兒童用藥安全

1、兒童用藥安全兒童用藥安全辛美云辛美云概述概述一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況二、國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理二、國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理三、兒童和兒童疾病特點(diǎn)三、兒童和兒童疾病特點(diǎn)四、兒童用藥原則四、兒童用藥原則五、新生兒、嬰幼兒用藥特點(diǎn)五、新生兒、嬰幼兒用藥特點(diǎn)六、兒童抗生素的應(yīng)用六、兒童抗生素的應(yīng)用我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況 我國(guó)現(xiàn)有我國(guó)現(xiàn)有1414周歲以下兒童占人口總數(shù)的周歲以下兒童占人口總數(shù)的3030，兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的2020，不合理用藥，不合理用藥占用藥者的占用藥者的1212-32-32 。我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況1 1、據(jù)我國(guó)藥品不良反

2、應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示：、據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示： 兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率平均兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率平均12.9%12.9%，其中，其中新生兒是新生兒是24.4%24.4%。2 2、兒童用藥市場(chǎng)存在品種少、規(guī)格少、劑型少，不、兒童用藥市場(chǎng)存在品種少、規(guī)格少、劑型少，不能滿足兒童患者需求。能滿足兒童患者需求。3 3、長(zhǎng)期以來(lái)，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)、長(zhǎng)期以來(lái)，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)象，藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)缺少兒童用藥的安全性象，藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。及有效性方面的資料。國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理 目前，美國(guó)幾乎所有重要的兒童用處方藥都完

3、目前，美國(guó)幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用藥的信息越來(lái)越充分，兒科用藥的安全性和有效性藥的信息越來(lái)越充分，兒科用藥的安全性和有效性也顯著提高。也顯著提高。 20052005年，由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)編寫(xiě)年，由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)編寫(xiě)出版了第一部出版了第一部英國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）英國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）(BNFC) (BNFC) 。（現(xiàn)行版。（現(xiàn)行版2010-20112010-2011版）版）國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理 20102010年年0606月月WHOWHO發(fā)布首個(gè)發(fā)布首個(gè)

4、兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集。包括包括240240多種基本藥物治療多種基本藥物治療012012歲兒童疾患的信息，歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。的標(biāo)準(zhǔn)信息。 20102010年年8 8月我國(guó)開(kāi)始籌備編寫(xiě)月我國(guó)開(kāi)始籌備編寫(xiě)中國(guó)國(guó)家兒童中國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）處方集（兒童卷）兒童和兒童疾病的特點(diǎn)兒童和兒童疾病的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)診斷特點(diǎn)診斷特

5、點(diǎn)藥物的吸收藥物的吸收吸收率高吸收率高嬰幼兒胃酸低嬰幼兒胃酸低腸管相對(duì)較長(zhǎng)腸管相對(duì)較長(zhǎng)消化道面積相對(duì)較大消化道面積相對(duì)較大消化液及消化酶分泌少消化液及消化酶分泌少胃排空慢胃排空慢腸壁薄，粘膜血管豐富，通透性高腸壁薄，粘膜血管豐富，通透性高腎小球?yàn)V過(guò)率低，排泄功能差腎小球?yàn)V過(guò)率低，排泄功能差 藥物的分布藥物的分布 藥物濃度高藥物濃度高 嬰幼兒血漿蛋白低，藥物的結(jié)合率低，致嬰幼兒血漿蛋白低，藥物的結(jié)合率低，致 使血離型藥物濃度高使血離型藥物濃度高 新生兒血腦屏障發(fā)育不健全，一些藥物可以自新生兒血腦屏障發(fā)育不健全，一些藥物可以自由通過(guò)，雖利于顱內(nèi)感染的治療，但由通過(guò)，雖利于顱內(nèi)感染的治療，但CNSC

6、NS也易也易受到藥物的損害受到藥物的損害 藥物的代謝藥物的代謝 易出現(xiàn)毒副作用易出現(xiàn)毒副作用 嬰幼兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、嬰幼兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脫氫酶等乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脫氫酶等, ,許多藥許多藥物在體內(nèi)不能充分代謝而引起一些毒副作用物在體內(nèi)不能充分代謝而引起一些毒副作用 如灰嬰綜合征、新生兒黃疸及易發(fā)生磺胺類中毒等如灰嬰綜合征、新生兒黃疸及易發(fā)生磺胺類中毒等藥物的排泄藥物的排泄 排泄慢排泄慢 腎功能發(fā)育不完善，體內(nèi)藥物排泄慢、半衰腎功能發(fā)育不完善，體內(nèi)藥物排泄慢、半衰期延長(zhǎng)、高血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)期延長(zhǎng)、高血藥濃度

