超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟功能

1、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟功能超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟功能 摘錄上海華山醫(yī)院講座 心功能的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，對(duì)于心臟病患者的早期診斷、治療決策、評(píng)價(jià)療效、指示預(yù)后有重要的意義。超聲心動(dòng)圖測定心功能有很多重要的特點(diǎn)：首先它是一種無創(chuàng)安全的診斷方法，不需要注射造影劑、同位素或其它染料，病人和醫(yī)生不受放射性物質(zhì)輻射，方法簡便、可多次重復(fù)、可在床旁進(jìn)行；第二，超聲成像通過心內(nèi)的解剖標(biāo)志定位，即使心腔擴(kuò)大、先天性畸形或心臟移位引起心臟位置改變，仍可識(shí)別成像平面，有利于反復(fù)隨訪；第三，通過多平面、多方位超聲成像可對(duì)每個(gè)心腔檢查，完整評(píng)價(jià)整個(gè)心臟的解剖結(jié)構(gòu)和功能；第四，能區(qū)別心壁的內(nèi)外膜和心腔，通過評(píng)價(jià)室壁的收縮期增厚率和

2、內(nèi)膜移動(dòng)幅度，可估計(jì)心肌收縮力；最后，應(yīng)用連續(xù)波多普勒可測定心室和心房之間、心室和心室之間、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的壓差，推算心內(nèi)壓力。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容已由過去單純評(píng)價(jià)左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收縮功能拓展到舒張功能，由整體功能拓展到局部功能，由靜息狀態(tài)的功能評(píng)價(jià)發(fā)展到對(duì)負(fù)荷狀態(tài)下的心肌灌注、心功能儲(chǔ)備、冠脈儲(chǔ)備、心肌存活性等功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。各種新技術(shù)的應(yīng)用不僅可以測量心腔整體及各個(gè)節(jié)段的實(shí)時(shí)容積變化，還可以對(duì)心肌在各個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)、位移、變形、以及運(yùn)動(dòng)的時(shí)相和順序進(jìn)行定量分析，從而更充分地了解心肌的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其生物力學(xué)特性。左室容積和收縮

3、功能的測定一、左室容積的測定包括M性、二維、三維重建、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖等多種方法。前兩者將左室假定為某一幾何模型，或多種幾何模型的復(fù)合體，運(yùn)用數(shù)學(xué)公式計(jì)算左室容積。M型超聲心動(dòng)圖測量左室的短軸徑，此法采用單平面面積長度公式來判斷左室的容積，通常簡化為立方公式：VD3。該方法評(píng)價(jià)左室容積與X線造影的相關(guān)性不很高，也不能用于有室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常者,但是方法簡單，僅需測量一條徑線。二維超聲心動(dòng)圖較M型超聲更加準(zhǔn)確，采用Simpson's公式、單平面和雙平面面積長度法，在無室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常者中二維超聲心動(dòng)圖測量的左室容積與造影結(jié)果的相關(guān)系數(shù)可提高到0.800.90。三維方法見下文。二、心室收縮

4、功能測定1二維超聲心動(dòng)圖測定左室收縮功能的指標(biāo)為：每搏量(SV)收縮末期容積EDV舒張末期容積ESV(ml) 在無返流的患者，有效心輸出量(CO)每搏量SV×心率HR(L/min)心指數(shù)(CI)CO/體表面積BSA(L/min/m2) 射血分?jǐn)?shù)(EF)每搏量SV/舒張末期容積EDV×100%在胸骨旁左室長軸切面測量腱索水平收縮期左室短軸(Ds)和舒張期左室短軸(Dd),可以計(jì)算左室短軸縮短率(FS)：FS(DdDs)/Dd×100%FS與EF呈線形相關(guān)，其正常值為28-35%。其他測量指標(biāo)還包括左室周徑纖維平均縮短速度(mVcf)，以及舒張?jiān)缙诙獍?室間隔間距(

