流行病-篩檢(5-10班)

1、劉 晴武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室v定義定義 篩檢（篩檢（screening)screening)指通過快速的檢驗(yàn)、檢指通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，從表面上無病的人群中去發(fā)現(xiàn)查或其他措施，從表面上無病的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的、可疑病人或有缺陷的人。那些未被識(shí)別的、可疑病人或有缺陷的人。 診斷（診斷（diagnosis)diagnosis)是進(jìn)一步把病人與可疑是進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)分開來。有病但實(shí)際無病者區(qū)分開來。篩檢篩檢診斷診斷治療治療篩檢試驗(yàn)陰性篩檢試驗(yàn)陰性篩檢試驗(yàn)陽性經(jīng)診斷無該病篩檢試驗(yàn)陽性經(jīng)診斷無該病篩檢試驗(yàn)陽性確診患者篩檢試驗(yàn)陽性確診患者診斷及篩檢步驟示意

2、圖診斷及篩檢步驟示意圖篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象不同健康人或無癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來 病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)分開來要求不同快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度科學(xué)性、準(zhǔn)確性費(fèi)用不同簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較貴處理不同陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診結(jié)果陽性者要隨之以治療v篩檢篩檢分類分類 按對(duì)象分類：按對(duì)象分類： 人群篩檢（人群篩檢（mass screening)mass screening) 目標(biāo)篩檢目標(biāo)篩檢( (targeted screening)targeted screening)按方法數(shù)量分類按方法數(shù)量分類 單項(xiàng)篩檢單項(xiàng)篩檢（mass screening

3、)mass screening) 多項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢( (targeted screening)targeted screening)v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 1. 1.二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 乳腺癌的疾病自然史乳腺癌的疾病自然史篩檢篩檢v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 2. 2.一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 3.3.了解疾病的自然史或開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)了解疾病的自然史或開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè) 4. 4.保護(hù)其他人群保護(hù)其他人群 5. 5.獲得臨床基線資料獲得臨床基線資料 v應(yīng)用應(yīng)用篩檢篩檢的原則的原則 1.篩檢的疾病是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問題2.具備

4、有效的治療或預(yù)防方法3.有進(jìn)一步確診的方法與條件4.該病的自然史明確5.該病具有較長(zhǎng)的潛伏期或領(lǐng)先時(shí)間（leadtime）6.預(yù)期有良好的篩檢效果l 領(lǐng)先時(shí)間領(lǐng)先時(shí)間 llABCl篩檢發(fā)現(xiàn)篩檢發(fā)現(xiàn) 篩檢確診篩檢確診 死亡死亡l （前癥狀期）（前癥狀期）（篩檢確診者）（篩檢確診者）l B Cl 因出現(xiàn)癥狀被確診因出現(xiàn)癥狀被確診 死亡死亡l （臨床確診者）（臨床確診者） 領(lǐng)先時(shí)間偏倚領(lǐng)先時(shí)間偏倚(lead time bias) (lead time bias) 疾病自然史疾病自然史 4年年 3年年開始發(fā)病開始發(fā)病 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 死亡死亡 無癥狀期無癥狀期 臨床診斷臨床診斷 臨床患病期臨床患病期

5、未檢人群未檢人群 3年年 根據(jù)臨床根據(jù)臨床 死亡死亡 癥狀診斷癥狀診斷 自診斷至死亡的時(shí)間中位數(shù)：自診斷至死亡的時(shí)間中位數(shù)：3 3年年 篩檢人群篩檢人群 2年年 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 3年年 死亡死亡 臨床診斷臨床診斷 篩檢診斷篩檢診斷 5年年 死亡死亡自診斷至死亡的時(shí)間中位數(shù)：自診斷至死亡的時(shí)間中位數(shù)：5 5年年( (領(lǐng)先時(shí)間領(lǐng)先時(shí)間) )v篩檢篩檢試驗(yàn)的條件試驗(yàn)的條件 1.必須安全可靠2.必須有較高的靈敏度和特異度3.必須快速、簡(jiǎn)單、易進(jìn)行、價(jià)廉，易被群眾接受。1.1.建立標(biāo)準(zhǔn)診斷方法建立標(biāo)準(zhǔn)診斷方法 金標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)：指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確的診斷方法。指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某種疾病最

