論醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制的完善

1、論醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制的完善【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；鑒定；機(jī)制【中圖分類號(hào)】d919. 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1007-9297 （xx） 03021704'現(xiàn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制的基本情況醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（下稱醫(yī)療事故鑒定）機(jī)制源于醫(yī)療事故處理辦法（下稱辦法）的規(guī)定，經(jīng) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（下稱條例）予以完善。概括起 來，條例主要在五個(gè)方面完善了醫(yī)療事故鑒定機(jī) 制。這也構(gòu)成了現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定機(jī)制的基本情況： 其一，在鑒定的組織管理上，辦法規(guī)定鑒定由衛(wèi)生 行政部門組織，條例則規(guī)定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織。其二， 在鑒定機(jī)構(gòu)及其組成上，辦法規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)為 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)。由固定的醫(yī)務(wù)人

2、員和衛(wèi) 生行政管理干部組成。其人選由衛(wèi)生行政部門提名， 報(bào)請(qǐng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。條例規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)為 專家鑒定組，即經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)建立專家?guī)旌?。由醫(yī)患雙方 在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從中隨機(jī)抽取相關(guān)領(lǐng)域的專家組 成。其三，對(duì)鑒定人的資格，辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)不高且較為模糊，即有臨床經(jīng)驗(yàn)、有權(quán)威、作風(fēng)正派的主 治醫(yī)師、主管護(hù)師以上的醫(yī)務(wù)人員，條例則規(guī)定較高、較明確的職業(yè)道德與專業(yè)條件。即有良好的業(yè) 務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德.受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué) 教學(xué)、科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)3年 以上。其四，在鑒定層級(jí)上，辦法規(guī)定了省、地區(qū)、縣三級(jí)鑒定，并規(guī)定省級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。條例規(guī)定了首次鑒定、再次鑒定兩級(jí)鑒定機(jī)

3、制，另在必要時(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織疑難、復(fù)雜并在全 國有重大影響的醫(yī)療事故鑒定。其五。在鑒定程序規(guī) 則上，條例擴(kuò)大了鑒定人的回避事由。明確除鑒定 人是醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人或者與醫(yī)療事故爭(zhēng)議有利 害關(guān)系之外，鑒定人是爭(zhēng)議當(dāng)事人的近親屬或與爭(zhēng)217議當(dāng)事人有其他關(guān)系、可能影響公正鑒定的亦需避；條例在專家組成上要求，涉及的主要學(xué)科的專 家一般不得少于鑒定組成員的二分之一，涉及死因、 傷殘等級(jí)鑒定的并應(yīng)隨機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組；條例還明確規(guī)定，專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)行合議制。 綜合以上幾個(gè)方面，條例主要是從去除行政 色彩' 強(qiáng)化專業(yè)要求' 完善鑒定程序規(guī)則等方面改進(jìn) 醫(yī)療事故鑒定

4、.由此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事故鑒定的專業(yè)性和 中介性。保障醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的科學(xué)性與公正性。二、現(xiàn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制存在的問題雖然現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定機(jī)制較之辦法時(shí)期有 很大改進(jìn)。但仍然存在著一些問題，由此導(dǎo)致鑒定不 公的問題仍未解決。我們認(rèn)為?，F(xiàn)行鑒定機(jī)制主要存 在著以下問題：一是醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織不符合鑒定的中立要求。鑒定系為解決爭(zhēng)議而用，具有準(zhǔn)司法的特 點(diǎn)，應(yīng)體現(xiàn)出對(duì)于爭(zhēng)議雙方的中立性。即鑒定人價(jià)值 取向、情感等因素對(duì)爭(zhēng)議雙方?jīng)]有偏向和影響。中 立性的實(shí)質(zhì)是程序公正（包括形象公正），對(duì)中立性 要求的實(shí)質(zhì)是以程序公正來保障鑒定的可接受性和 以程序公正來保障實(shí)體公正。醫(yī)療事故爭(zhēng)議的雙方 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、與患者。而醫(yī)學(xué)會(huì)雖說是獨(dú)立存在的醫(yī) 學(xué)專業(yè)性社會(huì)團(tuán)體法人.但與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員 關(guān)系密切，加之事實(shí)上對(duì)衛(wèi)生行政部門有一定的附 屬關(guān)系。其行政' 財(cái)力、物力諸方面仍屬于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生 行政部門領(lǐng)導(dǎo)及統(tǒng)籌。由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定不能從 根本上去除鑒定的行政化色彩.也不利于保障鑒定的中立性與公正性。正因如此，有人形象地將辦法 時(shí)期的醫(yī)療事故鑒定稱為老子給兒子鑒定。而將條 例時(shí)期的醫(yī)療事故鑒定稱為兄弟之間的鑒定。 二是醫(yī)療事故鑒定中普遍存在著近鄰鑒定現(xiàn)基金項(xiàng)目教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng) 目“醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的法律問題研究”研究成果(06 jzd0009)o%1 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例起草小組編寫：醫(yī)