5、EPSS)等。2多普勒超聲心動(dòng)圖定量左室心搏量主動(dòng)脈瓣環(huán)血流測量法：SVAOASVI, 式中AOA為主動(dòng)脈瓣環(huán)面積，SVI為主動(dòng)脈收縮期流速積分。二尖瓣瓣環(huán)血流測量法：SVMAADVI，式中MAA為二尖瓣瓣環(huán)面積，DVI為二尖瓣舒張期流速積分。三、根據(jù)二尖瓣反流估測左室dP/dt評(píng)價(jià)左室收縮功能應(yīng)用連續(xù)波多普勒測量二尖瓣反流頻譜加速段反流壓差最大上升速率與心導(dǎo)管測量的左室壓力最大上升速率高度一致，是多普勒技術(shù)定量左室收縮功能的有效方法。測量方法簡便，在反流頻譜的加速肢段測量1m/s和3m/s之間的時(shí)間間期(t，ms)，根據(jù)簡化的柏努利方程，兩點(diǎn)之間的反流壓差分別為4mmHg和36mmHg，兩點(diǎn)

6、之間壓差上升的速率(dp/dt)為3200/t(mmHg/s)。當(dāng)左室收縮功能減退時(shí)，反流壓差最大上升速率明顯降低。左室局部功能的評(píng)價(jià)臨床研究表明，超聲心動(dòng)圖確定的心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常(RWMA)的部位和范圍與心電圖、心肌梗塞的病理結(jié)果、病人的臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、并發(fā)癥的發(fā)生和存活率有明顯關(guān)系。一、缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)：1.室壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱，消失，或出現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)；心內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)幅度減小。2.收縮期室壁增厚異常，表現(xiàn)為減低，消失和變薄。二、左室壁各節(jié)段的分區(qū)：短軸切面 在二尖瓣水平和乳頭肌水平左室短軸切面，室間隔被分成前間隔和后間隔兩部分，左室游離壁從前至后可分為前壁、側(cè)壁、后壁和下壁四個(gè)部分。故

7、在二尖瓣水平和乳頭肌水平左室短軸切面上各有六個(gè)節(jié)段。心尖范圍較小，其短軸切面只分成室間隔、前壁、側(cè)壁和下壁四個(gè)節(jié)段。整個(gè)左心室共分十六個(gè)節(jié)段。 心尖長軸切面 分別在三個(gè)心尖長軸切面分區(qū)。心尖四腔心切面顯示左室的側(cè)壁和后間隔；心尖左室長軸切面顯示前間隔和左室后壁；心尖左心二腔心切面顯示左室前壁和下壁。為了與短軸切面相對(duì)應(yīng)，長軸切面由上至下又可分為三段：基底段，位于左室上三分之一，相當(dāng)于二尖瓣水平；中間段，位于左室中三分之一，相當(dāng)于乳頭肌水平；心尖段，位于左室下三分之一，相當(dāng)于心尖水平。 新的17節(jié)段分段法在原有的16節(jié)段基礎(chǔ)上，增加心尖帽部分為1個(gè)節(jié)段。 16節(jié)段 17節(jié)段三、左室節(jié)段劃分與冠脈

8、灌注的關(guān)系胸骨旁長軸切面：前間隔血供來自前降支，如果室間隔近端收縮活動(dòng)異常，則表示前降支近端病變。左室后壁通常由左回旋支供血。短軸切面：前降支供應(yīng)前間隔、前壁；后降支供應(yīng)后間隔及下壁，后降支多起源于右冠狀動(dòng)脈，左優(yōu)勢者后降支起源于回旋支。左回旋支供應(yīng)后側(cè)壁。心尖二腔心：后降支供應(yīng)左室下壁2/3的心肌，其余部分由前降支供應(yīng)，前壁近基底段由前降支近端供血心尖四腔心：心尖部以及室間隔遠(yuǎn)端2/3的室間隔由前降支供血，室間隔的近端1/3由后降支供血，側(cè)壁由回旋支的分支供血。新的17節(jié)段分段法中，新增加的節(jié)段心尖帽通常由前降支供血。四、室壁運(yùn)動(dòng)異常的分析1、目測法 本法簡單易行，不受心臟本身移動(dòng)干擾，是目

9、前評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)常用的方法。通常用室壁運(yùn)動(dòng)記分法(wall motion score, WMS) 來評(píng)價(jià)患者的病變程度和預(yù)后：室壁運(yùn)動(dòng)正常記1分；運(yùn)動(dòng)減弱記2分；運(yùn)動(dòng)消失記3分；矛盾運(yùn)動(dòng)記4分，室壁瘤記5分,把各節(jié)段的記分加起來，再除以節(jié)段總數(shù)即為室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)(WMSI),正常等于1，大于1表示不正常。此指數(shù)反映了左室異常心肌占整個(gè)左心室肌的比例，因此在臨床上具有重要價(jià)值。目測法的局限性在于對(duì)觀察者的經(jīng)驗(yàn)有一定的要求，初學(xué)者需要較長的學(xué)習(xí)過程和專業(yè)訓(xùn)練，主觀性較大，存在觀察者之間的變異。當(dāng)存在束支傳導(dǎo)阻滯或起搏導(dǎo)管時(shí)，心肌激動(dòng)順序發(fā)生改變，心肌運(yùn)動(dòng)不同步，會(huì)干擾對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的分析。2、計(jì)算機(jī)分