6、準(zhǔn)確的診斷方法。2.2.選擇研究對(duì)象：應(yīng)能代表該方法可能應(yīng)用的靶人群。選擇研究對(duì)象：應(yīng)能代表該方法可能應(yīng)用的靶人群。病例組應(yīng)包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對(duì)該病例組應(yīng)包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對(duì)該病患者總體具有代表性。病患者總體具有代表性。非病例組應(yīng)選擇確定無該病的其他病例或健康人，尤其應(yīng)包非病例組應(yīng)選擇確定無該病的其他病例或健康人，尤其應(yīng)包括易與該病混淆的其他病例，以考察該方法的鑒別能力。括易與該病混淆的其他病例，以考察該方法的鑒別能力。3.3.樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)4.4.評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)程序試試驗(yàn)驗(yàn)對(duì)對(duì)象象金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)病人病人非病人非病人待評(píng)價(jià)篩檢或診斷試驗(yàn)待評(píng)

7、價(jià)篩檢或診斷試驗(yàn)陽性陰性陰性陽性陽性陰性陰性金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì)病人病人非病人非病人待評(píng)價(jià)診待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)斷試驗(yàn)陽性陽性a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性)a+b陰性陰性c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性)c+d合計(jì)合計(jì)a+cb+dN 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)盲法檢測(cè)真陽性真陽性假陰性假陰性假陽性假陽性真陰性真陰性v評(píng)價(jià)內(nèi)容1.真實(shí)性（validity) 2.可靠性（reliability)3.收益%100 caa金標(biāo)準(zhǔn)診斷病人數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷病人數(shù)真陽性人數(shù)真陽性人數(shù)靈敏度靈敏度%100 dbd金標(biāo)準(zhǔn)診斷非病人數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷非病人數(shù)真陰性人數(shù)真陰性人數(shù)特異度特異度待評(píng)價(jià)診待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)有病

8、有病無病無病陽性陽性a真陽性真陽性b假陽性假陽性陰性陰性c假陰性假陰性d真陰性真陰性a a真陽性真陽性d d真陰性真陰性c c假陰性假陰性b b假陽性假陽性%100 cac金金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)診診斷斷病病人人數(shù)數(shù)假假陰陰性性人人數(shù)數(shù)漏漏診診率率%100 dbb金金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)診診斷斷非非病病人人數(shù)數(shù)假假陽陽性性人人數(shù)數(shù)誤誤診診率率合計(jì)合計(jì)a+cb+dv評(píng)價(jià)指標(biāo)真實(shí)性（validity)：又稱有效性，是指診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量值與實(shí)際值的符合程度。似然比（似然比（likelihood ratio, LR) likelihood ratio, LR) 病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率病人

9、中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。 %100 d db bb b/ /c ca aa a/ /誤誤診診率率靈靈敏敏度度假假陽陽性性率率真真陽陽性性率率陽陽性性似似然然比比 %100 d db bd d/ /c ca ac c/ /特特異異度度漏漏診診率率真真陰陰性性率率假假陰陰性性率率陰陰性性似似然然比比正確診斷指數(shù)（正確診斷指數(shù)（YoudensYoudens index) index) r r = 1-( = 1-(假陽性率假陽性率+ +假陰性率）假陰性率） = = （靈敏度（靈

10、敏度+ +特異度）特異度）-1-1例：某臨床醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（某臨床醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA)ELISA)檢查柯薩奇檢查柯薩奇B B組組（COXB)COXB)病毒的感染情況，以微量中和試驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)診斷，檢查病毒的感染情況，以微量中和試驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)診斷，檢查結(jié)果見表，試對(duì)該法的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果見表，試對(duì)該法的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。ELISAELISA法法微量中和試驗(yàn)微量中和試驗(yàn)合計(jì)合計(jì)858540401251251515160160175175合計(jì)合計(jì)100100200200300300表 ELISA法與微量中和試驗(yàn)檢查COXB病毒感染的比較靈敏度靈敏度= =a/(a/(a+ca

