醫(yī)院創(chuàng)二甲臨床科室共性部分實施細則

1、*醫(yī)院二甲創(chuàng)建臨床科室部分（2012年版）評審標準評審要點評審方法1.1.1.1【C】4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到 2.53:1，手術室護士與手術臺之比3:1。4.隨機查看1個月重癥監(jiān)護室病人登記.手術臺位及護士排班表。1.1.2.1【C】4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學影像可提供 24 小時急診診療服務。4.統(tǒng)計重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位比例。5.查看醫(yī)學影像科室排班表及診查病人登記表等：【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。 3.醫(yī)學影像（含 CT.超聲

2、）可提供 24 小時急診診療服務。符合“C”，并查閱有關指標。實地查看CT，B超治療排班表.及有關工作記錄【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%。 2.且符合重癥評估標準的患者40%。符合“B”，并查閱相關指標【C】1.根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。 3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。1.醫(yī)院臨床路徑實施方案。2.醫(yī)院單病種質量管理實施方案。 4.醫(yī)療質量管理方案。以上醫(yī)務科掛網(wǎng)提供?！続】符合“B”，并 1.開展臨床路徑試點專業(yè)

3、和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率.入組后 完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。 3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種相關科室有規(guī)范管理的資料，并提交醫(yī)務科。1.2.4.13.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。2.現(xiàn)場查看各科門診等候時間，無排長隊現(xiàn)象，無空診。1.6.3.1學科專業(yè)設置與診療技術能力在本縣域內同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯?！綜】4.有病歷可證實，需急診會診患者

4、75%以上可在 30 分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。2.查病歷 檢查方法：保證會診下醫(yī)囑時間到會診簽名時間、執(zhí)行醫(yī)囑時間不超過30分鐘1.6.4.1【A】2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）.急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。 2、查病歷證實在疑難重癥.急救二方面能力提升的資料。2.現(xiàn)場查看受援計劃實施后年度疾病分類統(tǒng)計報表一、預約診療服務評審標準評審要點評審方法2.1.1實施多種形式的

5、預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1【C】3.出院復診患者實行中長期預約。檢查方法：1 科室有出院患者復診、預約管理相關制度（由醫(yī)務科提供）2 科室有出院病人復診、預約登記本?！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。二、門診流程管理2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.2.1【B】符合“C”，并1.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)?，F(xiàn)場了解醫(yī)師、門診工作人員和患者。四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準

6、評審要點評審方法2.4.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者?！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉科病人必須有醫(yī)或護士護送并進行交接，并有記錄檢查方法：1 各科以上制度和流程裝訂入科室文件夾（由醫(yī)務科掛網(wǎng)提供）2 各科有為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民

7、措施，入科室文件夾并上墻。 3 科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時有處理制度與流程，入科室文件夾。有專門登記本記錄體現(xiàn)每次出現(xiàn)時已告知患者原因和處理方案。 4 對照科室出入院記錄本查看轉科病人交接記錄本。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.1【C】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。3.相關人員均知曉，并能履職。1. 科室有為急診患者入院制度與流程（醫(yī)務科掛網(wǎng)提供）2. 查閱相關的資料能反映確實做到。2.4.2.2【B】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便

8、患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。方法：1 科室有以上內容的便民措施，入科室文件夾。并上墻。2.4.3 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。2.4.3.1【C】1.在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程。1 科室有雙向轉診制度與流程，入科室文件夾。（醫(yī)務科掛網(wǎng)提供） 2 抽查科室人員了解程度 3 科室有轉入、轉出患者登記本。體現(xiàn)近三年呈上升勢態(tài)。2.4.4加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。 2.4.4.1【C】1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知

9、情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2.經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。檢查方法：1 科室有病情和病歷資料交接制度（醫(yī)務科掛網(wǎng)），入科室文件夾。2 科室病歷體現(xiàn)病情和病歷資料交接制度3 查看知情同意書2.4.5加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。【C】1.有出