10、析法 人工圈劃左室收縮末期和舒張末期心內(nèi)膜的輪廓，通過計(jì)算機(jī)將左室分為若干個(gè)區(qū)域，然后分析左室各區(qū)域在心動(dòng)周期中的內(nèi)外膜相對(duì)于中央?yún)⒖键c(diǎn)的移動(dòng)幅度或面積，最后用二維或三維圖表的方式顯示室壁運(yùn)動(dòng)的程度。此法稱為輪廓法，能夠?qū)ψ笫冶谶\(yùn)動(dòng)異常進(jìn)行定量分析，但是不能排除心臟本身在心動(dòng)周期中的移動(dòng)對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)分析的干擾，臨床應(yīng)用十分有限。3、節(jié)段運(yùn)動(dòng)的定量分析方法 利用組織多普勒技術(shù)及其衍生的組織追蹤成像，應(yīng)變率成像，組織同步性成像等技術(shù)可以定量計(jì)算心肌不同部位的速度、位移、變形、運(yùn)動(dòng)時(shí)相等，可以評(píng)價(jià)局部心肌運(yùn)動(dòng)功能及心肌運(yùn)動(dòng)同步性。在二維斑點(diǎn)追蹤成像基礎(chǔ)上發(fā)展而來的二維應(yīng)變、VVI等技術(shù)克服了組織多普勒

11、技術(shù)對(duì)聲束角度的依賴性，可以定量評(píng)價(jià)心肌在各個(gè)方向上(包括縱向、徑向、切線方向等)的運(yùn)動(dòng)和變形。縱向/長軸運(yùn)動(dòng)圓周/切線及徑向運(yùn)動(dòng)左心舒張功能的測定超聲心動(dòng)圖是目前臨床上評(píng)價(jià)左室舒張功能的主要手段，其主要方法有： 一、等容舒張時(shí)間(isovolumic relaxation time, IVRT)IVRT是指左室射血完成，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放，左室充盈開始之間的時(shí)間間隔，多普勒頻譜上從左室流出道射血結(jié)束至二尖瓣E峰起點(diǎn)之間的時(shí)間間期。IVRT隨年齡逐漸延長，不同年齡組的正常值為：30歲以下72±12ms；30-50歲80±12ms；50歲以上84±12ms。I

12、VRT與導(dǎo)管測量的LV峰值-dP/dt(r=0.638)和舒張常數(shù)(r=0.486)相關(guān)良好，因此反映了左室的舒張功能。在病理情況下，IVRT隨左室病變的進(jìn)展而不斷延長，但它同時(shí)受到左房壓的影響，當(dāng)左房壓升高時(shí)，IVRT縮短，因此最后的表現(xiàn)是上述兩種機(jī)制綜合影響的結(jié)果，單靠正常的IVRT并不能完全除外舒張功能損害。通常，異常延長的IVRT(不同年齡組分別為：30歲以下>92ms；30-50歲>100ms；50歲以上>105ms)提示左室舒張功能受損，而左房壓正?；蚪跽?；而明顯縮短的IVRT是左房壓升高的重要指征，當(dāng)LAP>30mmHg時(shí)，IVRT可以為0。IVRT受

13、到心率，左室負(fù)荷等多因素的影響，其臨床應(yīng)用有一定的限制，必須綜合其他指標(biāo)進(jìn)行分析。二、二尖瓣血流圖正常的二尖瓣血流圖由代表早期充盈的E峰和晚期充盈的A峰組成。舒張功能正常時(shí)，E峰大于A峰，E/A>1。二尖瓣血流圖各參數(shù)的正常值為：E峰 E/A比值 DT 30歲以下： 0.69±0.12m/s 2.7±0.7 179±20ms 30-50歲： 0.62±0.14m/s 2.0±0. 50歲以上： 0.52±0.14m/s 1.2±0.4 210±36ms 隨嚴(yán)重程度不斷遞增，舒張功能異常在二尖瓣血流圖上可表現(xiàn)為

