第十二單元頸部疾病

1、第十二單元頸部疾病第一節(jié) 甲狀腺的解剖和生理一、甲狀腺解剖位置形態(tài)和周圍1.甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，中間以峽部相連，峽部有時向上伸出一錐體葉，可與舌骨相連。2.甲狀腺有兩層被膜包繞，外層為甲狀腺外科被膜，內層為甲狀腺固有被膜，緊貼腺體，很薄。兩層被膜之間有疏松結締組織，手術時分離甲狀腺應在此兩層被膜之間進行。3.甲狀腺兩葉背面，兩層被膜之間，一般有4個甲狀旁腺，兩個上甲狀旁腺的位置較固定，位于甲狀腺背面上1/3與中1/3交界處。兩個下甲狀旁腺的位置較不固定，多位于甲狀腺背面下極上方一橫指處。4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，還借兩葉上極內側的懸韌帶吊于環(huán)狀軟骨

2、上，因此吞咽時，甲狀腺隨之上下移動。血供1.由兩側的甲狀腺上動脈（源于頸外動脈）、甲狀腺下動脈（源于鎖骨下動脈）供血。2.靜脈回流包括甲狀腺上、中、下靜脈，上、中靜脈回流入頸內靜脈，下靜脈流入無名靜脈。甲狀腺淋巴液匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。3.甲狀腺上下動脈之間，甲狀腺上下動脈分支與咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，存在廣泛的吻合、交通，故手術時，雖將甲狀腺上下動脈全部結扎，一般不會發(fā)生殘留甲狀腺或甲狀旁腺缺血。4.甲狀腺血運豐富，術中、術后易發(fā)生出血導致窒息。因此，甲狀腺手術應特別強調止血問題。神經1.喉返神經來自迷走神經，行走在甲狀腺背面氣管、食管之間的溝內，并多在甲狀腺下動脈的

3、分支間穿過，支配聲帶運動。其損傷可導致聲音嘶啞。2.喉上神經也來自迷走神經，分內外兩支：內支（感覺支）分布在喉粘膜上；外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。3.術中損傷一側喉返神經可引起聲音嘶啞，數月后經過健側喉返神經的代償，功能可以得到恢復。損傷兩側喉返神經可引起失音或窒息；損傷喉上神經內支可引起誤咽、嗆咳，損傷喉上神經外支可引起聲調變低。你搶我生意了（內嗆外聲低）。甲狀腺解剖二、甲狀腺生理1.合成、儲存和分泌甲狀腺激素，結構單位為濾泡，內含膠體，主要成分為甲狀腺球蛋白。甲狀腺激素是甲狀腺球蛋白分解出來的有機結合碘。甲狀腺激素與血清蛋白結合，其中90%為T4，10%

4、為T3。甲狀腺激素的主要作用：（1）增加全身組織的氧消耗及熱量產生。（2）促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。2.甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）可分泌降鈣素，參與調節(jié)血鈣濃度。 三、甲狀旁腺生理1.作用：甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調節(jié)體內鈣代謝，維持體內鈣、磷平衡。2.機制：甲狀旁腺素對血鈣的調節(jié)主要通過骨骼和腎，它促進破骨細胞的作用，使磷酸鈣自骨質脫出，同時抑制腎小管對磷的回吸收，使血鈣升高，血磷下降，尿磷升高。3.調控：甲狀旁腺素和降鈣素都不受垂體的控制，而與血鈣濃度之間存在反饋關系。降鈣素甲狀旁腺素Vit D排鈣排磷保鈣排磷保鈣保磷真題10甲

5、狀旁腺素對血液中鈣磷濃度的調節(jié)作用表現為(2002)A降低血鈣濃度，升高血磷濃度B升高血鈣濃度，降低血磷濃度C升高血鈣濃度，不影響血磷濃度D降低血鈣濃度，不影響血磷濃度E升高血鈣、血磷濃度答案：B(2002)解析：甲狀腺素（PTH）維持鈣磷平衡，促進破骨細胞的功能，使骨鈣入血，升高血鈣、血磷，同時抑制腎小管對磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH 受血磷負反饋。甲狀旁腺素的功能是調節(jié)血液中的（答案：A）A.鈣B.鈉C.鎂D.鉀E.鋅第二節(jié) 單純性甲狀腺腫常見病，特征是有甲狀腺腫大而無毒性癥狀。可在缺碘地區(qū)流行。常因腫大可引起壓迫癥狀。一、病因1.攝入不足是單純性甲狀腺腫的主要原因。2.需要增多

