輸尿管鏡治療急性輸尿管梗阻

1、輸尿管鏡治療急性輸尿管梗阻作者：湯慶峰，閻洪濤,龔百生【摘?！磕康奶接戄斈蚬茜R在急性輸尿管梗阻的診斷及處理中 的優(yōu)勢。方法回顧分析54例急性輸尿管梗阻經(jīng)過輸尿管鏡技術(shù)治療 的臨床資料。結(jié)果52例經(jīng)過輸尿管鏡技術(shù)成功解除梗阻。結(jié)石性梗 阻50例，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例，孤腎1例；息肉及狹窄各1例。 2例因置鏡失敗經(jīng)過手術(shù)解除梗阻，術(shù)后證實(shí)為結(jié)石。結(jié)論輸尿管鏡 技術(shù)對急性輸尿管梗阻性疾病具有診斷及治療雙重作用，對于持續(xù)性 腎絞痛及急性腎后性腎功能不全等需急診處理者更為適宜?！娟P(guān)鍵詞】輸尿管鏡；急性輸尿管梗阻abstract objective to investigate the advantag

2、es of ureteroscopy in diagnosing and treating acute ureteral obstruction. methods reviewed and analyzed clinical data of 54 cases of acute ureteral obstruction after application of ureteroscopy in treatment results in 52 cases, obstruction were successfully relieved after application of ureteroscopy

3、:among which 50 cases are calculous obstruction, including 3 cases of bilateral ureteral obstruction and 1 case of isolated kidney, the remaining 2 cases arc 1 ureteral polyps and 1 stcnosis in thethe failure of ureteroscope;both of which proved to be calculus after operation. conclusion ureteroscop

4、e plays dual role in diagnosis and treatment of acute ureteral obstruction; and it is more suitable for such emergenee cases as persistent renal colic, acute renal dysfunction caused by ureteral obstruction, etckey words ureteroscope;acute ureteral obstruction急性輸尿管梗阻是類疾病統(tǒng)稱，指所有引起輸尿管內(nèi)尿液排泄 受阻的疾病，原因很多，管

5、內(nèi)因素如結(jié)石、息肉、瓣膜、腫瘤、血塊、 狹窄；管外因素如腹膜后纖維性病變、腹盆腔腫物對輸尿管的壓迫、 浸潤等。主要癥狀為劇烈腎絞痛，伴有總腎功能或分腎臟功能受損， 如對側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或孤立腎輸尿管梗阻，嚴(yán)重者可致急性腎后 性腎衰竭，甚至死亡。所以在治療急性輸尿管梗阻吋及時(shí)有效恢復(fù)輸 尿管通暢極為關(guān)鍵，但因?yàn)楣Ｗ柙蚝芏?，如果按照常?guī)檢查診斷明 確后再行治療可能耽誤病情，因此輸尿管鏡的應(yīng)用在解決急性輸尿管 梗阻方面起到極其重要的作用。1資料與方法1. 1 一般資料 本組54例，男33例，女21例；年齡1776歲， 平均39歲。結(jié)石性梗阻50例中體外沖擊波碎石術(shù)(extracorpoi'

6、;eal shock wavelithotripsy, eswl)石街形成2例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石并發(fā) 腎功能不全3例，孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻1例；息肉及狹窄各1例；2 例因置鏡失敗經(jīng)過手術(shù)解除梗阻，術(shù)后證實(shí)為結(jié)石。臨床表現(xiàn)：腎絞 痛、惡心、嘔吐、血尿、少尿、無尿等癥狀。查體常有典型的腎區(qū)叩 痛或輸尿管壓痛。術(shù)前檢查，超聲、kub、ct、mru等了解病變性質(zhì)， ivu在急性腎絞痛時(shí)往往不能顯影。54例中術(shù)前通過檢查明確診斷為 輸尿管結(jié)石32例，余22例均行輸尿管鏡檢術(shù)，其中結(jié)石性梗阻18 例，息肉及狹窄各1例，2例因置鏡失敗經(jīng)過手術(shù)解除梗阻，手術(shù)證 實(shí)為結(jié)石。1.2方法 采用德國wolf 8. 0