14、三個(gè)階段：病變早期，左室馳張功能減退，舒張?jiān)缙谧蠓孔笫议g壓力階差減小，左室弛張減緩，舒張晚期心房收縮射血代償性地增多。表現(xiàn)為：E峰減小、A峰增大，E/A<1，減速時(shí)間(DT)延長；病變進(jìn)一步發(fā)展，左室順應(yīng)性也下降，左室的充盈壓開始增高，二尖瓣血流圖表現(xiàn)為假性正?；ＷR(shí)別二尖瓣血流圖假性正?；?，其意義不僅在于從表現(xiàn)正常的二尖瓣血流圖中擇出左室舒張功能受損的病例，更重要的是進(jìn)一步表明患者的左室舒張功能受損已經(jīng)到了中晚期，需要引起足夠重視。二尖瓣血流圖對(duì)心臟負(fù)荷的反應(yīng)可用于鑒別正常二尖瓣血流和假性正常化。對(duì)于正常個(gè)體，給予硝酸甘油或Valsalva動(dòng)作時(shí)，前負(fù)荷降低，二尖瓣血流圖E波和A波的速

15、度同步降低，E/A比值仍屬正常。對(duì)于假性正?；?，降低前負(fù)荷可導(dǎo)致二尖瓣血流圖E峰降低，A峰升高，E/A比值降低，被掩蓋的弛張受損的圖形得以顯現(xiàn)；當(dāng)病變相當(dāng)嚴(yán)重，即所謂限制性生理期時(shí)，左室順應(yīng)性明顯下降、左房壓力也明顯增高，此時(shí)反而出現(xiàn)舒張?jiān)缙陲@著充盈，其二尖瓣血流圖表現(xiàn)為：E峰上升支較陡，減速也迅速(DT時(shí)間明顯減少，140 ms)，舒張晚期充盈減少，即大E峰、小A峰，E/A>2。根據(jù)其對(duì)前負(fù)荷降低(Valsalva動(dòng)作)的反應(yīng)，及二尖瓣瓣環(huán)TDI頻譜，又可將其分為可逆和不可逆兩個(gè)亞組，其長期預(yù)后有著明顯的差別。當(dāng)進(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)，二尖瓣血流圖由基礎(chǔ)狀態(tài)下的限制性生理(E/A&

16、gt;2)轉(zhuǎn)變?yōu)槌趶埵軗p(E/A<1)為可逆組，代表左房收縮功能相對(duì)良好，預(yù)后相對(duì)較好?；A(chǔ)狀態(tài)下的限制性生理圖形不隨Valsalva動(dòng)作發(fā)生改變者，為非可逆組，這時(shí)常常伴有收縮功能的嚴(yán)重?fù)p害，左室充盈壓的顯著升高，患者常常發(fā)展為嚴(yán)重的充血性心功能衰竭，短期和長期預(yù)后不良。二尖瓣瓣環(huán)TDI頻譜中的Aa波也代表左房收縮功能，基礎(chǔ)狀態(tài)下Aa峰值>0.05m/s有助于識(shí)別可逆性限制性生理。DT時(shí)間在估測左室充盈壓，評(píng)價(jià)左室腔的僵硬度方面較E/A比值更為敏感和特異，即使E/A比值正常，DT明顯縮短(140ms)也提示LVEDP升高(LVEDP20mmHg)，DT<150ms提示左房平

17、均壓>25mmHg。此外DT還具有重要的預(yù)后價(jià)值，且不依賴于收縮功能受損的程度。在急性心梗病人中，DT明顯縮短(130 ms)是左室重構(gòu)最有力的預(yù)測因子。DT明顯縮短者(130 ms)較DT> 130ms者惡性事件(死亡，再梗，充血性心衰)的發(fā)生明顯增多(56%比7%)。但也有研究顯示，心梗后早期一過性的限制性生理表現(xiàn)，如果同時(shí)左室收縮功能相對(duì)代償(LVEF>40%)，其長期預(yù)后相對(duì)良好。因此對(duì)于二尖瓣血流圖為限制性生理表現(xiàn)的患者，還應(yīng)結(jié)合左室收縮功能進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床意義。二尖瓣血流圖中的各項(xiàng)指標(biāo)受年齡、性別、心率、 左室負(fù)荷、二尖瓣反流等多種因素的影響，而且存在假性正常化，