6、，常見于青春期、妊娠期、絕經期婦女。3.甲狀腺素合成、分泌障礙。 以上原因均導致甲狀腺激素絕對或相對減少，使甲狀腺發(fā)生代償性腫大，早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫，后期濾泡擴張形成結節(jié)，稱結節(jié)性甲狀腺腫。協(xié)和習題13單純性甲狀腺腫的主要原因是A需要甲狀腺素量增加B甲狀腺合成障礙C合成甲狀腺素的原料碘缺乏D甲狀腺素分泌障礙E應用甲狀腺抑制劑13答案；C 二、治療原則1.非手術治療青春期或妊娠期的甲狀腺腫多為生理性，應多食含碘豐富食物如海帶、紫菜等。20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量：3060mg，每日2次，36月為一療程。真題25青春期甲狀腺腫，腫大明顯時首

7、選治療方法是(2005)A口服硫氧嘧啶類藥物B行甲狀腺大部分切除術C口服甲狀腺素片D行同位素碘治療E多食營養(yǎng)豐富食物答案:C(2005)解析：青春期甲狀腺腫為一過性甲狀腺素缺乏，腺體代償性增大，口服外源性甲狀腺素加以補充為首選治療方法?！綵L】8女性，56歲，頸粗20余年，查體甲狀腺度腫大，多個結節(jié)，最大達5.0 cm，診斷為單純性結節(jié)性甲狀腺腫。因氣管受壓，于3周前接受了手術治療。術后處理是AA不需用藥、定期觀察 B.多食含碘豐富的食物 C.忌用含碘食物或藥物D.長期服甲狀腺素 E.核素131I治療2.手術治療適應證（一般久治不愈、并發(fā)癥、癌變）氣管、食管、喉返神經有壓迫癥狀者。胸骨后甲狀腺

8、腫者。巨大甲狀腺腫影響工作生活者。結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。結節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。手術方式為雙側甲狀腺大部切除術。 真題40歲，女性，三年來勞累后氣促，曾診為哮喘，X光片示前上縱隔類圓陰影壓迫氣管，最可能的診斷 （答案：D）A.淋巴瘤 B.神經源性腫瘤 C.肺癌 D.胸骨后甲狀腺腫 E.心包囊腫 第三節(jié) 甲狀腺功能亢進的外科治療一、 外科分類和特點、診斷外科分類和特點甲亢是各種原因導致正常甲狀腺分泌的反饋抑制機制喪失，引起循環(huán)血中甲狀腺素異常增多而出現的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。1.原發(fā)性甲亢（Graves?。┳畛Ｒ?，腺體為彌漫性腫大，兩側對稱，常伴眼球突出。【ZL】4甲亢

9、的甲狀腺病變最常見的是CA甲狀腺腺瘤 B.甲狀腺腺癌 C.亞急性甲狀腺炎D彌漫性甲狀腺腫 E.結節(jié)性甲狀腺腫【ZL】6最常見的甲狀腺功能亢進是DA繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫B.高功能腺瘤C.繼發(fā)于甲狀腺癌D原發(fā)性甲亢E.繼發(fā)于甲狀腺炎2.繼發(fā)性甲亢較少見。大多數先有結節(jié)性甲狀腺腫，后出現甲亢，無眼球突出，易發(fā)生心肌損害。真題4女，40歲，發(fā)現頸部腫大6年，近半年來常感心悸，多汗，食量加大，檢查：無突眼、甲狀腺°腫大、結節(jié)狀，脈搏116次分，心、肺、腹無異常發(fā)現，其診斷可能是A結節(jié)性甲狀腺腫B原發(fā)性甲狀腺功能亢進C繼發(fā)性甲狀腺功能亢進D高功能甲狀腺腺瘤E甲狀腺腺癌答案：C解析：原發(fā)性甲狀腺功

10、能亢進：2040歲多發(fā)甲狀腺腫大與甲亢同時出現；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進：40歲以上多見，先有甲狀腺腫大，多年后甲亢；高功能甲狀腺腺瘤：單發(fā)結節(jié)或囊腫；甲狀腺腺癌少見。患者先發(fā)現甲狀腺腫大，多年后出現甲亢癥狀，因此考慮為繼發(fā)性甲亢，結合查體無突眼、甲狀腺°腫大、結節(jié)狀，雙側不對稱。因此選C。3.高功能腺瘤少見，甲狀腺內有單發(fā)的自主性高功能結節(jié)，無眼球突出。甲亢的診斷1.測定甲狀腺功能狀態(tài)有三種方法，即基礎代謝率（脈率+脈壓-111）、甲狀腺吸131I率以及應用放射免疫法測定血清中T4、T3的含量。2.基礎代謝率在+20%以上，有診斷價值。3.在2小時甲狀腺所攝取的131I為人體總量的25