10、院患者健康教育相關制度并落實。2.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記。檢查方法：1 科室有患者健康教育相關制度和出院患者隨訪、預約管理相關制度（由醫(yī)務科掛網(wǎng)），入文件夾。 2 科室有出院病人隨訪、預約登記本。 3 科室有健康教育處方備查。（各科自己準備各專業(yè)健康教育內容后，聯(lián)系預防保健科邱紅統(tǒng)一制作，領取。各專業(yè)至少1-2個典型病種）【B】符合“C”，并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率?！綛】符合“C”，并1. 隨機電話了解患者或近親屬對相關知

11、識、措施的知曉情況。2. 查隨訪登記，隨訪率不低于 %。六、患者的合法權益評審標準評審要點評審方法2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其近親屬充分了解其權利。2.6.1.1【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。1.科室有保障患者合法權益的相關制度。（醫(yī)務科掛網(wǎng)）2、抽查2個科室病歷查閱對患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知是否全面。能否提供不同的診療方案。3、抽查10位醫(yī)護人員是否熟知尊重患者的合法權益相關內容。2.6.2主管醫(yī)師應采取

12、恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。2.6.2.1【C】1.醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2.相關人員熟悉并遵循上述要求。【C】1、抽查病歷并詢問患者及其近親屬。2、抽查10名醫(yī)護人員詢問在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施的相關規(guī)定。2.6.4保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信

13、仰。2.6.4.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰?！綜】1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3.醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4.醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況?！綜】1、科室有保護患者隱私權的相關制度和具體措施和尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。并入科室臺帳。（醫(yī)務科提供）3、抽查10位醫(yī)護人員是否熟悉相關制度及了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4、除法律規(guī)定外，沒有發(fā)生未經本人同意向他人泄露患者隱私情況。2.6.

14、5 醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循2.6.5.1【C】2.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。查看相關告知、知情同意執(zhí)行情況第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點評審方法3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患

15、者實施正確的操作。（重點）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。1.抽兩個科查“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序，同時對患者或其近親屬、授權委托人核實落實情況。2.科室有查對制度、方法和流程（醫(yī)務科提供）。入科室手冊。并具體落實執(zhí)行。3.選擇5-10科室各科抽查兩名醫(yī)生

16、、護士具體落實情況。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。2.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。1.各級醫(yī)、護包括實習生都準確熟練掌握并嚴格執(zhí)行?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。有改進措施。3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、C、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、C、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制

17、度?！綜】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、C、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、C、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。1. 查有無科室之間轉接時患者身份識別與交接制度和流程。抽查上述重點科室的制度和轉接記錄。2. 查有無重點患者的身份識別和交接流程的制度。抽查上述重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)

18、行情況。3. 查急診、病房等無法進行身份確認的無名患者有無具體身份標識的方法和核對流程。4. 查新生兒病房、ICU等執(zhí)行情況,并向患者家屬或陪同人員實地了解。 【B】符合“C”，并 1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。 2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。1. 科室有患者轉接時的身份識別與交接登記制度2、查各科室轉科交接登記材料。3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是C、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與

19、床頭卡）。3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房（C、CC、C、C等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。1.查醫(yī)院有無制度規(guī)定。（醫(yī)務科掛網(wǎng)提供）2.檢查上述科室使用“腕帶”識別患者身份落實情況?！綛】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。1.檢查急診搶救室、留觀室和內外科各兩病區(qū)使用“腕帶”識別

20、患者身份落實情況。【A】符合“B”，并 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。 2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理1.科室對使用“腕帶”的督查反饋有分析及改進措施，每季度一次。并能具體實施體現(xiàn)持續(xù)改進的成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點評審方法3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清

21、后方可執(zhí)行的流程。1.查病區(qū)有、無制度與規(guī)范（醫(yī)務科提供）。2.查有、無流程（醫(yī)務科提供）。【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率95%。查當日住院、門診病歷各20份，處方100份評價合格率。 3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。1.查內外科各兩個病區(qū)有、無口頭醫(yī)囑制度與流程。（醫(yī)務科提供）2.