6、療事故處 理?xiàng)l例釋義，中國法制出版社2 002年出版，第64頁。%1 喬世明：)之完善，載法律適用xx年第1期第 2頁。同40 21 8 -象。所謂近鄰鑒定，即一地發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由 該地的其他醫(yī)生作為鑒定專家進(jìn)行鑒定。由于醫(yī)療 專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，客觀上存在著專業(yè)圈子，近鄰鑒定 不利于實(shí)現(xiàn)鑒定的公正性。按照條例的規(guī)定，醫(yī) 學(xué)會(huì)聘請(qǐng)專家進(jìn)入專家?guī)炜梢圆皇苄姓^(qū)域的限制，這一規(guī)定旨在保證不同地區(qū)專家?guī)斓膶?shí)際鑒定能力 和權(quán)威性。提高社會(huì)對(duì)于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的信任 程度。但是，衛(wèi)生部制定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫 行辦法規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)建立專家?guī)煸瓌t上應(yīng)當(dāng)聘請(qǐng)本 級(jí)行政區(qū)域內(nèi)的專家。只有在本級(jí)行政區(qū)域內(nèi)的專

7、家不能滿足需要時(shí)。才可以在上一級(jí)行政區(qū)域內(nèi)聘 請(qǐng)專家。這就導(dǎo)致本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的診療活動(dòng) 在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后一般由本地醫(yī)生進(jìn)行鑒定的 情況。增加了本地醫(yī)生與醫(yī)生之間相互作為鑒定人 與被鑒定對(duì)象的可能。實(shí)際上使得本地醫(yī)生之間、本 地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療事故鑒定上具有一定的共同 利益。這在當(dāng)前醫(yī)療事故爭(zhēng)議多發(fā)的情況下尤為突 出。近鄰現(xiàn)象使得在事實(shí)上有一定利害關(guān)系的專家 成為鑒定人，導(dǎo)致鑒定人回避制度的形式化，不利于 維護(hù)鑒定的形象公正、實(shí)質(zhì)公正和鑒定的權(quán)威性。三是兩級(jí)鑒定不利于事實(shí)的認(rèn)定、訴訟的效率和糾紛的解決。對(duì)醫(yī)療事故鑒定實(shí)行兩級(jí)鑒定，是為 了更好保障鑒定結(jié)論的科學(xué)性與公正性。但同時(shí)，條例并

8、未明確再次鑒定結(jié)論和首次鑒定結(jié)論的關(guān)系。從法理上講，鑒定結(jié)論是民事訴訟的一類證據(jù)。需經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證和法院的審查判斷才能采信。再次 鑒定結(jié)論和首次鑒定結(jié)論都存在著質(zhì)證' 認(rèn)證的問 題，不存在著哪一個(gè)效力優(yōu)先的問題。但問題在于。 在兩級(jí)鑒定所做結(jié)論不同時(shí)，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一端。 堅(jiān)持要求法院采信對(duì)自己一方有利的結(jié)論。而法官又非醫(yī)療專業(yè)人士，面對(duì)兩種鑒定結(jié)論往往難以取舍。 由此，兩級(jí)鑒定機(jī)制的設(shè)計(jì)不僅給法院認(rèn)定事實(shí)增加 了難度，而且容易導(dǎo)致當(dāng)事人在解決糾紛的過程中發(fā) 生進(jìn)一步的爭(zhēng)執(zhí)，還會(huì)導(dǎo)致當(dāng)事人不接受法院認(rèn)定的 事實(shí)，最終不利于糾紛的解決。同時(shí)，兩級(jí)鑒定也延了訴訟的周期，增加了當(dāng)事人的訟累。實(shí)