11、%以上，或在24小時為人體總量的50%以上，且吸131I高峰提前出現，都表示甲狀腺功能亢進。4.對診斷有肯定價值的，是測定血清中T4和T3的含量。甲亢發(fā)生的早期，T3的上升較早而快，約四倍于正常值；而T4則較緩，僅二倍半，故T3的測定是診斷甲亢的敏感依據。其臨床表現是甲亢診斷的主要依據。 二、手術適應癥中度以上原發(fā)性甲亢者，青少年患者或癥狀較輕者不易首選手術治療。久治無效/無法保守： 抗甲狀腺藥物或131I治療無效或復發(fā)者； 對抗甲狀腺藥物過敏或有毒性反應者 妊娠早期或中期患者并發(fā)癥：甲狀腺腫大有壓迫癥狀者或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者癌變：甲狀腺有單發(fā)冷結節(jié)者，繼發(fā)性甲亢，包括高功能腺瘤 女性，2

12、5歲，心悸、甲狀腺腫大，并伴有輕度呼吸不暢，壓迫感，首次妊娠2月余，診為原發(fā)性甲亢，最有效的治療方法是（答案：D）A.131I治療B.抗甲狀腺藥物治療C.終止妊娠D.甲狀腺大部切除E.普萘洛爾（心得安）治療真題11關于甲亢手術治療的適應證，不正確的是(2002)A高功能腺瘤B中度以上原發(fā)性甲亢C甲狀腺腫大有壓迫癥狀D抗甲狀腺藥物或放射性131I治療無效者E青少年患者答案：E(2002)解析：青少年患者首選藥物控制，手術不當會影響青少年生長發(fā)育。真題 (1719題共用題干)(2004)女性，35歲，頸前區(qū)腫塊10年，近年來易出汗、心悸，漸感呼吸困難。體檢：晨起心率104次分，BP12060 mm

13、Hg；無突眼，甲狀腺度腫大，結節(jié)狀，心電圖示：竇性心律不齊。17初步診斷最可能是A原發(fā)性甲亢B單純性甲狀腺腫C繼發(fā)性甲亢D橋本甲狀腺炎E亞急性甲狀腺炎答案：C(2004)解析：據頸部腫物10余年，查體甲狀腺度腫大，結節(jié)狀，考慮結甲，另據心悸，易出汗，基礎代謝率增高，診斷甲亢，因此選C。18確診主要根據A頸部CTB血T3、T4值C甲狀腺B超D頸部X線檢查EMRI答案：B(2004)解析：甲亢確診依靠典型的臨床表現，結合血T3、T4值。以上其他檢查不能作為甲狀腺功能檢查。19最佳的治療方法是A內科藥物治療B甲狀腺大部切除術C甲狀腺全切術D同位素治療E外放射治療答案：B(2004)解析：繼發(fā)甲亢的首

14、選治療為甲狀腺大部切除術?！綵L】7能使9095的甲亢獲痊愈的最常用的、有效的治療方法是BA口服硫脲類藥物治療B.甲狀腺大部分切除術C.口服碘劑治療D飲食治療E.硫脲類藥物加普萘洛爾聯合治療協(xié)和習題1下述甲狀腺疾病中哪一種必須手術A結節(jié)性甲狀腺腫，并發(fā)甲亢B輕度原發(fā)性甲狀腺功能亢進C青春期甲狀腺腫D妊娠早期甲狀腺腫E青少年甲亢1答案；A協(xié)和習題4男性17歲，右側甲狀腺有單發(fā)冷結節(jié)，最好療法是A抗甲狀腺藥物B鎮(zhèn)靜藥及碘劑C放射性碘治療D手術治療E多吃海帶紫菜4答案；D協(xié)和習題7不能列為甲狀腺大部切除術適應證的是A繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤B中度以上的原發(fā)性甲亢C青少年甲亢患者D有壓迫癥狀或胸骨后甲狀

15、腺腫并發(fā)甲亢E抗甲狀腺藥物或碘治療復發(fā)者7答案；C 三、手術前準備（一）一般準備1.病人心理準備，消除恐懼緊張；2.頸、胸部X線檢查，了解氣管有無受壓等；3.心臟檢查，了解有無功能與器質性病變而禁忌手術；4.聲帶檢查；5.甲狀腺功能檢查，主要測血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，應達正常值，測定每日基礎代謝率，按以下公式計算：基礎代謝=（脈率脈壓）111（脈壓計量單位按mmHg計）。（二）藥物準備術前準備的最主要一環(huán)，主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎代謝率。要求：1.患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加；2.脈率90次/分；3.基礎代謝率20%。真題12甲亢病人術前準備可以手術的基礎代謝率

16、，至少降至(2002)A+10以下B+20以下C+25以下D+30以下E+35以下答案：B(2002)解析：甲亢手術的術前準備應達到：情緒穩(wěn)定睡眠良好體重增加心率90次/分BMI20%真題20甲狀腺功能亢進癥術前準備通常不包括A.T3，T4測定B.喉鏡檢查C.控制心率D.給予氫化可的松E.測基礎代謝率答案：D試題點評：甲亢危象搶救時才使用，不提倡用地塞米松。真題5為預防甲亢術后出現甲狀腺危象，最關鍵的措施是A術后用冬眠合劑鎮(zhèn)靜B吸氧C術后給予氫化可的松D術后補鈣E術前使基礎代謝率降至正常范圍答案：E解析：甲狀腺術后甲狀腺危象的常見的原因是手術前準備不充分，甲狀腺亢進癥狀未得到良好的控制?！綵L