22、抽查醫(yī)生、護士各兩名對制度與流程的知曉度。3.抽查10份病歷?！綛】符合“C”，并 1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。 2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 查科室監(jiān)管和評價資料?！続】符合“B”，并 1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。 3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危

23、急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。1.查病區(qū)有、無制度與流裎。（醫(yī)務科提供）2.現(xiàn)場查資料（科室有記錄本）的完整、規(guī)范、記錄信息的準確和報告、處置、追蹤的程序正確，接收報告者、處置者的復核、簽名及時間正確。3.有處置記錄和反饋。（記錄本上有體現(xiàn)）4.抽醫(yī)、護各兩名對制度與流程的知曉度。【B】符合“C”，

24、并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效?？剖覍Χ讲榉答佊蟹治黾案倪M措施，體現(xiàn)持續(xù)改進并取得成效。（一季度一次）三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點評審方法3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度?！綜】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評

25、估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。1. 抽查外科24個科室圍手術期管理制度。（醫(yī)務科提供）2. 查當曰和次曰手術病歷每科各2份核查程序是否正確?！続】符合“B”，并術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。有持續(xù)改進成效，執(zhí)行率100%。3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程?！綜】1.有手術部位識別標示相關制度與流程。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

26、1.抽查外科24個科室有無制度與流程。2.查當曰和次曰手術患者每科各2人，對雙側、多重結構、多平面部位手術時手術側有無規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.有無標記方法、顏色，標記實施者及患者參與的規(guī)定。4.患者送達手術室前，是否已標記手術部位?！続】符合“B”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。有持續(xù)改進成效，執(zhí)行率100%。3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（重點）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓

27、名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.準備切開皮膚前，手

28、術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整。1. 抽查外科科室有無制度與流程。（醫(yī)務科提供）2. 在手術室抽查當日手術病人每科12人，核查“三步安全核查”，實施情況。3. 接上步驟查:切皮前手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士是否再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并核查三方記錄和簽名。4.查手術安全核查表。 【A】符合“B”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。抽查當日手術室手術中10份病歷評價。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點評審

29、方法3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效.便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效.便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。1.查看醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。2.現(xiàn)場查看3-6個重點部門手衛(wèi)生設施（非接觸式水龍頭、干手設施等）和速干手消毒劑配備及正確使用情況。【B】符合“C”，并職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。查看感染管理、護理、醫(yī)務部門對臨床科室手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從

30、性進行督導.檢查記錄，并有總結.反饋和改進措施。（至少每季度一次）【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性95%。1.暗訪5個重點部門、2個病區(qū)以及口腔科.感染病門診，每個部門抽查2名醫(yī)護人員，查看醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。2.抽查ICU.新生兒等手消毒劑全年領用數(shù)量，計算每床日消耗量。3.4.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔.手消毒.外科洗手操作規(guī)程等）。3.4.2.13.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。3.抽查10名手術室等重點部門醫(yī)護人員，計算外科洗手正確率是否達到100%。2.洗手正確率90%2.抽查10名醫(yī)護人員六步洗

31、手法，計算洗手正確率是否90%?！続】符合“B”，并1 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。抽查10名醫(yī)護人員六步洗手法，計算洗手正確率是否95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點評審方法352處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！尽?所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。 2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處

32、方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 4有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5正確執(zhí)行核對程序90%。【】1查看相關制度，現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務人員是否按規(guī)定執(zhí)行。 2查看相關制度，現(xiàn)場抽查藥學、護理人員各2名是否按規(guī)定執(zhí)行。 3現(xiàn)場查看2份相關運行病歷和5張相關門急診處方是否符合規(guī)定，并現(xiàn)場抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。 4查看相關操作規(guī)范及應急預案。（護理部提供）5現(xiàn)場抽查5名醫(yī)務人員，考查其執(zhí)行核對程序是否符合規(guī)定?！尽糠稀啊?，并1建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反

33、應的咨詢服務【】符合“”，并1查看相關制度與記錄。（藥材科掛網(wǎng)）2現(xiàn)場詢問相關科室醫(yī)護人員、患者，并查看相關記錄?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對程序 95%。【】符合“”，并現(xiàn)場抽查5名醫(yī)務人員，考查其執(zhí)行核對程序是否符合規(guī)定。六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點評審方法3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。3.6.1.1 【C】1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3. 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.抽查4個醫(yī)技科室有無制度與流程。2.有無“危急值