9、踐中，有的 當(dāng)事人為盡快解決糾紛，雙方達(dá)成一致，直接委托省級(jí) 醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，就是兩級(jí)鑒定弊病的一個(gè)寫照。從 法理上分析，鑒定作為對(duì)專業(yè)問題的分析、論證，不同的鑒定結(jié)論之間不存在著當(dāng)然的高低上下之分。因而也不應(yīng)存在著不同層級(jí)的鑒定。事實(shí)上。目前兩級(jí)鑒法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第14卷（第3期）定為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所獨(dú)有，一定程度上體現(xiàn)著 醫(yī)療事故認(rèn)定上行政化色彩的遺留。四是鑒定人專業(yè)素質(zhì)要求不夠高，不符合鑒定結(jié)論科學(xué)性、權(quán)威性的要求。一般認(rèn)為，鑒定結(jié)論應(yīng)有 科學(xué)性和公正性。實(shí)際上?？茖W(xué)性和公正性還有著共同的指向.即鑒定結(jié)論的可接受性或權(quán)威性。權(quán)威性立足于科學(xué)性和公正性之上。但又有獨(dú)立的內(nèi)涵，與司 法

10、鑒定最終解決糾紛的職能直接聯(lián)系。目前，條例 對(duì)鑒定人專業(yè)素質(zhì)的要求是擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級(jí)技術(shù) 職務(wù)3年以上。但我們認(rèn)為。醫(yī)療兼具高度的科學(xué)性與經(jīng)驗(yàn)性，對(duì)他人的診療活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)必須有深厚的 專業(yè)知識(shí)和豐富的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)。否則很難保障鑒定的 科學(xué)性。也難以產(chǎn)生令人尊敬的嚴(yán)肅性和令人信服 的權(quán)威性。而高級(jí)技術(shù)職務(wù)分為副高和正高兩種，兩 者之間存在著較大的差別。且有副高職稱者在專業(yè)人群中的比例相對(duì)較大，賦予有副高職稱者鑒定資 格不利于充分維護(hù)鑒定的科學(xué)性與權(quán)威性。除上述四個(gè)方面外。實(shí)踐中，鑒定組專家出庭質(zhì)證目前未得到普遍落實(shí)。甚至有些地方鑒定專家對(duì)當(dāng)事人是隱名的，這也影響著鑒定結(jié)論的科學(xué)性、公 正性與權(quán)威性。

11、其原因有兩方面：一是擔(dān)心當(dāng)事人不服并由此纏鬧鑒定人甚至報(bào)復(fù)鑒定人，二是醫(yī)療事 故鑒定為法定鑒定方式，專家鑒定組為法定鑒定機(jī) 構(gòu)，鑒定人不屑于出庭質(zhì)證。后一方面也體現(xiàn)了醫(yī)療 事故鑒定的行政色彩遺留。另外，在鑒定的操作上. 爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人一般都是顯名的。甚至有些地方為 了所謂鑒定的透明性，還允許當(dāng)事人在鑒定合議現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)辯。這些方式、方法實(shí)際上不利于保障鑒定的公正性。正因如此，有觀點(diǎn)提出對(duì)醫(yī)療事故鑒定實(shí)行 “雙盲”式鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制的上述問題.產(chǎn)生了兩個(gè)不良后果。一方面是鑒定結(jié)論的不科學(xué)、不公正、 不權(quán)威。鑒定不公是多年來醫(yī)療事故處理過程中反 映最為強(qiáng)烈的問題。從實(shí)踐來看，委托醫(yī)療事故鑒 定