17、】5甲亢術前準備，脈率應降至每分鐘BA80次以下 B.90次以下 C.100次以下D110次以下 E.120次以下協(xié)和習題18甲亢手術，預防術后并發(fā)甲狀腺危象的關鍵是A手術切除腺體適當B術中勿過多擠壓甲狀腺C術中止血徹底D術畢沖洗切口E基礎代謝率降到正常范圍再進行手術l8答案；E（三）藥物準備方法1.抗甲狀腺藥物碘劑法：先服用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀已基本控制、脈率穩(wěn)定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停藥。改服碘劑（復方碘化鉀溶液），時間23周。口服碘劑的方法：復方碘化鉀溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴為止，維持此劑量至手術，或復方碘化鉀溶液每日3次，

18、每次10滴，直至手術，術后應繼續(xù)使用碘劑一周。停服碘劑后，甲狀腺素大量釋放，因此不準備手術者，不宜服碘。碘劑能減少甲狀腺的血流量，抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，可阻滯甲狀腺球蛋白分解從而抑制甲狀腺素的釋放。但不能阻止甲狀腺素的合成，而且應用3周后將“脫抑”。協(xié)和習題5下列哪種藥物可阻滯甲狀腺球蛋白分解從而抑制甲狀腺素的釋放A心得安B丙基硫氧嘧啶C他巴唑D利血平E碘劑5答案；E協(xié)和習題6關于甲亢病人術前碘準備下列哪項是錯誤的A抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解B抑制甲狀腺素的合成C停服碘劑后，甲狀腺素大量釋放D不準備手術者，不宜服碘E碘劑能減少甲狀腺的血流量6答案；B 2普萘洛爾（心得

19、安）法：可單獨使用，適用于對抗甲狀腺藥物或碘劑過敏者、對抗甲狀腺藥物有中毒反應者，服用抗甲狀腺藥物后心率仍超過90次/分者。對碘不過敏者，也可與碘劑合用。 用心得安術前準備時不可使用阿托品，有哮喘或嚴重心臟病者禁用。用藥47日脈率降至正常即可手術。不可突然停藥（包括手術當日在內），應逐漸減量，術后 45天左右停藥。 手術要求按甲狀腺功能情況決定切除腺體的多少。一般要切除70%-90%（一側切5-10%），必須保留腺體的背面部分，每側殘留部分大約如拇指的末節(jié)，這樣，既可避免復發(fā)，又不致發(fā)生粘液性水腫，并能避免損傷喉返神經和甲狀旁腺（保留1個即可）。甲狀腺峽亦需予以切除。四、術后并發(fā)癥及其處理 （

20、一）術后呼吸困難和窒息：是手術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48小時以內。1.主要原因：手術區(qū)內出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管受壓軟化塌陷；氣管內痰液阻塞；雙側喉返神經損傷。2.處理：一旦發(fā)現，立即搶救。主要措施：去除病因：拆線，敞開切口，清除血腫；地塞米松等激素靜滴消除喉頭水腫；吸痰給氧等；如無改善則立即行氣管切開或氣管插管；如有呼吸心跳暫停者應先氣管插管或氣管切開同時再進行復蘇。真題14甲亢術后呼吸困難多發(fā)生于術后(2003)A6小時以內B12小時以內C24小時以內D48小時以內E72小時以內答案：D(2003)甲亢術后最危急的并發(fā)癥包括：切口出血喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經損傷，多發(fā)生于術

21、后48小時以內。協(xié)和習題8甲狀腺大部切除術，主要并發(fā)癥中最危急的是A術后呼吸困難和窒息B喉返神經損傷C手足抽搐D喉上神經損傷E甲狀腺危象8答案；A 【ZL】1甲狀腺大部切除后48小時內，需注意最危急的并發(fā)癥為A.喉上神經內側支損傷 B.喉返神經單側損傷 C.呼吸困難和窒息D.甲狀腺危象 E.手足抽搐（二）創(chuàng)口出血如有創(chuàng)口腫脹，或引流血量過多，應重新手術止血。（三）神經損傷：包括喉返神經、喉上神經損傷。局解書上說結扎上動脈時應緊貼甲狀腺上極，結扎下動脈時應遠離下極。（1）喉返神經損傷：手術切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度引起，少數由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生的。一側喉返神經損傷所引起的聲嘶，可由

