評(píng)判性思維和臨床護(hù)理決策.PPT

1、第六章第六章 評(píng)判性思維和臨床護(hù)理決策評(píng)判性思維和臨床護(hù)理決策2l掌握 概念：評(píng)判性思維、臨床護(hù)理決策.l熟悉 思維的特征和品質(zhì)，評(píng)判性思維的組成、特點(diǎn)、層次; 發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略.l了解 思維和科學(xué)思維的概念、科學(xué)思維的方法和形式; 評(píng)判性思維的組成、標(biāo)準(zhǔn).l了解 臨床護(hù)理決策的類型、步驟、影響因素; 循證護(hù)理的定義及步驟.教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)3第一節(jié)第一節(jié) 評(píng)判性思維評(píng)判性思維第二節(jié)第二節(jié) 臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策第三節(jié)第三節(jié) 循證護(hù)理循證護(hù)理4l評(píng)判性思維是解決問題的金鑰匙.l護(hù)士具有責(zé)任心，具有團(tuán)隊(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問題的能力. l護(hù)士經(jīng)常深入思考復(fù)雜的臨床護(hù)理問題. 為什么

2、護(hù)士要學(xué)習(xí)評(píng)判性思維？為什么護(hù)士要學(xué)習(xí)評(píng)判性思維？5 評(píng)判性思維的練習(xí) 如果你是護(hù)士小劉，如果你是護(hù)士小劉，你應(yīng)如何思考和判斷你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？這樣的情況？病例：清晨病例：清晨3 3點(diǎn)鐘，護(hù)士小劉看見點(diǎn)鐘，護(hù)士小劉看見一病房一病房5 5床的床頭燈亮了，她走進(jìn)床的床頭燈亮了，她走進(jìn)了病房，問到：陳女士，我看見你了病房，問到：陳女士，我看見你的床頭燈亮了，的床頭燈亮了， 你有什么事情嗎？你有什么事情嗎？陳女士說陳女士說“我很好，沒事，謝謝我很好，沒事，謝謝”，但是護(hù)士小劉看到房間的地板上有但是護(hù)士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點(diǎn)濕，三張濕了的紙巾，床單也有點(diǎn)濕，陳女士的

3、眼睛是紅的陳女士的眼睛是紅的。6 評(píng)判性思維的練習(xí) 如果你是護(hù)士小張，如果你是護(hù)士小張，你應(yīng)如何思考和判斷你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？這樣的情況？ 病例：病例：病人，女，病人，女，2727歲，患雙側(cè)歲，患雙側(cè)卵巢腫瘤術(shù)后卵巢腫瘤術(shù)后1 1天，實(shí)習(xí)護(hù)士小天，實(shí)習(xí)護(hù)士小張為其輸液時(shí)，病人拒絕給藥，張為其輸液時(shí)，病人拒絕給藥，當(dāng)時(shí)病人兩眼很紅，不愿說話。當(dāng)時(shí)病人兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕后，很生氣取回藥液，小張拒絕后，很生氣取回藥液，并告訴老師說該病人很麻煩，一并告訴老師說該病人很麻煩，一點(diǎn)也不配合。點(diǎn)也不配合。7思維(Thinking)l是人腦對(duì)客觀事物的間接的、概括的反映，借助語言 實(shí)現(xiàn)，來

4、揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律的理性認(rèn)識(shí)活動(dòng).l認(rèn)知過程的高級(jí)階段 科學(xué)思維科學(xué)思維思維的特征 概括性 間接性 邏輯性 物質(zhì)屬性思維的品質(zhì)思維的品質(zhì) 深刻性去粗取精 去偽存真 由此及彼 由表及里 靈活性舉一反三 應(yīng)用自如 獨(dú)創(chuàng)性創(chuàng)造 發(fā)明 革新 發(fā)現(xiàn) 評(píng)判性調(diào)整 校正 敏捷性積極 周密8科學(xué)思維 (Scientific thinking) 是人類智力系統(tǒng)的核心 是人類對(duì)以往認(rèn)識(shí)的過程和規(guī)律的總結(jié) 是對(duì)認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)程序化和規(guī)范化的具體體現(xiàn) 方法：觀察、歸納與演繹、分析和綜合 形式：邏輯思維 、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、評(píng)判性思維9評(píng)判性思維 Critical Thinking l個(gè)體在復(fù)雜的情景

5、中，能靈活運(yùn)用已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問題的解決進(jìn)行選擇和合理判斷，能夠正確進(jìn)行取舍。 Sitting on top of your shoulders is one of the finest computers on the earth. But, like any other muscle in your body, it needs to be exercised to work its best.That exercise is called THINKING.第一節(jié) 評(píng)判性思維10第一節(jié)第一節(jié) 評(píng)判性思維評(píng)判性思維 一、評(píng)判性思維概述一、評(píng)判性思維概述（一）概念（一）概念 評(píng)判性思維是指

