效。或治療后nihss總積分1分為臨床恢復良好。3.barthel指數(shù)10095分為臨床完全恢復或基本完全恢復，臨床結局良好。<95分為臨床結局不良。（二）評價方法 1.神志狀態(tài)：通過glasgow昏迷量表（gcs）評價，e3v4m5表明神志清醒。2.神經功能缺損程度：通過nihss評價。3.日常生活能力：通過barthe