22、健側聲帶過度地向患側內收而好轉；兩側喉返神經損傷會導致兩側聲帶麻痹，引起失音或嚴重的呼吸困難，需作氣管切開。真題2一患者行甲狀腺次全切除手術后出現聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示左側聲帶麻痹，分析手術中可能損傷的結構是A舌下神經襻B喉上神經C舌咽神經D左側喉返神經E右側喉返神經答案：D解析：舌下神經損傷多發(fā)生于頜下腺切除，舌下神經損傷后可使同側舌肌萎縮；喉上神經與甲狀腺上動脈并行，損傷常發(fā)生于結扎甲狀腺上動脈時喉上神經內支受損時，喉黏膜感覺消失，喪失反射性咳嗽功能，易引發(fā)吸入性肺炎，飲水嗆咳，喉上神經外支受損時，聲帶松弛，音調降低，但不嘶啞，喉鏡：傷側聲帶皺縮；舌咽神經損傷主要支配咽及舌頭1/3的痛溫覺

23、和觸覺，舌后1/3的味覺。協(xié)和習題27巨大甲狀腺腫患者，氣管插管全麻下手術，歷時7小時，術后16小時發(fā)現患者煩躁不安，口唇發(fā)紺，不能說話，呼吸極度困難，脈搏l30次分，血壓213133kPa(160100mmHg)，檢查切口無腫脹，引流管內僅少許陳舊性血液，此患者的手術并發(fā)癥是A甲狀腺危象B雙側喉上神經損傷C出血致氣管受壓D喉頭水腫E雙側喉返神經損傷27答案；E（2）喉上神經損傷：多為結扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離甲狀腺腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結扎所引起。外支損傷，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松馳、音調降低。內支損傷，則使喉部粘膜感覺喪失，容易發(fā)誤咽和飲水嗆咳，一般經理療后可自

24、行恢復。（四）手足抽搐為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致，血鈣下降至2.0mmol/L以下。術中應注意保護。處理：癥狀輕者可口服鈣劑。重者發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml；口服二氫速固醇長期效果較好。甲狀旁腺永久性損傷經補鈣治療四肢抽搐不能改善時，可考慮胎兒帶血管甲狀腺甲狀旁腺移植至腹股溝區(qū)，可有良好效果。 真題 (68題共用題干)男，48歲，頸增粗20年，近一年消瘦10 kg，并有心悸。體檢發(fā)現雙側甲狀腺多個結節(jié)?；A代謝率+31，2小時內甲狀腺攝碘296最可能的診斷是A單純性甲狀腺腫B結節(jié)性甲狀腺腫C原發(fā)性甲亢D繼發(fā)性甲亢E甲狀腺腫瘤答案：D解析：據患者頸增粗20年，體檢發(fā)現雙側甲狀

25、腺多個結節(jié)考慮為結節(jié)性甲狀腺腫，結合近一年消瘦10 kg，并有心悸，基礎代謝率、甲狀腺攝碘增高的甲亢表現，因此診為繼發(fā)性甲亢。而原發(fā)性甲亢多發(fā)生于2040歲，甲腫呈彌漫性，與甲亢同時發(fā)生，多有突眼又稱“突眼型甲亢”。7最有效的治療是A長期抗甲狀腺藥物治療B手術治療C放射治療D甲狀腺素治療E中醫(yī)治療答案：B解析：繼發(fā)甲亢的最有效治療為手術，藥物治療多無效。8甲狀腺手術后l天，病人手足抽搐的處理方法是立即A測定血清鈣濃度B口服鈣劑C口服二氫速固醇D靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020 mlE行甲狀旁腺移植術答案：D解析：術后抽搐為損傷甲狀旁腺或其血供受影響所致低鈣性抽搐，處理應靜脈補充鈣劑。多發(fā)生于術

26、后13天，表現為面部、唇部、手足針刺樣麻木感，嚴重者疼痛抽搐?！綵L】9女性，50歲，于全身麻醉下行甲狀腺大部切除術，術后第2天口唇麻木，四肢抽搐。即刻處理應是DA口服大劑量葡萄糖酸鈣B.口服維生素D3丸C.口服二氫速固醇油劑D靜脈注射10葡萄糖酸鈣10 mlE.靜脈注射鎮(zhèn)靜劑協(xié)和習題28因巨大結節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲亢行雙側甲狀腺大部切除術，第3天清晨，患者突然發(fā)生手足疼痛，持續(xù)性痙攣，且呼吸困難，其處理應立即A肌注安定lOmgB氣管切開C口服DT1010滴D口服葡萄糖酸鈣片3gE靜注l0氯化鈣l5 m128答案；E共用題于(3234題)女性，45歲，診斷為巨大結節(jié)性甲狀腺腫，在頸叢麻醉下行一側