34、”項目表。3.查每科室2人對無制度與流程的知曉度。3.6.2建立“危急值”評價制度3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（重點）【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。1.查每科室2人對本部門“危急值”項目及內容是否能 夠有效識別和確認。 2.查病區(qū)有、無制度與流裎。3.現(xiàn)場查資料（科室有記錄本）的完整、規(guī)范、記錄信息的準確和報告、處置、追蹤的

35、程序正確，接收報告者、處置者的復核、簽名及時間正確。4.有處置記錄和反饋。（記錄本上有體現(xiàn)）5.科室對督查反饋有分析及改進措施，體現(xiàn)持續(xù)改進并取得成效。（一季度一次）九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點評審方法3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務人員報告。3.每百張床位年報告10件。1. 查病區(qū)有無制度與流裎。（醫(yī)務科提供，各科網(wǎng)報）4. 統(tǒng)計4個病區(qū)床位數(shù)和年報告例數(shù)?！綛】3.每百張

36、床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。1. 查醫(yī)療管理部門和科室資料，同時要有分析、處理和整改措施。2. 抽查職能科室4人了解知曉度。【A】符合“B”，并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報告20件。1.現(xiàn)場調網(wǎng)絡資料。2.統(tǒng)計4個病區(qū)床位數(shù)和年報告例數(shù)。十、患者參與醫(yī)療安全評審標準評審要點評審方法3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇

37、?！綜】1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其家屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。1.查醫(yī)院相關規(guī)定。（醫(yī)務科提供）2.查內外科各2個病區(qū)的健康教育、供患者選擇的診療方案的相關材料。3.病區(qū)有無鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料。【B】符合“C”，并患者及其家屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案。抽查內外科各2個病區(qū)各2個患者或親屬了解請況。3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用

38、等。3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！綜】1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。1. 醫(yī)院有無規(guī)定和臨床科室落實情況。查各種知情同意實施與流程的執(zhí)行情況，尤其藥物治療或輸液前。2.隨機抽查門診和住院患者各5人了解落實請況。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織評審標準評審要點評審辦法4.1.1.2 科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！綜】1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.

39、有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全工作制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。科室質控小組由科主任、護士長、質控醫(yī)師、感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，科主任為組長，結合科室實際制訂管理制度和工作計劃并落實到位，檢查相關工作記錄和文字材料?！綛】符合“C”，并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。檢查相關記錄，要求科室質控小組每個月對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報?！続】符合“B”，并1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。

40、2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。比較評審期內該科室質量與安全管理指標有無改進和提高二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點評審方法4.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4.2.1.2 有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！綜】1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。1、檢查相關資料，醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、

41、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施符合診療規(guī)范與管理要求；（醫(yī)務科提供）2、檢查相關資料，重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施符合相關要求；（相關部門自行準備，提交醫(yī)務科審核備案）【B】符合“C”，并1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2.主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1、隨機抽查相關部門工作人員對本崗位相關質量管理標準及措施的知曉率；2、按照管理標準和措施，檢查落實情況；3、檢查相關文字材料，考查主管部門對各項管理標準與措施進行檢查、分析、反饋，并提出改進

42、措施等情況。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。【C】1.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。1、通過檢查病案、現(xiàn)場詢問和閱讀文字材料等，逐項檢查14項核心制度的落實情況。（醫(yī)務科掛網(wǎng)提供）2、查看科室培訓資料，并現(xiàn)場詢問4個科室的10名臨床醫(yī)護人員對核心制度的知曉率；【B】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。 查看科室定期（每季度不少于一次）對制度的執(zhí)行情況的督導檢查記錄并提出整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改

43、進的成效。數(shù)據(jù)與結果提示各項整改措施落實到位，效果明顯。4.2.2.3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。1、制訂切合本院工作實際的各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南；（各科室安排人員到醫(yī)務科復印，建立臺賬）。2、檢查院科兩級相關培訓資料?？剖矣信嘤栍涗?。【B】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。 檢查院科兩級對各種規(guī)范、指南執(zhí)行情況的督導檢查記錄與整改措施?？剖矣姓拇胧?.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全

44、（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.1 有醫(yī)療風險管理方案。【C】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。1、檢查醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容；（醫(yī)務科提供）2、檢查針對主要風險制定的管理制度、流程、預案或規(guī)范以及落實的原始記錄；（醫(yī)務科掛網(wǎng)提供制度流程、預案或規(guī)范，科室負責