18、因此在分析二尖瓣血流圖時(shí)應(yīng)考慮到患者的年齡、性別和臨床情況等個(gè)體化信息，并結(jié)合其他超聲方法和指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。三、肺靜脈血流圖肺靜脈血流圖記錄的是左房充盈情況，取決于左室舒張、右室收縮、左房壓力及左房舒縮力等眾多因素。正常的肺靜脈血流圖包括收縮期S波、舒張期D波和心房收縮期的逆向AR波。S波的改變主要取決于心房舒張、二尖瓣環(huán)收縮期下移、左房壓及左室的收縮；在舒張期，二尖瓣開放，左房僅起血流通道的作用，故D波的大小取決于二尖瓣的早期充盈，其變化與二尖瓣的E波變化相一致。AR波則主要取決于左房、肺血管、左室順應(yīng)性及其相互之間的關(guān)系。正常時(shí)，S波與D波大致相似(S/D的正常值為50歲以下1.0

19、77;0.3；50歲以上1.7±0.4)；AR波流速較低，持續(xù)時(shí)間短。單獨(dú)的弛張損害可導(dǎo)致S/D增高；限制性生理時(shí)，明顯增高的左房壓導(dǎo)致S/D比值降低。二尖瓣血流圖假性正常時(shí)，由于左房壓力升高，左房收縮時(shí)更多的血流反流入肺靜脈(AR波)，而不是向前經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左室(二尖瓣血流圖A波)，因此AR波流速大于35cm/s，持續(xù)時(shí)間超過二尖瓣血流圖A波持續(xù)時(shí)間30ms。AR波的持續(xù)時(shí)間超過A波的時(shí)間，提示左室舒張末壓增高。兩者的差值是識(shí)別二尖瓣血流圖假性正常(E/A>1，而LVEDP>18mmHg)最精確的指標(biāo)，且不受左室收縮功能、年齡、和二尖瓣返流程度的影響。而二尖瓣血流圖A波

20、持續(xù)時(shí)間/肺靜脈血流圖AR波持續(xù)時(shí)間的比值0.9提示LVEDP20mmHg，其敏感性和特異性均為90%。急性前間壁心梗四、肺靜脈結(jié)合二尖瓣血流頻譜綜合評(píng)價(jià)左室舒張功能由于二尖瓣、肺靜脈血流各自不同的成因，對(duì)舒張功能不全的判斷有不同的側(cè)重點(diǎn)。二尖瓣血流圖較敏感，能反映早期馳張功能不全，但并非呈單向變化，當(dāng)舒張功能進(jìn)一步損害時(shí)反而表現(xiàn)為假性正常。而肺靜脈在左室舒張功能不全早期，左房壓力處在代償階段時(shí)，通常無異常表現(xiàn)，但隨著舒張功能不全的進(jìn)展，左室舒張末壓的上升，左房壓力的增加，肺靜脈逐漸出現(xiàn)異常，尤其是AR波的變化，逐漸加寬、加深。因此綜合二尖瓣及肺靜脈血流頻譜可以更全面反應(yīng)左室的舒張功能，檢測不

21、同程度的舒張功能不全。根據(jù)二尖瓣和肺靜脈血流頻譜預(yù)測左室舒張功能受損程度，從輕到重可分為四種程度：輕度舒張功能不全：左室大小重量正常；平均左房壓正?；蜉p度升高，左室馳張功能下降，左室弛張常數(shù)輕度升高，二尖瓣血流圖E/A比值倒置、E波的DT時(shí)間延長。患者在靜息狀態(tài)下無或僅有輕微的心衰癥狀，當(dāng)患者從事中等強(qiáng)度或重度體力活動(dòng)以及喪失有效的心房收縮時(shí)(如房顫)時(shí)可以出現(xiàn)氣急，呼吸困難等心衰癥狀，NYHA I-II級(jí)； 中度舒張功能不全：左室大小、重量仍正常，平均左房壓中度升高，左室的馳張功能減低，左室弛張常數(shù)輕度升高，左室僵硬度也增加，左室充盈出現(xiàn)假性正?；７戊o脈血流圖AR波加深，流速增加，超過35