7、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 易發(fā)生藥物中毒易發(fā)生藥物中毒 兒童治療用藥原則兒童治療用藥原則了解小兒藥物治療的特點(diǎn)了解小兒藥物治療的特點(diǎn)選擇合適的藥物選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型選擇合適劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)小兒藥物治療的特點(diǎn)小兒藥物治療的特點(diǎn) 在組織內(nèi)的分布因年齡而異在組織內(nèi)的分布因年齡而異 藥物的反應(yīng)因年齡而異藥物的反應(yīng)因年齡而異 肝臟解毒功能不足肝臟解毒功能不足 腎臟排泄功能不足腎臟排泄功能不足 先天遺傳因素先天遺傳因素選擇合適的藥物選擇合適的藥物 選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情

8、，同時(shí)要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影同時(shí)要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。響。 抗生素：既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指抗生素：既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。征，更要重視其毒副作用的一面。 選擇合適的藥物選擇合適的藥物 腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過(guò)敏性疾病、重癥腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過(guò)敏性疾病、重癥感染性疾病等；長(zhǎng)療程則用于治療腎病綜合征、血感染性疾病等；長(zhǎng)療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。水痘患兒禁用激素，以防加重病情。倡局部用藥。水痘患兒

9、禁用激素，以防加重病情。選擇合適的藥物選擇合適的藥物 鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入病兒提倡局部吸入22受體激動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)受體激動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。選擇合適的藥物選擇合適的藥物 止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)腸粘膜藥

10、物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑腸粘膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，調(diào)整以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。飲食和松軟大便的通便法。選擇合適的藥物選擇合適的藥物 乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可 經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。 新生兒、早產(chǎn)兒用藥：幼小嬰兒的肝、腎等代謝功新生兒、早產(chǎn)兒用藥：幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素藥、維生素K3K3可

11、引起高膽紅素血癥，氯霉素引起可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重等，故應(yīng)慎重。選擇合適的藥物選擇合適的藥物 退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使用阿退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生司匹林，以免發(fā)生ReyeReye綜合征。綜合征。 鎮(zhèn)靜止驚藥：在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止鎮(zhèn)靜止驚藥：在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止 等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。水合氯醛、地西泮等。計(jì)算好適當(dāng)劑量計(jì)算好適當(dāng)劑量 可按以下方法計(jì)算：可按以下方法計(jì)算： 按體重計(jì)算按體重計(jì)算：

12、最常用、最基本的方法，計(jì)算每日或：最常用、最基本的方法，計(jì)算每日或每次需用量：每日每次需用量：每日( (次次) )劑量病兒體重劑量病兒體重(kg)(kg)每日每日( (次次) )每千克體重所需藥量。每千克體重所需藥量。 臨床實(shí)際計(jì)算方法：臨床實(shí)際計(jì)算方法： 兒童用藥量?jī)和盟幜? =兒童體重兒童體重(kg)(kg)給定兒童劑量給定兒童劑量 mg/(kgdmg/(kgd或次或次) ) 注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供計(jì)算好適當(dāng)劑量計(jì)算好適當(dāng)劑量 按體表面積計(jì)算按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過(guò)率關(guān)系

13、更為密切。小因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過(guò)率關(guān)系更為密切。小兒計(jì)算公式為：兒計(jì)算公式為：30kg30kg30kg小兒體表面積小兒體表面積(m(m2 2) )( (體體重重kg-30) kg-30) 0.02+1.050.02+1.05。 兒童用藥量?jī)和盟幜? =兒童體表面積兒童體表面積兒童劑量?jī)和瘎┝?m/m2 2計(jì)算好適當(dāng)劑量計(jì)算好適當(dāng)劑量 按年齡計(jì)算按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類藥物等可按年齡計(jì)算，比較簡(jiǎn)單易行。如營(yíng)養(yǎng)類藥物等可按年齡計(jì)算，比較簡(jiǎn)單易行。 從成人劑量折算從成人劑量折算：小兒劑量；成人劑量：小兒劑量；成人劑量小兒體重小兒體

14、重(kg)(kg)5050，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量偏小。得劑量偏小。 注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過(guò)成人使用劑量?jī)和瘜?shí)際用量不能超過(guò)成人使用劑量計(jì)算好適當(dāng)劑量計(jì)算好適當(dāng)劑量 采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況相結(jié)合，用藥目的不同，劑量也不同。如阿托品用相結(jié)合，用藥目的不同，劑量也不同。如阿托品用于搶救中毒性休克時(shí)的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到于搶救中毒性休克時(shí)的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。幾十倍。選擇合適的給藥