27、甲狀腺全切，另一側甲狀腺大部切除術，術后第2天突然發(fā)生窒息，面肌和手足持續(xù)性痙攣協(xié)和習題32此時首要的處理是A檢查引流管通暢與否B拆除頸部切口縫線，檢查有否積血C氣管切開D立即靜脈注射l0氯化鈣20mlE立即喉鏡檢查32答案；D 協(xié)和習題33進一步的檢查是A抽血查血清鈣、磷濃度B抽血查T3，T4C抽血查血糖D抽血進行血氣分析E抽血查肝功能33答案；A協(xié)和習題34預防此種并發(fā)癥的關鍵是A結扎、切斷甲狀腺上動脈應緊貼甲狀腺上極B結扎甲狀腺下動脈要靠近頸總動脈C保留腺體要適當D術中常規(guī)作氣管切開E必須保存兩葉腺體背面部分34答案；E（五）甲狀腺危象 表現為術后高熱、脈搏細速、嘔吐和精神癥狀等，多發(fā)生

28、于術后36小時以內，病情兇險。處理：抗甲狀腺藥物：PTU；口服碘劑或靜滴碘化鈉510ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；普萘洛爾口服或靜滴；應用激素；其他：應用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、強心藥、降溫、吸氧等。協(xié)和習題1O原發(fā)性甲亢患者，行甲狀腺大部切除后，12小時突然高熱、煩躁、嘔吐、脈速，可能是下列哪種原因引起A吸人性肺炎B術后上感C術后嚴重反應D甲狀腺危象E切口內出血l0答案；D（六）甲狀腺功能減退多為切除甲狀腺過多或殘留甲狀腺血供不足所致，常表現為術后無力、水腫。T3、T4值持久低于正常值下限?？煽诜谞钕偎刂委煛?2830題共用題干)女，45歲，近一年來盜汗、心悸、易怒，食量增加。檢查：突眼，心

29、率110次分，血壓12684 mmHg，甲狀腺彌漫性腫大°，心律齊、無雜音，舉手顫動明顯。查血T3、T4高于正常值。診為原發(fā)性甲亢，經抗甲狀腺藥物治療后復發(fā)，擬行甲狀腺雙側次全切除術。真題28若用丙基硫氧嘧啶+碘劑作術前準備，未達手術要求的表現是A心率在90100次分B血T3、T4值均正常C甲狀腺縮小變硬D甲亢癥狀緩解E基礎代謝率低于+20答案:A試題點評：甲亢病人術前準備要求心率小于90次/分。真題29該病人手術后最危急的并發(fā)癥是A手術區(qū)出血壓迫氣管B雙側喉上神經損傷C一側喉返神經損傷D甲狀腺危象E手術切口化膿性感染答案:A試題點評：術后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術后48小時內：切口內

30、出血壓迫血管喉頭水腫氣管塌陷真題30若術后發(fā)生甲狀腺功能減退，其診斷的主要依據是A四肢乏力、盜汗B食欲下降或厭食C頸部皮膚浮腫DB超示殘余甲狀腺內結節(jié)性腫大ET3、T4值持續(xù)低于正常值下限答案:E（七）甲亢復發(fā)多為甲狀腺殘留過多所致。輕者可用抗甲狀腺藥物治療，重者應用131或重新手術治療。第四節(jié) 甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤1.常見的甲狀腺良性腫瘤。2.病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍有完整的包膜。 3.多見于40歲以下的婦女。4.腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側腺體內。質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。5.腺瘤生長緩慢，大部分病人無任

31、何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內出血，此時腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部出現脹痛，并有低熱。6.治療原則：摘除腺瘤或一側甲狀腺大部切除，術中應行快速冰凍切片病理檢查，以免誤治。原因有二：甲狀腺腺瘤10%可惡變，20%可并發(fā)甲亢。二、甲狀腺癌的病理類型、臨床特點甲狀腺癌的病理類型病理類型發(fā)病率（%）年齡性別惡性程度生長速度轉移方式預后乳頭狀腺癌60中青年女多低慢淋巴為主好濾皰狀腺癌20中年女多中較快血行為主較差未分化癌15老年男多高快血行為主最差髓樣癌*5中年男、女中較快淋巴為主較差 *髓樣癌為來自C細胞，可有家族史，多為雙側，分泌降鈣素可可致腹瀉真題21.甲狀腺癌最常見的

32、病理類型是（2001）A.乳頭狀癌B.濾泡狀癌C.乳頭狀癌合并濾泡狀癌D.髓樣癌E.未分化癌答案：A（2001）解析：乳頭狀癌占成人甲狀腺癌的60%，3045歲女性，兒童的全部；濾泡狀癌占20%，50歲左右發(fā)??；髓樣癌占7%；未分化癌占15%，多發(fā)生于70歲老人。真題9關于甲狀腺髓樣癌，下列論述錯誤的是A甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡上皮B髓樣癌占甲狀腺癌7C甲狀腺髓樣癌的腫瘤標記物是降鈣素D手術原則同乳頭狀腺癌E可兼有淋巴和血行轉移 答案：A解析：甲狀腺髓樣癌發(fā)生率7% ，惡性度中等，預后較差，來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，屬于神經內分泌腫瘤。真題13與甲狀腺髓樣癌有關的激素是(2002,200