11、+c)=85/100=85% )=85/100=85% 假陰性率假陰性率= =c/(a+cc/(a+c)=15/100=15%)=15/100=15%特異度特異度= =d/(b+dd/(b+d)=160/200=80% )=160/200=80% 假陽性率假陽性率= =b/(b+db/(b+d)=40/200=20%)=40/200=20%陽性是然比陽性是然比=85=85/20/204.25 4.25 陰性似然比陰性似然比=15=15/80/800.190.19正確診斷指數(shù)正確診斷指數(shù)=100=100（20201515）0.650.65可靠性（reliability)：又稱可重復(fù)性，是指診斷試

12、驗(yàn)在同樣條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。v評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)量資料：變異系數(shù)（CV)CV)計(jì)數(shù)資料：Kappa值、符合率v影響因素方法的差異被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異觀察者的變異%100 均數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差收益：是指經(jīng)診斷試驗(yàn)可使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到正確診斷和早期治療，改善其預(yù)后，以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值如何。v評(píng)價(jià)指標(biāo)預(yù)測(cè)值(predictivevalue)成本效益分析（cost-effectanalysis)收益預(yù)測(cè)值(predictivevalue)預(yù)測(cè)值的影響因素：預(yù)測(cè)值的影響因素：靈敏度和特異度患病率患病率 又稱預(yù)告值、診斷價(jià)值。是試驗(yàn)結(jié)果表明有無疾病的概率。 一個(gè)

13、診斷方法有其一定的特異度、靈敏度，但是當(dāng)應(yīng)用它篩檢或診斷患病率不同的人群時(shí)，陽性（或陰性）結(jié)果所表示的意義卻不同。v靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高v特異度越高，陽性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽性預(yù)測(cè)值越高v與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P P）密切相關(guān)密切相關(guān))1)(1 (特異度患病率患病率靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測(cè)值患病率靈敏度患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測(cè)值)1 ()1 ()1 ( 陽性預(yù)測(cè)值（陽性預(yù)測(cè)值（positive predictivepositive predictive valuevalue）：是指篩檢試驗(yàn)陽性者患目標(biāo)疾病是指篩檢試驗(yàn)陽

14、性者患目標(biāo)疾病的可能性的可能性 陰性預(yù)測(cè)值（陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive negative predictive valuevalue）： 是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性疾病的可能性 %100baa陽性預(yù)測(cè)值%100dcd陰性預(yù)測(cè)值患病率與預(yù)測(cè)值關(guān)系患病率與預(yù)測(cè)值關(guān)系運(yùn)動(dòng)后心電圖異常冠狀動(dòng)脈造影顯示75狹窄合計(jì)55（）7（b）6249（c）84（d）133合計(jì)10491195表表A1 A1 在患病率高的男病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較在患病率高的男病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較靈敏度靈敏度= =/(/(c)=55/10

15、4=53c)=55/104=53假陰性率假陰性率=c/=c/（c c）=49/104=47=49/104=47特異度特異度=d/=d/（b bd d）=84/91=92=84/91=92假陽性率假陽性率=b/=b/（b bd d）=7/91=8=7/91=8患病率患病率= =（c c）/ /（b bc cd d）=104/195=53=104/195=53陽性預(yù)測(cè)值陽性預(yù)測(cè)值=/=/（b b）=55/62=89=55/62=89陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值=d/=d/（c cd d）=84/133=63=84/133=63運(yùn)動(dòng)后心電圖異常冠狀動(dòng)脈造影顯示75狹窄合計(jì)55429749478527合計(jì)10

16、4520624表A2 在患病率低的男病人組中運(yùn)動(dòng)后心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的比較靈敏度靈敏度=55/104=53=55/104=53 （與前表相同）（與前表相同）假陰性率假陰性率=49/104=47=49/104=47( (與前表相同）與前表相同）特異度特異度=478/520=92=478/520=92 ( (與前表相同）與前表相同）假陽性率假陽性率=42/520=8=42/520=8 ( (與前表相同）與前表相同）患病率患病率=104/624=17=104/624=17陽性預(yù)測(cè)值陽性預(yù)測(cè)值=55/97=57=55/97=57陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值=478/527/91=478/527/91 1 1