15、途徑選擇合適的給藥途徑 口服法口服法: : 是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。 注射法注射法: : 注射法比口服法奏效快，但對(duì)小兒刺激大，注射法比口服法奏效快，但對(duì)小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過(guò)多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功肌肉注射次數(shù)過(guò)多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用，根據(jù)年齡、病情控制滴速。用，根據(jù)年齡、病情控制滴速。 其他方法其他方法: : 霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長(zhǎng)可用緩釋栓劑

16、；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長(zhǎng)兒可采用。兒可采用。選擇合適劑型選擇合適劑型 嬰幼兒常用藥物劑型嬰幼兒常用藥物劑型 口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等 注射劑型：與成人相同注射劑型：與成人相同 皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等 吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等選擇合適劑型選擇合適劑型 劑型選擇的依據(jù)劑型選擇的依據(jù) 盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造 成的不便或不良后果成的不便或不良后果 盡量選擇小兒易于接

17、受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；口服液等，減少喂藥困難； 對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)；進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)； 對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。負(fù)擔(dān)。個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè) 藥物監(jiān)測(cè)意義：藥物監(jiān)測(cè)意義： 某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；某些藥物安

18、全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒； 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異； 即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥品名稱藥品名稱日劑量日劑量血藥濃度血藥濃度用藥選擇用藥選擇地高辛地高辛5g/kg,bid0.52.5ng/ml急慢性心功能不全急慢性心功能不全苯巴比妥苯巴比妥1520mg/kg 負(fù)荷量負(fù)荷量3mg/kg 維持量維持量1540ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥缺氧性腦病

19、、控制驚厥氨茶堿氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量負(fù)荷量2 3mg/kg維持量維持量415g/ml，有效有效713g/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停、喘息紊亂引起的呼吸暫停、喘息性疾病性疾病新生兒合理用藥新生兒合理用藥 總體狀況及特點(diǎn)：總體狀況及特點(diǎn)：1 1 肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差2 2 藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善3 3 藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長(zhǎng)兒用量能按成人量機(jī)械折算，也

20、不能套用年長(zhǎng)兒用量4 4 血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi)血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi) 5 5 皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收透皮制劑容易吸收給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大途徑途徑吸收特點(diǎn)吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響對(duì)藥物的影響popo1 1胃酸低，胃酸低，10d10d無(wú)酸無(wú)酸2 2腸蠕動(dòng)快、胃排空腸蠕動(dòng)快、胃排空時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)1 1 對(duì)酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物對(duì)酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收吸收，如，如“氨芐青霉素氨芐青霉素”2 2 藥物吸收不規(guī)則，個(gè)體差異大藥物吸收不規(guī)則，個(gè)體差異大imim

21、肌肉少、循環(huán)差，肌肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過(guò)速而中毒驟增，可導(dǎo)致吸收過(guò)速而中毒iv.iv.gttgtt莫非氏滴管莫非氏滴管5 510%GS10%GS作輸液載體作輸液載體, ,忌快忌快藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎血、高血糖、壞死性腸炎TDSTDS粘膜嬌嫩、血管豐富、粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給口腔、噴霧、直腸栓劑

22、、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時(shí)應(yīng)慎用。有炎癥或破損時(shí)應(yīng)慎用。新生兒藥物分布新生兒藥物分布影響因素影響因素藥物分布特點(diǎn)藥物分布特點(diǎn)1 體液成分及體脂：體液成分及體脂：體液量大體液量大(80%)(80%)，細(xì)胞外，細(xì)胞外液占液占45%45%，脂肪含量低，脂肪含量低水溶性藥物水溶性藥物V Vd d ：C Cmaxmax、t t1/21/2、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高( (內(nèi)內(nèi)/ /外成人外成人) )脂溶性藥物：游離脂溶性藥物：游離，腦部，腦部2 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、蛋白合成少、親和力低、膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合

23、游離藥物游離藥物 藥物敏感性藥物敏感性易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定安定置換膽紅素置換膽紅素核黃疸核黃疸3 血腦屏障：血腦屏障：功能不完善，通透性高功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：藥物容易進(jìn)入中樞：1.1.有助于細(xì)菌有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；性腦膜炎的治療；2.2.全麻藥、鎮(zhèn)靜全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害 年齡越小肝年齡越小肝藥酶越不成熟藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物經(jīng)肝代謝的藥物t1/2 葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差葡萄糖醛酸結(jié)合力差氯霉素氯霉素灰嬰綜合癥灰嬰綜合癥（表（表9-2： 茶堿、地