33、3)A甲狀腺素B促甲狀腺素C降鈣素D促甲狀腺激素釋放激素E胰高血糖素答案：C(2002,2003)解析：甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，屬于神經內分泌腫瘤，發(fā)生率7% ，惡性度中等，預后較差。協(xié)和習題19女性，25歲，無意中發(fā)現甲狀腺腫塊7天，近3天腫塊迅速增長，伴有脹痛，甲狀腺SPECT檢查甲狀腺右葉冷結節(jié)，應初步診斷為A單純性甲狀腺腫B結節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺腺瘤D甲狀腺癌E甲狀腺囊腺瘤并發(fā)囊內出血l9答案；E 協(xié)和習題31女性，20歲，頸前區(qū)中線甲狀軟骨下方可捫及2cm直徑大小腫塊，131I掃描示冷結節(jié)，碘甲狀腺顯影示冷結節(jié)處仍無放射性物質濃聚，B超示該腫塊為實質性?？稍\斷為A頸淋

34、巴結炎B頦下皮樣囊腫C甲狀腺腺瘤D甲狀腺舌管囊腫E囊狀淋巴管瘤31答案；C三、甲狀腺癌的臨床表現早期多無癥狀，偶爾發(fā)現甲狀腺腫塊，質硬，不光滑，吞咽時活動度低。分化高的甲狀腺癌發(fā)展緩慢，分化低的甲狀腺癌常迅速增大而有壓迫癥狀：吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞、Horner綜合征。頸淋巴結轉移率高，有時轉移灶可大于原發(fā)灶。未分化癌這一病理類型的甲狀腺癌預后最差。真題27女性，42歲，右頸側腫塊2月余，如蠶豆大、可活動，無壓痛，無發(fā)熱及咳嗽。鼻咽部無異常。甲狀腺峽部可及直徑05 cm大小結節(jié)。其最可能的診斷是A慢性淋巴結炎B甲狀腺癌轉移C淋巴結結核D肺癌轉移 E鼻咽癌轉移答案:B解析：根據臨床表現考慮

35、為頸部淋巴結轉移癌，根據淋巴結部位考慮來自頭頸部腫瘤，查體鼻咽未見異常，甲狀腺峽部可結節(jié)，因此考慮為B?！綵L】2甲狀腺癌的臨床表現不包括BA.偶然發(fā)現甲狀腺有一硬而不光滑腫塊B.近甲狀腺峽部活動度大的腫塊C.甲狀腺腫塊短期內迅速增大D.甲狀腺包塊伴聲嘶E.甲狀腺包塊伴頸淋巴結腫大協(xié)和習題30女性，27歲，發(fā)現甲狀腺結節(jié)3個月，近l個月來出現Homer綜合征，喉鏡檢查發(fā)現右側聲帶麻痹。最可能的診斷是A重度甲亢B甲狀腺腺瘤并發(fā)囊內出血C結節(jié)性甲狀腺腫惡變D橋本氏甲狀腺炎E甲狀腺癌30答案；E協(xié)和習題23男性，20歲，被他人發(fā)現頸部腫塊2天而來就診。體格檢查，發(fā)現氣管右側可捫及一結節(jié)，質硬，可隨吞

36、咽上下移動，同側胸鎖乳突肌前緣可捫及2個腫大淋巴結，首先考慮的診斷是A頸淋巴結炎B頸淋巴結結核C惡性淋巴瘤D甲狀腺腺瘤E甲狀腺癌23答案；E協(xié)和習題22男性，28歲，無意中發(fā)現甲狀腺腫塊l5天，近3天來似有增大，“锝掃描示“冷結節(jié)”，碘甲狀腺掃描示冷結節(jié)處有放射性濃聚，甲狀腺B超檢查結果為實質性腫塊，最可能的診斷是A單純性甲狀腺腫B青春期甲狀腺腫C甲狀腺腺瘤并發(fā)囊內出血D結節(jié)性甲狀腺腫E甲狀腺癌22答案；E 協(xié)和習題11哪一種病理類型的甲狀腺癌預后最差A乳頭狀腺癌B濾泡狀腺癌C未分化癌D髓樣癌E甲狀腺瘤惡變11答案；C協(xié)和習題12甲狀腺腫大并出現Homer綜合征時，最可能的診斷是A甲狀腺功能亢