7、/ 9. 8 f硬性輸尿管鏡，灌注泵sony 顯示系統(tǒng)，瑞士 ems-i1氣壓彈道碎石機(jī)等?；颊咧刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 或硬脊膜外阻滯麻醉，取截石位，常規(guī)消毒，輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀 胱后，灌注泵灌注生理鹽水使輸尿管口擴(kuò)張直入或3 f輸尿管導(dǎo)管沿 患側(cè)輸尿管口插入，灌注泵擴(kuò)張下，輸尿管鏡循輸尿管導(dǎo)管緩慢進(jìn)入, 維持適當(dāng)水壓以保持視野清晰，邊進(jìn)鏡邊觀察。明確結(jié)石者：較小的 結(jié)石，直接用取石鉗鉗碎或取出，較大的結(jié)石，應(yīng)用氣壓彈道碎石機(jī) 碎石，伴有息肉者，用輸尿管活檢鉗將其清除并活檢。管腔狹窄以輸 尿管導(dǎo)管引導(dǎo)以輸尿管鏡擴(kuò)張并留置d-j管，結(jié)石移位至腎內(nèi)則放置 d-j管，擇期eswlo術(shù)中視必耍放置47f

8、d-j管或輸尿管導(dǎo)管，術(shù) 后留置數(shù)天至3個(gè)月，多數(shù)留置24周，以后在膀胱鏡下取出。術(shù)后 常規(guī)保留導(dǎo)尿管25天。術(shù)前術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素防止感染。2結(jié)果手術(shù)吋間1065 min,平均27 min, 54例經(jīng)輸尿管鏡技術(shù)成功 解除輸尿管急性梗阻52例，有效率96.3% (52 / 54)。術(shù)中放置引流 管53例，活檢1例。經(jīng)輸尿管鏡技術(shù)明確結(jié)石性梗阻50例，行取石 碎石術(shù)45例，另5例通過放置d-j管留待eswlo非結(jié)石性梗阻2例 中，單純息肉1例，輸尿管狹窄1例。2例因置鏡失敗經(jīng)手術(shù)解除梗 阻，術(shù)后證實(shí)為結(jié)石。急性腎功能不全者經(jīng)置管引流和術(shù)后積極治療, 腎功能正?；蚝棉D(zhuǎn)。本組平均住院7 d,有效者

9、隨訪310個(gè)月均未 再次發(fā)作腎絞痛。輸尿管狹窄術(shù)后3個(gè)月取d-j管后未再次發(fā)作腎絞 痛，術(shù)后6個(gè)刀作ivu未見明顯狹窄，腎積水有所緩解。3討論3. 1急性輸尿管梗阻處理的原則急性輸尿管梗阻時(shí)，管壁平滑 肌痙攣，梗阻以上管腔及腎內(nèi)壓力急劇增高，導(dǎo)致腎積水和腎功能損 害，且與梗阻程度、時(shí)間呈明顯相關(guān)，若梗阻合并感染，則腎臟的損 害更為迅速而嚴(yán)重。輸尿管急性梗阻超過24h,腎功能會(huì)出現(xiàn)一定程 度不可逆的損害：lo病情往往緊急，患者不能耐受，常需緊急處理。 但藥物治療效果較差，常規(guī)檢查一部分病例不能明確病因，并可因?yàn)?病程延長產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是孤立腎輸尿管梗阻，雙側(cè)輸尿管梗 阻并急性腎功能不全時(shí)，

10、治療原則是解除梗阻，保護(hù)腎功能。有資料 證實(shí)，發(fā)病36 h內(nèi)解除梗阻，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能有望全部恢 復(fù)；梗阻2周以上，可恢復(fù)率為45%50%, 3、4周則僅為15% 30%；梗阻超過6周，腎功能則很難恢復(fù)。腎功能損害的程度與梗阻 時(shí)間的長短呈正相關(guān)2o處理原則為“簡單、快捷、有效”，應(yīng)用輸 尿管鏡技術(shù)處理符合此原則。3.2輸尿管鏡技術(shù)治療急性輸尿管梗阻 的優(yōu)勢解除輸尿管急性梗阻傳統(tǒng)方法是膀胱鏡逆行插管，經(jīng)皮腎穿刺 造痿，開放性手術(shù)等3。但這些方法都有其各自缺點(diǎn)。如膀胱鏡逆 行插管有一定盲目性，容易置管失敗，很難將結(jié)石推凹腎盂，并可能 導(dǎo)致輸尿管損傷穿孔等并發(fā)癥，經(jīng)皮腎穿刺對腎臟積水小于2