12、的事故鑒成比率很低，這本身即表明鑒定機(jī)制存 有問題?；颊咄嘈裴t(yī)療過錯(cuò)法醫(yī)鑒定而不相信醫(yī)療事故鑒定，認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定是"醫(yī)醫(yī)相護(hù)”。另 一方面是加劇了醫(yī)療侵權(quán)損害賠償方面的二元化問 題和醫(yī)患關(guān)系的緊張。所謂二元化問題，是指醫(yī)療侵權(quán)損害賠償分為醫(yī)療事故損害賠償和醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療損害賠償，二者在法律適用上分別以醫(yī)%1 何頌躍著：醫(yī)療糾紛與損害賠償新解釋（第二版）, 人民法院出版社2002年出版，第233頁。%1 林虎安：新頒布的（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）初探，載 中國司法鑒定20o2年第4期第39頁。%1 李婉麗：關(guān)于（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）若干法律問題的 探討，載當(dāng)代法學(xué)20o3年第7期

13、第門1頁。法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第1 4卷（第3期）療事故處理?xiàng)l例和民法通則為依據(jù)，在鑒定上別采用醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)法醫(yī)鑒定。二元 化問題的根本原因是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和民法通則的沖突。但醫(yī)療事故鑒定的不公正等問題影響著醫(yī)療事故損害賠償?shù)穆鋵?shí)，使醫(yī)療事故損害賠償 成為周期長(zhǎng)、成本大又難以走通的救濟(jì)渠道，由此患 者往往以其他醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件起訴，或在起訴醫(yī)療事故損害賠償后因不能鑒定為醫(yī)療事故而改訴其他醫(yī)療侵權(quán)損害賠償，從而加劇了兩種醫(yī)療損 害賠償?shù)臎_突和法律適用的不統(tǒng)一問題，不利于醫(yī) 患關(guān)系的和諧、誠信。三、對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制的改進(jìn) 醫(yī)療事故鑒定事關(guān)醫(yī)療糾紛的解決與和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，意

14、義重大。鑒于現(xiàn)存的種種問題，醫(yī)療 事故鑒定機(jī)制亟待完善。完善的方向應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化專業(yè) 性和中立性，保障科學(xué)性' 公正性' 權(quán)威性，由此促 進(jìn)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的解決。從根本上說，醫(yī)療侵權(quán)損害賠 償機(jī)制的趨勢(shì)是由二元化轉(zhuǎn)向一元化，實(shí)現(xiàn)法律適 用的統(tǒng)一。與此相應(yīng)，醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)法醫(yī) 鑒定也應(yīng)走向統(tǒng)一。由于機(jī)制統(tǒng)一問題非本文主旨， 在此不予專述。但本文關(guān)于醫(yī)療事故鑒定機(jī)制的完 善與上述機(jī)制統(tǒng)一問題相呼應(yīng)，實(shí)際上也適用于醫(yī)療過錯(cuò)法醫(yī)鑒定的完善。我們認(rèn)為.針對(duì)醫(yī)療事故鑒 定機(jī)制現(xiàn)存的問題，應(yīng)主要在以下幾方面進(jìn)行完善。 其一，改變醫(yī)療事故鑒定的組織與管理方式。醫(yī) 療事故鑒定作為司法鑒定之一種，

15、其完善應(yīng)符合司 法鑒定改革的方向與要求。全國人民代表大會(huì)常務(wù) 委員會(huì)于xx年2月28日通過了關(guān)于司法鑒定 管理問題的決定（下稱決定），這是司法鑒定體改革和規(guī)范司法鑒定管理的基本法律依據(jù)。該決定明確，人民法院和司法行政部門不得設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu); 司法行政部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的登記與管理。這一決定的精神在于，去除司法鑒定對(duì)司法機(jī)關(guān)或行政機(jī)關(guān)的附屬關(guān)系。確立司法鑒定機(jī)構(gòu)的中介性與中立性。應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療事故鑒定目前尚未納入統(tǒng)一的司法鑒定機(jī)制。但如前所述，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故鑒定不符合司法鑒定中立性的要求。因此，按照上述決定的精神，醫(yī)療事故鑒定亦應(yīng)由中介性的專門鑒定機(jī)構(gòu)組織；此類鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)申請(qǐng)人申請(qǐng)并由

