動(dòng)脈血栓與靜脈血栓治療的比較

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所楊媛華楊媛華20132013年年9 9月月7 7日日動(dòng)脈血栓與靜脈血栓治療策略的比較動(dòng)脈血栓與靜脈血栓治療策略的比較血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成的無結(jié)構(gòu)團(tuán)塊和陷入的紅細(xì)胞組成的無結(jié)構(gòu)團(tuán)塊心、血管內(nèi)膜受損心、血管內(nèi)膜受損血流狀態(tài)的改變血流狀態(tài)的改變( (速度、方向速度、方向) )血液凝固性增高血液凝固性增高血栓形成條件血栓形成條件VenousCoagulation ArterialPlatelets and coag

2、ulationThrombosis發(fā)發(fā)生生部部位位不不同同血栓形成血栓形成機(jī)制不同機(jī)制不同血栓成分血栓成分不同不同白色白色血栓血栓紅色紅色血栓血栓混合混合血栓血栓透明透明血栓血栓血栓的分類血栓的分類血栓的分類血栓的分類白色血栓白色血栓 發(fā)生于血流速度較快的部位（如動(dòng)脈、心室）或血栓發(fā)生于血流速度較快的部位（如動(dòng)脈、心室）或血栓形成時(shí)血流較快的時(shí)期形成時(shí)血流較快的時(shí)期如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部血栓的頭部紅色血栓紅色血栓 發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，見于混合血栓逐漸發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，

3、往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部n動(dòng)脈血栓以白血栓為主動(dòng)脈血栓以白血栓為主n靜脈血栓以紅血栓為主靜脈血栓以紅血栓為主呈灰白色，表面粗糙有波紋呈灰白色，表面粗糙有波紋質(zhì)硬，與血管壁連接緊密質(zhì)硬，與血管壁連接緊密 主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小 板小梁構(gòu)成，板小梁構(gòu)成， 表面有許多中性粒表面有許多中性粒 細(xì)胞粘附細(xì)胞粘附白血栓白血栓呈暗紅色，新鮮血栓濕潤(rùn)呈暗紅色，新鮮血栓濕潤(rùn)有彈性，陳舊血栓干燥，有彈性，陳舊血栓干燥，易碎，失去彈性易碎，失去彈性 纖維網(wǎng)眼內(nèi)纖維網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常充滿如正常 血液分布的血細(xì)胞血液分布的血細(xì)胞紅血栓

4、紅血栓鏡下鏡下 肉眼肉眼白色血栓混合血栓紅色血栓腹主動(dòng)脈內(nèi)血栓血栓的分類血栓的分類混合血栓混合血栓 靜脈延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色靜脈延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形條紋層層相間，在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓成球形血栓是混合性血栓透明血栓透明血栓 發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌散性血管內(nèi)凝血稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌散性血管內(nèi)凝血血栓的分類血栓的分類混合血栓：血小板和纖維蛋白

5、混合血栓：血小板和纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng).網(wǎng)中充滿白、紅細(xì)胞網(wǎng)中充滿白、紅細(xì)胞血管腔內(nèi)透明血栓血管腔內(nèi)透明血栓 動(dòng)脈動(dòng)脈（高流速）動(dòng)脈血栓形成機(jī)制動(dòng)脈血栓形成機(jī)制動(dòng)脈管腔窄動(dòng)脈管腔窄, ,壓力高壓力高, ,血液流速快血液流速快, ,剪切力高剪切力高, ,血小板血小板容易聚集容易聚集, ,故易形成血小板血栓故易形成血小板血栓動(dòng)脈系統(tǒng)凝血瀑布的啟動(dòng)以管壁損傷釋放組織因子動(dòng)脈系統(tǒng)凝血瀑布的啟動(dòng)以管壁損傷釋放組織因子為主要原因，激活為主要原因，激活外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)主要是由主要是由血小板和少量纖維蛋白血小板和少量纖維蛋白組成（白血栓）組成（白血栓）動(dòng)脈血栓形成過程動(dòng)脈血栓形成過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉

6、積血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉積 形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流血小板繼續(xù)沉積形成小梁血小板繼續(xù)沉積形成小梁 小梁周圍有白細(xì)胞附著小梁周圍有白細(xì)胞附著 （白色血栓（白色血栓血栓頭）血栓頭）小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)小梁間形成纖維蛋白網(wǎng) 網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞 （混合血栓（混合血栓血栓體）血栓體）血管腔阻塞，局部血流停滯血管腔阻塞，局部血流停滯 血液凝固血液凝固 （紅色血栓（紅色血栓血栓尾）血栓尾）斑塊破裂，血栓形成斑塊破裂，血栓形成正常正常脂肪脂肪條紋條紋纖維纖維斑塊斑塊粥樣硬粥樣硬化斑塊化斑塊不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死心肌梗死下肢急性缺血下肢急性缺血壞死壞死腦梗死腦梗死

7、短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)一種漸進(jìn)性過程一種漸進(jìn)性過程14血栓完全閉血栓完全閉塞冠狀動(dòng)脈塞冠狀動(dòng)脈血栓成分是血栓成分是纖維蛋白豐富纖維蛋白豐富的紅色血栓的紅色血栓溶栓效果好溶栓效果好血栓為非閉塞性血栓為非閉塞性血栓成分為以血血栓成分為以血小板為主的白色小板為主的白色血栓，纖維蛋白血栓，纖維蛋白較少較少溶栓無效溶栓無效急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征抗凝治療首選低分子肝首選低分子肝素素溶栓或溶栓或PCI治治療的患者仍推薦療的患者仍推薦使用普通肝素使用普通肝素華法林預(yù)防血華法林預(yù)防血栓栓塞的作用很栓栓塞的作用很小，主要用于大小，主要用于大面積前壁心梗、面積前壁心梗

8、、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心力衰竭、存在心臟血栓或存在心臟血栓或血栓栓塞病史的血栓栓塞病史的高?；颊吒呶；颊?5p慢性慢性肢體缺血或穩(wěn)定性肢體缺血或穩(wěn)定性冠心病只推薦抗血小板治療，冠心病只推薦抗血小板治療，不推薦使用抗凝藥物不推薦使用抗凝藥物p急性動(dòng)脈血栓形成急性動(dòng)脈血栓形成或栓塞時(shí)可以溶栓或抗凝或栓塞時(shí)可以溶栓或抗凝p 急性急性動(dòng)脈血栓或栓塞后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)動(dòng)脈血栓或栓塞后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)血栓血栓( (紅血栓紅血栓) )，因此抗凝因此抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積的輔助治療是預(yù)防纖維蛋白沉積的輔助治療動(dòng)脈血栓治療動(dòng)脈血栓治療p急性肢體缺血的患者急性肢體缺血的患者（存在血栓形成）（存在血栓形成）普通肝素抗凝治療普通肝

9、素抗凝治療長(zhǎng)期服用華法林預(yù)防長(zhǎng)期服用華法林預(yù)防p慢性肢體缺血、慢性穩(wěn)定性冠心病患者慢性肢體缺血、慢性穩(wěn)定性冠心病患者（無血栓形成）（無血栓形成）只選用只選用抗血小板治療抗血小板治療p房顫房顫患者患者( (預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中) )首選華法林首選華法林p 缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療17動(dòng)脈血栓的預(yù)防p 二級(jí)二級(jí)預(yù)防預(yù)防目的目的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂使用有效抗栓藥物，防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管使用有效抗栓藥物，防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管p一級(jí)預(yù)防目的一級(jí)預(yù)

10、防目的控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 p藥物預(yù)防方法藥物預(yù)防方法服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等18靜脈血栓形成機(jī)制靜脈血栓形成機(jī)制 靜脈靜脈（低流速）靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集小板不易聚集易于接觸激活，啟動(dòng)易于接觸激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成的血栓血，形成的血栓血小板成分相對(duì)少小板成分相對(duì)少主要由主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞纖維蛋白與紅細(xì)胞組成組成- -紅血栓紅血栓為主為主瘀血：大多數(shù)靜脈血栓是在血流緩慢和血流紊亂的區(qū)域形成血栓形成：凝血激活，