24、西泮、苯巴比妥）茶堿、地西泮、苯巴比妥）膽汁不易排出膽汁不易排出 經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)v 經(jīng)腎排泄的原型藥物經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢清除減慢 t1/2 青霉素青霉素G、磺胺類、磺胺類、地高辛等地高辛等新生兒腎清除率低下新生兒腎清除率低下新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人僅為成人25%-40%腎有效血流量腎有效血流量?jī)H為成人僅為成人20%-40%腎小管排泄能力腎小管排泄能力僅為成人僅為成人20%-30%嬰幼兒合理用藥嬰幼兒合理用藥 總體狀況及特點(diǎn)：總體狀況及特點(diǎn)：1 1 肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功

25、能加強(qiáng)2 2 生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)3 3 藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，早期不宜辨識(shí)藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，早期不宜辨識(shí) 4 4 某些藥物可以通過(guò)乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良某些藥物可以通過(guò)乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果后果嬰幼兒藥物吸收嬰幼兒藥物吸收影響吸收的因素影響吸收的因素1.1.胃酸：胃酸：PHPH逐漸接近成人逐漸接近成人2.2.胃容量：有所增加胃容量：有所增加3.3.胃排空：較新生兒期加快胃排空：較新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快嬰幼兒藥物分布嬰幼兒藥物分布體液量體液量70%(50

26、-60%)70%(50-60%)，細(xì)胞外液占，細(xì)胞外液占35%35%（20%20%）水溶性藥物水溶性藥物VdVd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂肪含量增加脂溶性藥物脂溶性藥物VdVd比新生兒期增加比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善血腦屏障功能仍不完善嬰幼兒藥物代謝嬰幼兒藥物代謝 影響代謝的因素影響代謝的因素 1.1.肝臟相對(duì)重量是成人的肝臟相對(duì)重量是成人的2 2倍倍 2.2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等代謝酶基本成熟肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等代謝酶基本成熟 結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高

27、于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t t1/21/2比成人短比成人短 嬰幼兒藥物嬰幼兒藥物排泄排泄 腎小球率過(guò)濾、腎血流量在腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-126-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至 超過(guò)成人水平超過(guò)成人水平 腎小管排泄能力在腎小管排泄能力在7-127-12個(gè)月左右接近成人水平個(gè)月左右接近成人水平 結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快， t1/2t1/2比成人短比成人短小兒常用抗生素小兒常用抗生素青霉素類青霉素類頭孢類頭孢類阿奇霉素阿奇霉素紅霉素紅霉素美平和泰能美平和泰能萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素抗生素間相互作用抗生素間

28、相互作用 選藥前須首先明確藥物間的相互作用選藥前須首先明確藥物間的相互作用 青霉素與氯霉素可發(fā)生相加作用青霉素與氯霉素可發(fā)生相加作用 青霉素與抑菌劑如紅霉素之間、大環(huán)內(nèi)酯類和青霉素與抑菌劑如紅霉素之間、大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類之間、兩種林可酰胺類之間、兩種內(nèi)酰胺類抗生素之間內(nèi)酰胺類抗生素之間均會(huì)產(chǎn)生拮抗作用均會(huì)產(chǎn)生拮抗作用 部分藥物之間還可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)部分藥物之間還可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)抗生素使用原則抗生素使用原則 正確診斷是合理用藥的重要前提。正確診斷是合理用藥的重要前提。 合理、足療程、個(gè)體化、避免副作用及減少細(xì)菌合理、足療程、個(gè)體化、避免副作用及減少細(xì)菌 耐藥率。耐藥率。 針對(duì)性地選藥，避免藥物濫

29、用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。針對(duì)性地選藥，避免藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。 選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。 通過(guò)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定病原體。通過(guò)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定病原體。 選擇合適劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。選擇合適劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。 觀察小兒用藥后反應(yīng)，及時(shí)了解藥物的副作用觀察小兒用藥后反應(yīng)，及時(shí)了解藥物的副作用選用抗生素的原則選用抗生素的原則 盡量使用窄譜抗生素。盡量使用窄譜抗生素。 給藥間隙不宜過(guò)長(zhǎng)給藥間隙不宜過(guò)長(zhǎng) 給藥量應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算。給藥量應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算。 給藥方法：口

30、服為主。給藥方法：口服為主。 服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。青霉素類青霉素類需皮試需皮試口服制劑一定要問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史口服制劑一定要問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能頭孢類頭孢類需皮試需皮試口服制劑要問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史口服制劑要問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出二代頭孢組織濃度較高二代頭孢組織濃度較高三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染效果較好頭孢他