22、cm/s?；颊邚氖螺p至中等強(qiáng)度體力活動(dòng)即可出現(xiàn)癥狀，NYHA II-III級(jí)； 嚴(yán)重的舒張功能不全：左室的重量、大小均增加；平均左房壓顯著升高，馳張功能下降，左室僵硬度增加，左室弛張常數(shù)明顯升高；二尖瓣血流圖呈現(xiàn)限制性生理改變，E波明顯升高，遠(yuǎn)大于A峰、DT時(shí)間縮短<140ms，上述改變在前負(fù)荷降低時(shí)可以逆轉(zhuǎn)為假性正常圖形，肺靜脈表現(xiàn)為S波減小，AR波增大、增寬?；颊邚氖螺p微體力活動(dòng)即可出現(xiàn)癥狀，NYHA III-IV級(jí)；經(jīng)有效治療后，超聲指標(biāo)及臨床表現(xiàn)有望改善； 非常嚴(yán)重的舒張功能不全：左室順應(yīng)性嚴(yán)重減退，常見于各種心臟疾病的終末期，其二尖瓣血流圖呈不可逆的限制性生理改變，NYHA I

23、V級(jí)，靜息狀態(tài)下臨床癥狀明顯而頑固，即使積極治療也不能改善，預(yù)后不良。 五、運(yùn)用組織多普勒技術(shù)(TDI)應(yīng)用檢測二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜是通過瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度、時(shí)相和位移的改變來顯示左室的舒張功能。由于TDI受左室機(jī)械運(yùn)動(dòng)影響較大，而受左室充盈狀況和左房壓的影響較小，因此可以顯示假性正常的舒張功能異常。不論二尖瓣血流圖為正常，異常，抑或假性正常，Ea峰值的降低即提示弛張功能受損。若二尖瓣血流頻譜中E>A，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜中Ea>Aa，則表明左室舒張功能正常；若E<A且Ea<Aa，則提示左室舒張功能明顯受損；若E>A而Ea<Aa，則為左室舒張功能減退的假性正?；?。二尖瓣血

24、流圖E峰的峰值速度與TDI 中Ea峰值速度的比值(E/Ea)與平均肺毛細(xì)血管楔壓相關(guān)良好，被來估測平均左室舒張壓。小于8可視為平均左室舒張壓正常，大于15為左室充盈壓升高，8-15則不能診斷，需要其它參數(shù)提供更多的信息。六、二尖瓣血流的傳播速度(propagation rate，Vp)最早由Pai RG于1993年提出，其原理是用彩色M型多普勒記錄二尖瓣彩色血流，來識(shí)別舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s產(chǎn)生的血流，及在心室腔內(nèi)的空間時(shí)間分布，它們的斜率代表了血流在心室腔內(nèi)的傳播速度，反映了左室的充盈功能。當(dāng)舒張功能不全時(shí)，舒張?jiān)缙谘鬟M(jìn)入左室的傳播速度降低，Vp<50cm/s提示舒張功能異常。而舒張晚期

25、心房收縮產(chǎn)生的血流傳播速度代償性的加快。測定二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞯膫鞑ニ俣?Vp)可用于識(shí)別二尖瓣假性正常，且不受前負(fù)荷的影響。二尖瓣血流E波峰值和Vp的比值(E/Vp)也可用于評(píng)估肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，E/Vp比值2預(yù)測PCWP18mmHg的敏感性為95%，特異性為98%。在急性心梗早期，E/Vp比值1.5可有效地識(shí)別院內(nèi)Killip心功能分級(jí)>II的患者，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別達(dá)到90%和92%。E/Vp比值1.5提示預(yù)后不良(35天的生存率為58%比98%)。正常彩色M型二尖瓣血流圖急性心梗的彩色M型二尖瓣血流圖超聲評(píng)價(jià)心功能的新方法一、聲學(xué)定量(AQ)技術(shù)也稱為心內(nèi)膜自

26、動(dòng)邊緣檢測(automated border detection，ABD)技術(shù)，主要特點(diǎn)是在聲學(xué)圖象處理中，將未經(jīng)濾波的超聲數(shù)據(jù)分成血液與組織兩部分，當(dāng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢測血液和組織的臨界點(diǎn)，所有的臨界點(diǎn)連接起來，就能自動(dòng)顯示血液/組織界面，即心內(nèi)膜的輪廓。在確定感興趣區(qū)后，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)地計(jì)算心臟每次搏動(dòng)的面積、容積及其變化率，或?qū)ο噜彽?個(gè)穩(wěn)定的心動(dòng)周期自動(dòng)取平均值，從而得到心臟的泵功能和心肌收縮力各項(xiàng)指標(biāo)，并以曲線和數(shù)值的形式顯示。ABD的主要測量指標(biāo)包括面積指標(biāo)和容積指標(biāo)。大量研究表明AD測量的心功能指標(biāo)與X線造影、MRI、電影CT、核素顯象和心導(dǎo)管等一系列傳統(tǒng)的方法測量的結(jié)果均相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在