11、 cm穿刺 成功率也較低，且損傷較大，可致腎臟出血甚至死亡，此兩種方法需 要二次手術(shù)。eswl僅能處理結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，但對于輸尿管結(jié)石有時(shí) 因有輸尿管緊密包繞而難以擊碎，或已粉碎但無法迅速散開。影響結(jié) 石的排出，如結(jié)石停留時(shí)間過長，可刺激形成炎性肉芽腫，甚至纖維 包繞，導(dǎo)致結(jié)石難以擊碎或擊碎后無法排出4。同時(shí)受患者年齡、 結(jié)石大小和位置、腎功能的影響，另外結(jié)石排出需要一定時(shí)間，且排 石過程屮可能出現(xiàn)新的梗阻或加重梗阻5。開放性手術(shù)可從根本上 解除梗阻，但在梗阻部位尚不明確時(shí)存在盲目性，手術(shù)切口不確定性, 手術(shù)創(chuàng)傷大，且此吋患者多合并有水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失衡，手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢

12、復(fù)慢。而對于輸尿管上段結(jié)石，開放 性手術(shù)一次只能解除一側(cè)輸尿管的梗阻，需等待患者體能恢復(fù)后再解 除對側(cè)輸尿管的梗阻，從而可能錯(cuò)過恢復(fù)對側(cè)腎功能的最佳時(shí)機(jī)。同 時(shí)也給患者經(jīng)濟(jì)上帶來一定的負(fù)擔(dān)。應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)，既能充分直 觀地檢查輸尿管，迅速明確病因，防止誤診誤治，還可針對病因結(jié)合 其他手段同時(shí)處理病變，進(jìn)行治療，如碎石、取石術(shù)，內(nèi)切開、擴(kuò)張 或內(nèi)支架置入、輸尿管腎盂異物取出及腎盂腫瘤姑息性切除等。而輸 尿管鏡相比丁其他方法最大的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)處理雙側(cè)梗阻，侵襲性小, 成功率高。對合并急性梗阻性腎功能不金、膿腎或同時(shí)存在雙側(cè)病變 者尤其適宜。輸尿管鏡的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，除了用于泌尿系疾病的治療 外，尚

13、可用于診斷疾病6。輸尿管鏡技術(shù)對急性輸尿管梗阻具有診斷和治療雙重意義，具有 安全、高效、快速的效果以及微創(chuàng)、可重復(fù)和主動(dòng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。3. 3輸尿管鏡技術(shù)治療急性輸尿管梗阻時(shí)的注意事項(xiàng)應(yīng)用輸尿 管鏡技術(shù)，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥7。輸尿管鏡技術(shù)的并發(fā)癥主 要為輸尿管損傷，包括穿孔、撕裂、血尿等。操作者技術(shù)不熟練時(shí)尤 其容易發(fā)生8。因此，手術(shù)由技術(shù)熟練者進(jìn)行，插鏡以導(dǎo)絲作引導(dǎo), 動(dòng)作要輕柔，并始終保持視野清晰，避免盲目操作。同時(shí)為減少對患 者輸尿管的損傷，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，不可強(qiáng)求一次性解除病因， 應(yīng)強(qiáng)調(diào)能成功置入雙j管，盡快引出尿液，避免腎功能進(jìn)一步損害及 其他并發(fā)癥的發(fā)生，為下一步的治療建立條

14、件及贏取時(shí)間。這一點(diǎn)對 于孤立腎輸尿管梗阻，雙側(cè)輸尿管梗阻并急性腎功能不全吋應(yīng)特別注 意。對于輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率雖然相對較低，但在治療中首 要是解除梗阻。如為結(jié)石則盡量擊碎?；?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂，殘留結(jié)石 可待術(shù)后聯(lián)合eswl治療處理。輸尿管鏡技術(shù)診斷、解除梗阻一步到位，療效顯著，并明顯降低 并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，是目前治療急性輸尿管梗阻較理 想的治療方法，建議有條件的醫(yī)院作為首選?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1吳階平泌尿外科濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001,274-278.2吳階平，馬永江實(shí)用泌尿外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1991.3楊嗣星，黃玲瓏，張孝斌，等.手術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)急性腎 功能衰竭46例報(bào)告臨床泌尿外科雜志，1995, 10： 155-156.4吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004,1770, 806-8075李新德，陳岳兵，許力為，等影響體外沖擊波碎石術(shù)療效的因素分析中華泌尿外科雜志,2005, 26 (5)： 321-323.6郭應(yīng)祿泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)北京:北