11、凝血酶生成、纖維蛋白形成血栓增大：沿靜脈向近端延伸血栓脫落靜脈血栓的治療靜脈血栓的治療p靜脈血栓主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成，首選抗凝治療靜脈血栓主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成，首選抗凝治療p抗凝治療藥物抗凝治療藥物 普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素華法林華法林新型抗凝藥物新型抗凝藥物212121DVT脫落是肺栓塞主要原因脫落是肺栓塞主要原因肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙VTE = DVT+ PTE 靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞抑制體內(nèi)凝血過程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，阻止抑制體內(nèi)凝血過程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，阻止血栓形成；血栓形成；對(duì)已形成的血栓只起到阻止滋長(zhǎng)、蔓延和

12、可預(yù)防肺栓塞及對(duì)已形成的血栓只起到阻止滋長(zhǎng)、蔓延和可預(yù)防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用血栓再發(fā)的作用不能溶解和清除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防不能溶解和清除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防PTSPTS抬高患肢、急性期臥床，嚴(yán)禁患肢按摩抬高患肢、急性期臥床，嚴(yán)禁患肢按摩通過激活纖溶酶原，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起通過激活纖溶酶原，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用到溶解血栓的作用應(yīng)用時(shí)最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓應(yīng)用時(shí)最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，達(dá)到消融目的完全接觸，達(dá)到消融目的病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效則明顯降低病程中如有側(cè)支循環(huán)建立

13、，療效則明顯降低UFHLMWH華法林尿激酶鏈激酶rt-PA一般治療抗凝治療溶栓治療祛聚DVT的治療的治療DVT的溶栓治療的溶栓治療p適應(yīng)證新發(fā)生的大面積髂股靜脈DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者p溶栓治療方法髂股靜脈 DVT，癥狀14天，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間1年，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件允許，建議進(jìn)行經(jīng)靜脈導(dǎo)管溶栓對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者（例如癥狀14天，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存期1年），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，建議可以進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療 ACCP 8th推薦p對(duì)所有對(duì)所有PTEPTE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層

14、患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層l明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療l由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施l某些無低血壓的高?；颊撸鲅L(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓某些無低血壓的高?；颊?，出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓l大部分患者，不推薦溶栓治療大部分患者，不推薦溶栓治療p溶栓治療取決于溶栓治療取決于PEPE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估25p大部分大部分VTEVTE患者使用抗凝治療患者使用抗凝治療 普通普通肝素靜點(diǎn)或皮下注射低分子肝素，隨后長(zhǎng)期治療中選用肝素靜點(diǎn)或皮下注射低分子肝素，隨后長(zhǎng)期治

15、療中選用華法林或低分子肝素華法林或低分子肝素VTEVTE抗凝治療抗凝治療第第1 1天內(nèi)加用華法林，初始劑量為天內(nèi)加用華法林，初始劑量為3.0-5.0mg/3.0-5.0mg/日日（大于（大于7575歲和歲和出血的高危出血的高?；颊呋颊呖煽蓮膹?.5mg2.5mg開始）開始）與與UFH/LMWHUFH/LMWH需至少重疊應(yīng)用需至少重疊應(yīng)用4-54-5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的的INRINR大于大于2 2. .0 0時(shí)時(shí)，即可停止使用，即可停止使用UFH/LMWHUFH/LMWH，單獨(dú)口服華法林，單獨(dú)口服華法林治療治療26靜脈血栓的預(yù)防p手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)盡早離床活動(dòng)手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)盡早離床活動(dòng)p長(zhǎng)時(shí)間飛行者要注意定期活動(dòng)下肢長(zhǎng)時(shí)間飛行者要注意定期活動(dòng)下肢p當(dāng)危險(xiǎn)因素?zé)o法去除時(shí)，使用機(jī)械性預(yù)防和藥物進(jìn)行預(yù)防當(dāng)危險(xiǎn)因素?zé)o法去除時(shí)，使用機(jī)械性預(yù)防和藥物進(jìn)行預(yù)防p預(yù)防靜脈血栓的藥物預(yù)防靜脈血栓的藥物 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 華法林華法林新型抗凝藥物新型抗凝藥物p不推薦使用阿司匹林用于任何靜脈血栓高危人群的預(yù)防不推薦使用阿司匹林用于任何靜脈血栓高危人群的預(yù)防27 動(dòng)脈動(dòng)脈 主要為主要為PLTPLT和纖維蛋白和纖維蛋白 斑塊破裂、斑塊破裂、PLTPLT激活和高激活和高 凝狀態(tài)凝狀態(tài)位置位置組成組成原因原因 靜脈靜脈主要為主要為RB