診斷步驟和病例編寫

1、 臨床診斷步驟和思維方法臨床診斷步驟和思維方法2編輯課件編輯課件 v一、診斷步驟和思維方法：一、診斷步驟和思維方法： 1、臨床資料的獲取、臨床資料的獲取 手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查 要求：真實性要求：真實性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性3編輯課件編輯課件 v 2、建立診斷、驗證診斷與臨床思維方法：、建立診斷、驗證診斷與臨床思維方法：根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結(jié)果化驗、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷初步診斷歸納臨床特點歸納臨床特點4編輯課件編

2、輯課件 在進行分析、綜合、推理和判斷病情得過程中，在進行分析、綜合、推理和判斷病情得過程中，特別要注意以下幾個問題：特別要注意以下幾個問題：v a.局部與整體局部與整體v b.多見病、常見病與少見病多見病、常見病與少見病v c.個體差異個體差異v d.許多疾病正確的診斷需反復(fù)驗證才能成立許多疾病正確的診斷需反復(fù)驗證才能成立5編輯課件編輯課件診診 斷斷 步步 驟驟3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進一步檢查進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療6編輯課件編輯課件臨床思維方法臨床思維方法v定義：定義： 對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、對疾病

3、現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。7編輯課件編輯課件臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素v臨床實踐：臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。v科學(xué)思維：科學(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。綜合的過程。8編輯課件編輯課件臨床思維步驟臨床思維步驟v從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常

4、？v從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？v從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。能性。v考慮幾個可能致病的原因。考慮幾個可能致病的原因。v考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。v提出提出1-2個特殊的假說。個特殊的假說。v檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。v尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。v縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。v提出進一步檢查及處理措施。提出進一

5、步檢查及處理措施。9編輯課件編輯課件臨床診斷思維的基本原則臨床診斷思維的基本原則v實事求是原則實事求是原則v簡化思維程序原則簡化思維程序原則v“一元化一元化”原則原則v用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則v首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則v首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則10編輯課件編輯課件臨床誤診原因臨床誤診原因v病史資料不完整、準(zhǔn)確病史資料不完整、準(zhǔn)確v觀察不細致觀察不細致v檢驗結(jié)果有誤差檢驗結(jié)果有誤差v先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷v醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗v癥狀、體征不明顯癥狀、體征不

6、明顯v偽病偽病11編輯課件編輯課件二、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式（一）臨床診斷的種類：（一）臨床診斷的種類：v直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。明確診斷。 v排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。予以排除。 v鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。料予以鑒別。12編輯課件編輯課件（二）診斷內(nèi)容與書寫方式（二）診斷內(nèi)容與書寫方式 （1）病因診斷：）病因診斷： （2）病理形態(tài)診斷：又稱病理解剖診斷。）病理形態(tài)診斷：又稱病理解剖診斷。 如如13編輯課件編輯課件 （3）病理生理診斷：也就是功能診斷。）病理生理診斷：也就是功能診斷。14編輯課件編輯課件 （4）并發(fā)癥和伴發(fā)癥：）并發(fā)癥和伴發(fā)癥：15編輯課件編輯課件 16編輯課件編輯課件診斷舉例診斷舉例1：v風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病v二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄v心房顫動心房顫動v心力衰竭心力衰竭v心功能心功能 級級17編輯課件編輯課件 v風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）v二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）v心房顫動