16、省級(jí)人民政府司法行政部門審核符合條件后登記成立，編入鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)并公告；各鑒定機(jī)構(gòu)之間相互獨(dú)立，不存在著上下或隸屬關(guān)系色彩。當(dāng)然，由于醫(yī)兼具科學(xué)性與實(shí)踐性，醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)主要是依托 外聘專家進(jìn)行鑒定，而不是由鑒定機(jī)構(gòu)自身的鑒定人 進(jìn)行鑒定。這是醫(yī)療事故鑒定的一個(gè)特點(diǎn)。其二，嚴(yán)格鑒定人資格并建立全國統(tǒng)一的鑒定專家?guī)臁?duì)鑒定人的專業(yè)素質(zhì)，有觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)采取 國家的統(tǒng)一資格考試。我們認(rèn)為，鑒定屬于專業(yè)性 很強(qiáng)的活動(dòng)，不同于基本專業(yè)技術(shù)，鑒定能力難以統(tǒng) 一考試測(cè)評(píng)，故不宜采取考試方式確定鑒定人資格。聯(lián)系前述分析，我們認(rèn)為，鑒于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性， 醫(yī)療事故鑒定人應(yīng)具有正高級(jí)技術(shù)職稱。這一要求高于條例的

17、要求，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于決定對(duì)司法鑒定人 資格的一般性要求。同時(shí)，要建立全國統(tǒng)一的鑒定專家?guī)? 以便充分挖掘和運(yùn)用全國范圍內(nèi)的鑒定人才資源，更 好地保障鑒定的科學(xué)性、公正性，避免近鄰鑒定。統(tǒng)的鑒定專家?guī)煊筛魇〖?jí)醫(yī)學(xué)會(huì)確定其鑒定專家名錄， 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)匯總建立全國的專家?guī)?。其三，完善鑒定規(guī)則。主要包括四個(gè)方面：一是 實(shí)行一次鑒定制度，并以對(duì)鑒定結(jié)論的復(fù)審為補(bǔ)充。 所謂一次鑒定制度，即醫(yī)療事故鑒定實(shí)行一次鑒定， 對(duì)鑒定結(jié)論的爭(zhēng)議可通過當(dāng)事人質(zhì)證、鑒定機(jī)構(gòu)補(bǔ) 充鑒定、重新鑒定等方式解決，當(dāng)事人雙方并可聘請(qǐng) 專家證人對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證。所謂以復(fù)審為補(bǔ)充， 是指對(duì)疑難、復(fù)雜且具有普遍意義的案件，由法院委 托省級(jí)

18、醫(yī)學(xué)會(huì)組織公認(rèn)專家進(jìn)行復(fù)審，必要時(shí)由中 華醫(yī)學(xué)會(huì)組織全國頂級(jí)專家復(fù)審。需明確的是，復(fù)審 并不構(gòu)成獨(dú)立的鑒定，而是立足案件資料對(duì)鑒定結(jié) 論進(jìn)行審查，提出對(duì)鑒定結(jié)論的評(píng)析意見，以供法院 審查判斷鑒定結(jié)論使用。采用復(fù)審方法可避免法院 面對(duì)不同鑒定結(jié)論在采信上的困難，為法院具體采 信、采用鑒定結(jié)論提供幫助，同時(shí)由公認(rèn)專家或頂級(jí) 專家對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行復(fù)審亦與醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)相符 合，與該領(lǐng)域中對(duì)疑難雜癥由專家會(huì)診的常規(guī)在道 理上相通。二是采用隱名鑒定與復(fù)審制度。即向鑒定 人送審的材料應(yīng)隱去醫(yī)患雙方的姓名或名稱；復(fù)審 時(shí)還應(yīng)隱去鑒定機(jī)構(gòu)與鑒定人的名稱、姓名，以避免 圈子效應(yīng)給醫(yī)療事故技術(shù)鑒定帶來的不良影響。三是明確爭(zhēng)議當(dāng)事人不得參加到鑒定合議現(xiàn)場(chǎng)。四是 在鑒定人組成上，除當(dāng)事人雙方一致同意之外，應(yīng)有%1 張柳青、陳特：當(dāng)前審理醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件的情況、問題與司法對(duì)策，載法學(xué)雜志xx年第4期第2