骨科大手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓形成的專家建議

1、預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議   邱貴興 戴尅戎 楊慶銘 裴福興 陳百成 曾炳芳 陳安民 王坤正王繼芳 余楠生 周乙雄 孫天勝 劉 強 胡永成 骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率與西方國家相當，但目前國內(nèi)對 DVT 防治工作的重視程度遠低于國外，而且沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。自2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會組織國內(nèi)50多位骨科專家對骨科大手術(shù)后 DVT的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防策略等 16 個子課題進

2、行調(diào)研，參考 2004 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ American college of chest physician, ACCP）發(fā)表的第7版抗栓與溶栓治療循證指南等大量國內(nèi)外文獻，起草了預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 。2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論，會后又分別邀請國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表，作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。一、概述（一）本建議中“骨科大手

3、術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。（二）深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端 DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。（三）肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。（四）靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ）DVT 和 PTE 為 VTE

4、在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。（五）導(dǎo)致靜脈血栓的因素 靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。（六）靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的 VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性 PTE。（七）國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防的原因1.常將 DVT 當作一般的術(shù)后反應(yīng)，認為 DVT 發(fā)生率低而未加以重視。2.擔心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認為預(yù)防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費用。4.對 DVT 和 PTE 所帶來的危害認識不足。5.國內(nèi)尚無預(yù)防骨科大手術(shù)后 DVT 的指導(dǎo)原則。二、流行病學(xué)研

5、究（一）骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率                                       DVT的發(fā)生率各家報道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時間長短、出血量大小以及診斷方法

6、的不同等因素有關(guān)。第六屆 ACCP 報道了外科（骨科）患者 VTE 的危險分級（表1）。 危   險   度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低 危40歲，較小的外科手術(shù)（30 min 以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床 2 0.4 0.2 0.01中 危有危險因素的較小手術(shù)； 4060歲，無危險因素的非大手術(shù)；40歲，無危險因素的大手術(shù) 1020 24 12 0.10.4高 危60歲或有危險因素的非大手術(shù)；4060歲之間，有危險

7、因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù) 2040 48 24 0.41.0極高危40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷 4080 1020 410 0.25.0表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（%） 骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆ACCP 報道的骨科大手術(shù)后 VTE 發(fā)生率。據(jù)邱貴興等報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率在未預(yù)防

8、組為 30.8 %（16/52）、預(yù)防組為 11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P 0.05 ）。余楠生等報道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為 58.2%（109/187 ）。呂厚山等報告，1997至1998 年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 47.1%（24/51）。宋琳琳等報告 147 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 42.2%（62/147）。據(jù) Liew 等報告，1996至2002 年亞洲人骨科術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 10% 63%。2003 年

9、7 月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會 ( ISTH ) 第 21 次會議上公布的 AIDA 研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的 DVT 發(fā)生率與西方國家接近。表2 骨科大手術(shù)后 VTE 的發(fā)生率（ % ）術(shù)     式DVT  PTE總發(fā)生率近端發(fā)生率 總發(fā)生率致命性發(fā)生率 THRTKR髖部骨折手術(shù)42574185466018365222330 0.928.01.510.03.011.00.12.00.11.72.57.5  注： DVT 發(fā)生率計算是基于 1980

10、 年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預(yù)防措施在內(nèi)的預(yù)期研究。 THR：全髖關(guān)節(jié)置換， TKR：全膝關(guān)節(jié)置換從表 1、2 可以看出，骨科大手術(shù)在 VTE 危險分級中均位于高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。2VTE 的危險因素VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子Leiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、

11、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。三、DVT 與 PTE 的診斷約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（

12、一） DVT 的診斷 1 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深

13、部疼痛，為陽性。    Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗。（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致 PTE ( 見后 ) 。2靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血

14、流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 57d后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。（3）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對 DVT 診斷有價值的無創(chuàng)檢查。（4）螺旋 CT 靜脈造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈

15、造影 (venography)：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀 DVT 的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。（7）血漿 D 二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（99%）。急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于 500g/L，故 D 二聚體 500g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對于 DV

16、T 的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500g/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷 DVT 時，應(yīng)同時考慮有無 PTE 存在，反之亦然。（二）PTE 的診斷 1.PTE 的臨床表現(xiàn)（1）無論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是 PTE 最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 線片上可有實變。（2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位