27、0.670.99之間。二、彩色室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)(CK)評(píng)價(jià)左室節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能CK是根據(jù)心內(nèi)膜自動(dòng)邊緣檢測技術(shù)的原理，將心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的軌跡按照時(shí)間順序彩色編碼，實(shí)時(shí)地逐幀地展現(xiàn)在屏幕上。每幀圖像用一種色彩來表示，順序顯示心臟收縮或舒張期開始到結(jié)束時(shí)心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的全部過程。CK可提供3種不同的工作方式，即收縮方式、特定的收縮方式和舒張方式。CK能夠客觀地分析室壁運(yùn)動(dòng)的軌跡，不受心臟的抬舉性搏動(dòng)和心率的影響，為室壁運(yùn)動(dòng)的定量分析開辟了新途徑。CK直觀心臟各室壁節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，提高識(shí)別心肌缺血的能力。同AQ技術(shù)一樣，CK對(duì)透聲條件和圖像質(zhì)量有較高的要求。三、心肌組織多普勒成像技術(shù)評(píng)價(jià)左室功能(見其他章節(jié))心肌的

28、組織多普勒成像(Tissue Doppler Imaging,簡稱TDI)技術(shù)是根據(jù)多普勒原理將高速運(yùn)動(dòng)的血流信息濾掉，保留低速的室壁運(yùn)動(dòng)信息，并通過自相關(guān)信號(hào)處理技術(shù)，對(duì)代表心肌運(yùn)動(dòng)的多普勒頻移信息進(jìn)行彩色編碼，以彩色二維，M型或多普勒頻譜的形式顯示，實(shí)時(shí)展現(xiàn)在熒光屏上，在此基礎(chǔ)上，還可進(jìn)一步進(jìn)行組織追蹤顯像,應(yīng)變(率)顯像、以及組織同步化顯像。TDI 在評(píng)價(jià)心臟功能上的應(yīng)用主要包括以下幾個(gè)方面：評(píng)價(jià)左室整體收縮功能 評(píng)價(jià)左室舒張功能 評(píng)價(jià)心肌局部功能及心肌活性 定量評(píng)價(jià)負(fù)荷超聲 評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)同步性 四、三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖定量心室容量需要對(duì)心室腔作幾何學(xué)假設(shè)，然后根

29、據(jù)公式計(jì)算獲得。事實(shí)上心腔的形態(tài)并不規(guī)則，特別當(dāng)心腔擴(kuò)大或有室壁瘤存在時(shí)，二維法就難以對(duì)心室容量作出精確的評(píng)價(jià)。此外二維超聲檢查高度依賴于操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)，操作者必須從多切面圖像中推想心臟結(jié)構(gòu)的空間三維形態(tài)，因此診斷結(jié)果的操作者間變異較大。與二維超聲心動(dòng)圖相比，三維超聲心動(dòng)圖提供了更詳細(xì)的有關(guān)心臟解剖、病理和心功能方面的空間信息，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。三維超聲心動(dòng)圖能直接顯示心臟的立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可從任意角度進(jìn)行觀察，它能精確測定左室容積及心輸出量，無需進(jìn)行任何幾何學(xué)假設(shè)，即使在心腔變形、節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常等病理狀態(tài)下也可獲得直觀、精確的定量信息，因此更加客觀可靠，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性強(qiáng)。三維

30、超聲心動(dòng)圖經(jīng)歷了由早期三維重建到目前的實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)的發(fā)展過程。RT-3DE克服了以往三維重建技術(shù)方法繁瑣，耗時(shí)長，不能床旁進(jìn)行，受心律和呼吸影響等技術(shù)上的不足，是超聲心動(dòng)圖成像技術(shù)上的一次重大突破。其圖像的采集以經(jīng)胸超聲為基礎(chǔ)，操作簡便，迅速高效，無須脫機(jī)處理，成像速度明顯加快，可根據(jù)臨床需要，在冠狀面、矢狀面及水平面進(jìn)行任意切割，旋轉(zhuǎn)，得到所需心臟結(jié)構(gòu)的立體圖像；RT-3DE還克服了三維重建可能造成的失真和偏倚，提高了分辨率，更加真實(shí)精確地反映了心臟空間立體結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動(dòng)的情況。它