17、、3030歲的男性，有冠狀動(dòng)脈狹窄的歲的男性，有冠狀動(dòng)脈狹窄的“患病率患病率”大約大約是是5 5。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，則陽性預(yù)測(cè)值為。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，則陽性預(yù)測(cè)值為2626，陰性預(yù)，陰性預(yù)測(cè)值為測(cè)值為9797。 2 2、6262歲的男性歲的男性，有典型的心絞痛，這種人所代表的有典型的心絞痛，這種人所代表的樣本的樣本的“患病率患病率”大約是大約是9494。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，則陽性。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，則陽性預(yù)測(cè)值為預(yù)測(cè)值為9999，陰性預(yù)測(cè)值為，陰性預(yù)測(cè)值為1111。如果試驗(yàn)是陽性則。如果試驗(yàn)是陽性則該病人有冠心病的機(jī)會(huì)只從該病人有冠心病的機(jī)會(huì)只從9494上升到上升到9999；如果是陰性，；如果是陰性，則有冠心病

18、的機(jī)會(huì)只降至則有冠心病的機(jī)會(huì)只降至8989。 3 3、4646歲男性，冠心病歲男性，冠心病“患病率患病率”大約是大約是4646，陽性，陽性預(yù)測(cè)值為預(yù)測(cè)值為8484，陰性預(yù)測(cè)值為，陰性預(yù)測(cè)值為7878。如果是陰性，則有。如果是陰性，則有冠心病的機(jī)會(huì)降至冠心病的機(jī)會(huì)降至2222，如果是陽性，則有冠心病的機(jī)，如果是陽性，則有冠心病的機(jī)會(huì)升至?xí)?484。v試驗(yàn)指標(biāo)客觀指標(biāo)主觀指標(biāo)半客觀（或半主觀）指標(biāo)v診斷標(biāo)準(zhǔn)的劃分診斷標(biāo)準(zhǔn)的劃分1.正態(tài)分布法：2.百分位數(shù)法3.根據(jù)實(shí)際情況來確定正常值的范圍SDX96. 112 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 24 25 26 2

19、7282930 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42假陽性、假陰性重要性相等時(shí)，一般把標(biāo)準(zhǔn)定在假陽性、假陰性重要性相等時(shí)，一般把標(biāo)準(zhǔn)定在“特特異度異度= =靈敏度靈敏度”分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處；分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處；有些嚴(yán)重疾病，若能早期診斷可獲得較好治療效果，有些嚴(yán)重疾病，若能早期診斷可獲得較好治療效果，否則后果嚴(yán)重，故應(yīng)達(dá)靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證所否則后果嚴(yán)重，故應(yīng)達(dá)靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證所有病人盡可能被篩檢或診斷，減少漏診，即標(biāo)準(zhǔn)定低；有病人盡可能被篩檢或診斷，減少漏診，即標(biāo)準(zhǔn)定低；治療效果不理想，確診及治療費(fèi)用昂貴時(shí)，選特異

20、度治療效果不理想，確診及治療費(fèi)用昂貴時(shí)，選特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以減少誤診，即標(biāo)準(zhǔn)定高；較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以減少誤診，即標(biāo)準(zhǔn)定高；如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時(shí)如果如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時(shí)如果特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽性，因此，應(yīng)以特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽性，因此，應(yīng)以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)定高；提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)定高；從治療的實(shí)際出發(fā)（按可治療界限劃分）。從治療的實(shí)際出發(fā)（按可治療界限劃分）。ROC工作曲線血糖界限值血糖界限值 敏感性敏感性 特異性特異性 Youden指數(shù)指數(shù)l（mg/dl） （%） （%） （%） l 80 100.0 1.2 1.2l 90 98.6 7.3 5.9l 100 97.1 25.3 22.4l 110 92.9 48.3 41.2l 120 88.6 68.2 54.8l 130 81.4 82.4 63.8l 140 74.3 91.2 65.5l 150 64.