17、的 PTE 所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PTE 的唯一癥狀。 （3）暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型 PTE 病人的特點，常伴有血流動力學(xué)改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和（ 或 ）急性右心衰竭的臨床體征。 2.PTE 的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）胸部 X線片：通常有異常表現(xiàn)，最常見兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。（2）血氣分析

18、：PTE 通常伴有低氧血癥，但超過20 的患者動脈血氧分壓正常。（3）心電圖：PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn) （ SQT 圖形，1  V3 導(dǎo)聯(lián) 波倒置，右束支阻滯 ），但這種改變通常與嚴重的 PTE 相關(guān)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。（4）放射性核素肺掃描檢查：是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，應(yīng)用安全，但特異性有限，對可疑的 PTE 診斷有一定價值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時，患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc標記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細血管床，而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床

19、無微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。（5）螺旋 CT 肺動脈造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：由于敏感性、特異性可達 95%，已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接觀察到肺動脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積不等的胸膜浸潤。（6）

20、肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果，有極高出血危險的罕見情況(如神經(jīng)外科術(shù)后)，肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢桑褂萌芩ê透嗡刂委熡薪勺C。應(yīng)注意碘過敏的禁忌證及肺血管造影的相對禁忌證。相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓 ( 平均肺動脈壓 40mmHg )。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 （ 最好是造影劑柱有凹的邊緣 ） 或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。（7）超聲心動圖：可在床邊進行。對鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PT

21、E 診斷的其他臨床情況有重要價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷，如顯示肺動脈近端血栓可確診。（8）血漿 D 二聚體測定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。四、骨科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施目前，臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特征確定高危病例，不能根據(jù)個體危險因素對患者進行分層次預(yù)防，因此現(xiàn)階段應(yīng)對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進行積極預(yù)防。 （一）基本預(yù)防措施1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2. 術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回

22、流。3. 鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。4. 盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。（二）機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。但在臨床試驗中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。（三）藥物預(yù)防措施（細則見后）五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h） 開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)

23、后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標準化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

24、 DVT 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.02.5，勿超過 3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防

25、血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。七、髖部骨折手術(shù) DVT 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后 46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后68h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.02.5，勿超過 3.0。（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險較高而禁忌抗凝時，建議選用機

26、械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于 710d。八、開始預(yù)防的時間和時限對于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后給予。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險決定開始用藥的時機。骨科大手術(shù)患者，抗栓治療往往于出院時停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達 4 周，術(shù)后 VTE 的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時限更長。因此，在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當延長抗栓預(yù)防時限，這一措施可將有癥狀的 DVT 降低 60%以上。維生素K拮抗劑（INR2.03.0）也能有效預(yù)防 VTE，但出血危險較高。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手

27、術(shù)后 DVT 高危患者的預(yù)防時間應(yīng)延長至 2835d。九、注意事項（一）采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。（二）對DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。（三）不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請血液科等相關(guān)科室會診，及時處理。 （六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此

28、，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。表 3 靜脈血栓形成相關(guān)的名詞英文縮寫英 文 全 稱中    文意    義 APC-Ractivated protein C resistance活化蛋白C抵抗由于活化蛋白C無法正常、有效地水解、滅活Fa，使得凝血酶原酶復(fù)合物、

29、凝血酶生成增加、造成體內(nèi)高凝狀態(tài)aPTTactivated partial thromboplastin time活化部分凝血活酶時間1手術(shù)前檢查內(nèi)源性途徑凝血因子、，檢查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2是肝素治療(監(jiān)測肝素的首選指標)，凝血因子治療以及檢測狼瘡抗凝物的主要手段FUTfibrinogen uptake test纖維蛋白原攝入試驗 F V Leidenfactor V leiden mutation因子V leiden變異會引起抗凝體系的APC不能滅活變異的FV分子，西方人種20%40%的靜脈血栓癥是由此引起的。 F V Leiden突變會使血栓癥的風(fēng)險增加到80

30、倍FG 20210 AG20210A mutation in prothrombin gene凝血酶原G20210A突變凝血酶原基因3端非編碼區(qū)的20210核苷酸GA的轉(zhuǎn)變，可增高血漿凝血酶原的水平與發(fā)生靜脈血栓的危險性GCSgraduated compression stockings分級加壓彈性長襪 HITheparin-induced thrombocytopenia肝素誘發(fā)血小板減少癥 INRinternational normalized ratio國際標準化比值INR = PR的ISI次方(ISI: international sensetivity index