31、能自動(dòng)識(shí)別心內(nèi)膜邊緣，快速勾畫心腔輪廓，提取并建立“薄殼樣”室壁表面的動(dòng)態(tài)立體圖像，能快速計(jì)算完整心動(dòng)周期內(nèi)任意時(shí)刻的心腔瞬時(shí)容積，進(jìn)而計(jì)算出心搏量，心輸出量和射血分?jǐn)?shù)，描記心室整體的容積-時(shí)間曲線；通過對(duì)心室立體構(gòu)型的表面進(jìn)行節(jié)段劃分及彩色編碼，可以進(jìn)一步評(píng)價(jià)和定量心室各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，顯示局部容積-時(shí)間曲線；此外，還可提取出心肌層，測量心肌厚度和質(zhì)量。這些技術(shù)和指標(biāo)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室形態(tài)大小、左室重構(gòu)、評(píng)價(jià)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)，具有重要的實(shí)用價(jià)值。此外，實(shí)時(shí)三維彩色多普勒血流顯像可以更好地評(píng)價(jià)心內(nèi)異常血流(反流、分流等)的空間分布，定量分析反流/分流量；而實(shí)時(shí)三維經(jīng)食道探頭的推出進(jìn)一步推廣了RT-3DE的

32、應(yīng)用領(lǐng)域。目前的實(shí)時(shí)三維超聲還存在一定的局限性，例如受二維圖像質(zhì)量和患者透聲條件的影響較大，三維圖像視野不夠大等。相信在不久的將來，隨著該技術(shù)的進(jìn)一步完善，研究工作的進(jìn)一步推廣和深入，新的應(yīng)用領(lǐng)域的不斷開發(fā)，它在臨床診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的潛力將會(huì)得到進(jìn)一步體現(xiàn)。五、實(shí)時(shí)經(jīng)胸雙平面成像技術(shù)(Biplane)評(píng)價(jià)心功能傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室整體和局部功能時(shí)只能對(duì)當(dāng)前的切面進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測量，當(dāng)存在節(jié)段運(yùn)動(dòng)異?；蛐氖易冃螘r(shí)，一個(gè)切面并不能代表心臟的整體情況。為了全面地評(píng)價(jià)心臟功能，就必須依賴于操作員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行空間推想，或進(jìn)行多切面的重復(fù)測量，然后取平均值，費(fèi)時(shí)耗力，敏感性和重復(fù)性差。在這種情況下，增

33、加一個(gè)平面可以提供更多更完整的信息，有利于更全面地評(píng)價(jià)局部形態(tài)和運(yùn)動(dòng)的異常，及心臟功能。通過調(diào)整切割平面和旋轉(zhuǎn)切割角度，實(shí)時(shí)經(jīng)胸雙平面成像技術(shù)可同時(shí)顯示兩幅高分辨率的動(dòng)態(tài)心臟圖像，從而提供更多診斷所需的信息，有助于節(jié)約時(shí)間，提高效率，減少操作人員的個(gè)體差異。六、左室造影在評(píng)價(jià)心臟功能中的應(yīng)用超聲評(píng)價(jià)心臟功能受到二維圖像的限制，肥胖或肺氣腫的患者由于透聲條件較差，無法得到滿意的圖像質(zhì)量，心內(nèi)膜顯示不清，限制了對(duì)整體和局部心臟功能的評(píng)價(jià)。在這種情況下，如果給予少量造影劑，使心腔顯影(left ventricle opacification , LVO)，增可以更清楚的識(shí)別心內(nèi)膜，減少偽像，有利于提高左室心內(nèi)膜邊界的檢測，更精確地觀察左室整體功能和局部運(yùn)動(dòng)。左室造影還可以加強(qiáng)多普勒超聲對(duì)血流信號(hào)的檢測，提高對(duì)二尖瓣血流圖，肺靜脈血流圖等多種指標(biāo)的測量精確度。最近，造影劑還被用于經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲評(píng)價(jià)冠脈儲(chǔ)備功能，并已成為超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。七、Tei指數(shù)在超聲評(píng)價(jià)心功能中的作用Tei指數(shù)最早由Chuwa Tei提出，也稱為心肌性能指數(shù)(myocardial performance index, MPI)，是由多普勒超聲衍生而出的時(shí)間間期指數(shù)，定義為等容收縮時(shí)間(ICT)與等容舒張期(IRT)之和除以射血時(shí)間(ET)。通過描記二尖瓣血流圖和左室流