45、落實和建立臺賬）3、檢查醫(yī)療不良事件主動報告制度以及報告記錄；4、檢查醫(yī)療風險預警制度以及預警通告記錄?！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。檢查對醫(yī)療風險防范流程執(zhí)行情況的檢查、反饋記錄以及改進措施。4.2.4.2 落實患者安全目標?！綜】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。1、查看切合本院實際的患者安全目標；（醫(yī)務科提供）【A】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。1、現(xiàn)場檢查臨床科室患者安全目標在日常診療工作中的落實情況。2、

46、現(xiàn)場考核職工的安全服務意識、安全警示標示和安全服務設施。4.2.4.3 開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓?！綜】1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。檢查科室的防范醫(yī)療風險相關教育與培訓資料，包括培訓計劃，培訓時間、培訓內容、簽到等，培訓內容包括針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全典型案例的分析。醫(yī)院對共性問題進行教育和培訓，科室根據(jù)本部門

47、特點進行教育和培訓。4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。4.2.5.2各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓與教育。檢查科室質量管理小組人員接受質量管理培訓的記錄，并現(xiàn)場詢問相關質量管理技能掌握情況?！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%?？剖矣邪咐f明開展質量管理與改進活動【A】符合“B”有事實說明，應用質量管理技能開展

48、質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。臨床、醫(yī)技科室有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的4.2.6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。4.2.6.1 有全員質量與安全教育和培訓。【A】符合“B”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用C方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與?，F(xiàn)場考核臨床科室主任等管理人員運用C方法持續(xù)改進質量管理工作，抽查臨床科室8名醫(yī)護人員對醫(yī)院質量管理的了解。三、醫(yī)療技術管理評審標準評審要點評審方法4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合

49、法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。4.3.1.1 依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。【C】1.醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度與程序?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責。1. 查科室醫(yī)護了解知曉度。4.3.3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追

50、蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。4.3.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施?！綜】1.有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。2.有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。查醫(yī)院文件。醫(yī)務科提供掛網(wǎng)?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。1. 抽查管理部冂和內外科各2名醫(yī)護了解知曉度?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術風險預警機制。1. 查醫(yī)院文件及實施記錄。醫(yī)務科提供掛網(wǎng)4.3.3.2 有新技術準入與風險管理?！綜】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2

51、.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。1.查準入管理制度、管理程序（申報審核、立項、論證、審批、項目過程管理、經費管理等）。醫(yī)務科提供掛網(wǎng)2.新技術申報書中必須有安全性論證包括對患者、醫(yī)務人員、環(huán)境的影響，并有完整風險處置預案。4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（重點）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。1.查管理制度與審批程序。醫(yī)

52、務科提供掛網(wǎng)2.查資料?！綛】符合“C”，并2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3、抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為。2.查工作人員知曉度。3、抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為。4.3.5.2 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理?！綜】1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經過職能部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。1.查醫(yī)院文件及相關資料。3.查科室具體資料。【B】符合“C”，并1.隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授權名單符合率95%。2

53、.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權情況。查2-3個科室授權管理完整資料?！続】符合“B”，并有授權管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度已經得到履行。抽查2-3個科室（手術、麻醉、介入、腔鏡）各5份高風險手術或技術操作，核查人員資質。五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點評審方法4.6.1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。4.6.1.1 有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。【C】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一

54、位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率100%。1.查醫(yī)院有無管理制度與程序。醫(yī)務科掛網(wǎng)2.抽查4個手術科室分級授權管理檔案。3.同上。4.抽查4個不同級別醫(yī)師的知曉度?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。抽查手術科室授權管理檔案（結合晉升、醫(yī)療糾紛等）?！続】符合“B”，并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。抽查4個科室34級手術病歷各5份核查授權管理檔案。4.6.1.2 有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制?！綜】 1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2.手術醫(yī)師知曉率100%。1.查醫(yī)院制度與程序，查主管部門和4個手術科室材料。醫(yī)務科掛網(wǎng)2.查不同級別醫(yī)師的知曉度?！綛】符合“C”，并有手術