31、，國際敏感指數(shù) )；INR的參考值一般為 0.8 1.5IPCintermittent pneumatic compression間歇充氣加壓裝置 IPGimpedance plethysmography阻抗體積描記測定 IVCFinferior vena cava filter下腔靜脈濾器 LDUHlow-dose unfractionated heparin低劑量普通肝素 LMWHlow-molecular- weight heparin低分子量肝素 PC deficiencyprotein C deficiency蛋白C缺乏癥蛋白C是依賴

32、維生素K合成的蛋白，具有抗凝和促纖溶作用。蛋白C缺乏癥患者有血栓形成增加的傾向PTSpostthrombotic syndrome血栓后綜合征 tPAtissue plasminogen activator組織型纖溶酶原激活劑 UFHunfractionated heparin普通肝素 VKAvitamin K antagonist維生素K拮抗劑 參 考 文 獻1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP

33、 Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126(3 Suppl):338 - 400.2 Anderson FA Jr, Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism. Circulation,2003 ,107(23 Suppl 1) : 9 - 16.3 Liew NC, Moissinac K, Gul Y. Postoperative venous thromboembolism in Asia: a critic

34、al appraisal of its incidence. Asian J Surg ,2003, 26: 154 - 158.4 Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001, 119（1 suppl）:132 - 175.5 Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromb

35、oembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med ,2002, 162 : 1833 - 1840.6 Fitzgerald RH Jr, Spiro TE, Trowbridge AA, et al. Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg(Am),

36、 2001,83: 900-906.7 Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery. Chest ,2003,124(6 Suppl ): 386 - 392.8 ODonnell M, Linkins LA, Kearon C, et al. Reduction of out-of-hospital symptomatic venous thromboembolism by extended thromboprophylaxis with low-molecular-weig

37、ht heparin following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med, 2003, 163: 1362 - 1366.9 Samama CM, Vray M, Barre J, et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement:a comparison of low-molecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch In

38、tern Med, 2002, 162: 2191 - 2196.10 AIDA: 45th American Society of Hematology Annual Meeting. San Diego，2003.11 Hardwick ME, Colwell CW Jr. Advances in DVT prophylaxis and management in major orthopaedic surgery. Surg Technol Int,2004,12: 265 - 268.12 Dahl OE, Aspelin T, Lyberg T.The

39、role of bone traumatization in the initiation of proximal deep vein thrombosis during cemented hip replacement surgery in pigs. Blood Coagul Fibrinolysis, 1995, 6: 709 - 717.13 Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al. Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep ven

40、ous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic review. Ann Intern Med, 2001, 135: 858 - 869. 14 Hull RD, Pineo GF, Francis C, et al. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospital warfarin/out-of-hospital placebo in hi

41、p arthroplasty patients: a double-blind, randomized comparison.North American Fragmin Trial Investigators.Arch Intern Med, 2000, 160: 2208 - 2215.15 Lee A, Agnelli G, Buller H, et al. Dose-response study of recombinant factor VIIa/tissue factor inhibitor recombinant nematode anticoagulant prote

42、in C2 in prevention of postoperative venous thromboembolism in patients undergoing total knee replacement. Circulation, 2001, 104: 74 - 78.16 Raskob GE, Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic sur

43、gery. Chest, 2003, 124( 6 Suppl ): 379 - 385.17 Prandoni P, Bruchi O, Sabbion P, et al. Prolonged thromboprophylaxis with oral anticoagulants 25.Dahl OE, Bergqvist D.Current controversies in deep vein thrombosis prophylaxis after orthopaedic surgery. Curr Opin Pulm Med, 2002, 8: 394 - 397.18

44、60;Agnelli G, Taliani MR, Verso M. Building effective prophylaxis of deep vein thrombosis in the outpatient setting. Blood Coagul Fibrinolysis, 1999,10 suppl 2: 29 - 35.19 Dahl OE.Continuing out-of-hospital prophylaxis following major orthopaedic surgery: what now? Haemostasis, 2000, 30 suppl 2

45、: 101 - 105.20 Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ, et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial Group.J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83: 336 - 345.21 Agnelli G, Mancini GB, Biagini D. The rationale for long-term prophylaxis of venous thromboembolism.Orthopedics, 2000, 23(6 Suppl ): 643 - 646.22 Committee for Proprietary Medicinal Products：Points to consider on clinical investigation of medicinal products for prophylaxis of intr