31、啶治療銅綠假單胞菌感染效果較好馬斯平用于治療社區(qū)中重度感染馬斯平用于治療社區(qū)中重度感染紅霉素紅霉素胃腸反應(yīng)重胃腸反應(yīng)重有肝損害有肝損害需要液量多，注射速度慢需要液量多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染治療支原體、衣原體感染近年臨床部分被阿奇霉素取代近年臨床部分被阿奇霉素取代阿奇霉素阿奇霉素有胃腸反應(yīng)有胃腸反應(yīng)有肝損害有肝損害需要液量較多，注射速度慢需要液量較多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染治療支原體、衣原體感染治療耐藥支原體肺炎，有時(shí)與利福平合用治療耐藥支原體肺炎，有時(shí)與利福平合用美平和泰能美平和泰能 用于危重感染病人的經(jīng)驗(yàn)性用藥，尤其是用于危重感染病人的經(jīng)驗(yàn)性用藥，尤其是 偏重偏重G-G

32、-菌感染時(shí)菌感染時(shí) 用于對(duì)其它藥物耐藥菌感染的治療，如綠用于對(duì)其它藥物耐藥菌感染的治療，如綠 膿、肺炎克雷伯、胞曼不動(dòng)桿菌等膿、肺炎克雷伯、胞曼不動(dòng)桿菌等 盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果過(guò)度到窄譜抗生素盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果過(guò)度到窄譜抗生素美平和泰能美平和泰能 應(yīng)用應(yīng)用3 3天判斷是否敏感天判斷是否敏感 用藥時(shí)間原則上不超過(guò)用藥時(shí)間原則上不超過(guò)1414天，盡量控制在最短時(shí)天，盡量控制在最短時(shí)間內(nèi)間內(nèi) 觀察有無(wú)皮疹、肝腎損害，用藥觀察有無(wú)皮疹、肝腎損害，用藥1 1周以上者查肝周以上者查肝功和尿常規(guī)等功和尿常規(guī)等 用藥用藥1 1周以上者酌情加用大扶康周以上者酌情加用大扶康美平和泰能美平和泰能嚴(yán)重腎功能障礙的病人，

33、應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間或減小劑量嚴(yán)重腎功能障礙的病人，應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間或減小劑量對(duì)已經(jīng)有肝功能障礙的患兒有可能加重肝損對(duì)已經(jīng)有肝功能障礙的患兒有可能加重肝損靜脈營(yíng)養(yǎng)或全身情況不良患者注意補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)或全身情況不良患者注意補(bǔ)充VKVK偶有血栓性靜脈炎的報(bào)道偶有血栓性靜脈炎的報(bào)道關(guān)于新生兒和小嬰兒的安全性缺乏研究關(guān)于新生兒和小嬰兒的安全性缺乏研究美平和泰能美平和泰能美平與泰能比較更不易誘發(fā)耐藥美平與泰能比較更不易誘發(fā)耐藥誘發(fā)驚厥的副作用相對(duì)較小誘發(fā)驚厥的副作用相對(duì)較小抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，目前的耐藥率比較低抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，目前的耐藥率比較低對(duì)嗜麥芽假單胞菌天然耐藥對(duì)嗜麥芽假單胞菌天然耐藥萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素穩(wěn)

34、可信，去甲萬(wàn)古穩(wěn)可信，去甲萬(wàn)古靜脈用藥?kù)o脈用藥用于中、重度用于中、重度G G+ +菌感染菌感染危重患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥危重患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥療程：可長(zhǎng)至療程：可長(zhǎng)至4-64-6周周萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素理論上應(yīng)測(cè)血藥濃度理論上應(yīng)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)其可能發(fā)生的毒副作用監(jiān)測(cè)其可能發(fā)生的毒副作用腎毒性腎毒性聽(tīng)力損害聽(tīng)力損害萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素-腎毒性腎毒性發(fā)生率極低發(fā)生率極低定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能若是腎功能障礙病人，適當(dāng)減量若是腎功能障礙病人，適當(dāng)減量對(duì)腎衰透析患者，按要求應(yīng)用對(duì)腎衰透析患者，按要求應(yīng)用萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素-聽(tīng)力損害聽(tīng)力損害發(fā)生率極低發(fā)生率極低新生兒和小嬰兒最好在用藥前先做聽(tīng)力篩查新生兒和小嬰兒最好在用藥前先做聽(tīng)力篩查常用口服退熱藥物常用口服退熱藥物 3 3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱 3 3個(gè)月以上兒童體溫個(gè)月以上兒童體溫38.538.5和和( (或或) )出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議 采用退熱劑采用退熱劑 體溫體溫38.5 38.5 ，最好不用藥物降溫；，最好不用藥物降溫； 高熱時(shí)推薦應(yīng)用退