37、進癥B甲狀腺腺瘤C甲狀腺癌D甲狀腺炎E單純性甲狀腺腫l2答案；C真題1女，60歲，右頸淋巴結腫大3個月，蠶豆大小，其可能性最小的病變是A轉移癌B淋巴結反應性增生C惡性淋巴瘤D淋巴結結核E轉移性肉瘤答案：E解析：肉瘤淋巴轉移少見。四、甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷（一）病史1.兒童期出現的甲狀腺結節(jié)50%為惡性；2.男性，特別是年輕男性的單個結節(jié)，也應警惕惡性的可能；3.過去甲狀腺正常，突然發(fā)現結節(jié)，且短期內發(fā)展迅速，惡性的可能性大。4.乳頭狀囊性腺瘤囊內出血的病人常有重體力勞動或劇烈咳嗽史，且病變局部有脹痛。（二）體檢1.多個結節(jié)多為良性病變，單個孤立結節(jié)應考慮甲狀腺腺瘤或甲狀腺腺癌。2.腺瘤表面光滑，

38、質地較軟，吞咽時活動度大；腺癌表面不光滑，質地較硬，吞咽時活動度小或不活動，發(fā)生淋巴結轉移時同側頸部常有腫大淋巴結。（三）放射性核素掃描甲狀腺癌均為冷結節(jié)，邊緣一般較模糊；結節(jié)性甲狀腺腫囊性變時也可表現為冷結節(jié)，但邊緣多較清晰；甲狀腺腺瘤可表現為溫結節(jié)、冷結節(jié)或涼結節(jié)，邊緣清晰或模糊；熱結節(jié)多為高功能腺瘤，一般不惡變。（四）其他影像學檢查B超檢查可鑒別結節(jié)是囊性或實性，實性結節(jié)并回聲不均勻，邊界不清楚，惡性可能大；CT檢查常用于甲狀腺癌轉移灶的發(fā)現、定位，并判斷甲狀腺與周圍組織結構的關系。（五）細針穿刺細胞學檢查甲狀腺癌診斷正確率達80%以上。真題26對甲狀腺腫瘤性質診斷正確率可達80以上的檢

39、查方法是AB超BCTCECTD磁共振E細針穿刺細胞學 答案:E 真題3鑒別甲狀腺結節(jié)性質最有價值的檢查方法是AB超BCTC同位素掃描D測血T3、T4E穿刺細胞學檢查答案：E試題試題點評：B 超可顯示囊腫、混合性結節(jié)、實性結節(jié)；CT 了解腫物局部解剖關系；同位素掃描冷結節(jié)多數也系良性病變；測血 T3、T4 用于曾作手術或核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復發(fā)。真題16.能夠明確甲狀腺單發(fā)結節(jié)性質的最可靠方法是(2004)AECTB頸部X線攝片C細針穿刺細胞學檢查D甲狀腺B超掃描E頸部CT答案：C(2004)解析：細針穿刺細胞學檢查為定性的最可靠方法，但可能帶來出血、腫瘤轉移等并發(fā)癥。真題2

40、4.女，22歲，頸前腫物3個月。查體：右葉甲狀腺可觸及一質硬結節(jié)，直徑2 cm。同側頸淋巴結可及2個，質中，活動。B型超聲：甲狀腺右葉一低回聲實性團塊。為明確腫物良惡性，下列各項檢查，首先應選擇（2001）A.同位素掃描B.血清降鈣素測定C.針吸細胞學檢查D.頸部軟組織像E.右側頸淋巴結活檢答案：C（2001）解析：診斷甲狀腺腫物良惡性最準確的檢查為病理，因此選C。協(xié)和習題16鑒別甲狀腺單發(fā)結節(jié)為良性或惡性時，下述哪項最重要A詳細的病史B確切的體檢C 131I同位素掃描D同側捫到腫大淋巴結E穿刺細胞學檢查l6答案；E 協(xié)和習題24，男性，40歲，家住山區(qū)，發(fā)現甲狀腺結節(jié)20年，因逐漸增大影響呼吸而人院，術中見甲狀腺右葉內一大結節(jié)，左葉內亦發(fā)現2個小結節(jié)，術中可診斷為A甲狀腺多發(fā)腺瘤B結節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺腺瘤D單純性甲狀腺腫E彌漫性甲狀腺腫24答案；B 協(xié)和習題15關于甲狀腺結節(jié)的論述，下列哪項是錯誤的A兒童出現甲狀腺結節(jié)50是惡性的B甲狀腺癌均為冷結節(jié)C熱結節(jié)常提示為高功能腺瘤D多發(fā)結節(jié)多為良性病變E多發(fā)結節(jié)不會惡變l5答案；E真題 (2223題共用備選答案) （2001）A.血清甲狀腺球蛋白升高B.血清降鈣素升高C.血清甲狀旁腺素升高D.血清垂體促甲狀腺激素升高E.血清T3、T4升高22.甲狀腺濾泡狀癌行甲狀腺切除術后復發(fā)答案：D（20