6、個(gè)體在復(fù)雜情境評(píng)判性思維是指個(gè)體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問題的中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級(jí)及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級(jí)思維方法。思維方法。 從護(hù)理角度來看，評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)從護(hù)理角度來看，評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程?？匦缘呐袛?、反思、推理及決

7、策過程。11（二）評(píng)判性思維的意義（二）評(píng)判性思維的意義1.1.提高護(hù)理工作的質(zhì)量提高護(hù)理工作的質(zhì)量2.2.促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高3.3.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展12l1997年, 美國護(hù)理聯(lián)盟要求“護(hù)理課程設(shè)置要注重評(píng)判性思維和獨(dú)立決策能力的發(fā)展”.l美國護(hù)理聯(lián)盟教育評(píng)估委員會(huì)提出要把評(píng)判性思維能力評(píng)估作為評(píng)價(jià)護(hù)理教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一.13智力因素醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 人文知識(shí) 護(hù)理學(xué)知識(shí) 認(rèn)知技能因素解釋 分析 評(píng)估 推論 說明 自我調(diào)節(jié)情感態(tài)度因素自信 公正 執(zhí)著 謹(jǐn)慎 獨(dú)立 創(chuàng)造性 二、評(píng)判性思維的組成思維過程中涉及的專業(yè)知識(shí).有助于做出符合情境的判斷.使用技能

8、的心理準(zhǔn)備、意愿和傾向.14l主動(dòng)思考的過程主動(dòng)思考的過程l質(zhì)疑、反思的過程質(zhì)疑、反思的過程l審思開放的過程審思開放的過程評(píng)判性思維特點(diǎn)評(píng)判性思維特點(diǎn) Questions:l What What do I really know about this nursing care situation?l How How do I know it?l What What options are available to me?1516護(hù)理評(píng)判性思維層次護(hù)理評(píng)判性思維層次 基礎(chǔ)層次基礎(chǔ)層次 復(fù)雜層次復(fù)雜層次 盡職層次盡職層次相信專家相信專家走出權(quán)威走出權(quán)威, , 獨(dú)立分析獨(dú)立分析樹立專業(yè)信念，維護(hù)服務(wù)

9、對(duì)象為基礎(chǔ)，以專業(yè)要求原則執(zhí)行方案樹立專業(yè)信念，維護(hù)服務(wù)對(duì)象為基礎(chǔ)，以專業(yè)要求原則執(zhí)行方案17l基礎(chǔ)層次：教科書1520cm.l復(fù)雜層次：文獻(xiàn)2530cm、2035cm效果更好.l盡職層次：探討淺插管保留灌腸對(duì)慢性結(jié)腸炎并存痔患者的療效。淺插管保留灌腸法可減輕肛管對(duì)患者痔及直腸黏膜的刺激,增加患者治療舒適度且不影響療效.保留灌腸插管深度l 張護(hù)士剛從護(hù)理學(xué)院畢業(yè)參加工作張護(hù)士剛從護(hù)理學(xué)院畢業(yè)參加工作, , 工作中工作中努力、勤奮努力、勤奮, , 確信臨床護(hù)理專家對(duì)每個(gè)問題都有確信臨床護(hù)理專家對(duì)每個(gè)問題都有正確答案正確答案, , 在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理時(shí), , 嚴(yán)格參照操作嚴(yán)格參照操

10、作規(guī)范手冊(cè)規(guī)范手冊(cè), , 遵循操作步驟遵循操作步驟, , 張護(hù)士對(duì)自己的工作張護(hù)士對(duì)自己的工作非常滿意非常滿意, , 但是病人卻認(rèn)為張護(hù)士不能很好滿足但是病人卻認(rèn)為張護(hù)士不能很好滿足自己的健康需求自己的健康需求. .l 你認(rèn)為張護(hù)士的評(píng)判性思維可能處于哪個(gè)層次你認(rèn)為張護(hù)士的評(píng)判性思維可能處于哪個(gè)層次, ,為什么？為什么？ 18智力標(biāo)準(zhǔn)智力標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)準(zhǔn)：自主、公正、誠實(shí)、保密、負(fù)責(zé)倫理標(biāo)準(zhǔn)：自主、公正、誠實(shí)、保密、負(fù)責(zé) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正確識(shí)別正確識(shí)別: : 臨床現(xiàn)象、臨床現(xiàn)象、 藥物治療過程、健康教育效果藥物治療過程、健康教育效果專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn) 國家政策、護(hù)理目標(biāo)、指

11、南及專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)國家政策、護(hù)理目標(biāo)、指南及專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判性思維的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判性思維的標(biāo)準(zhǔn)19l護(hù)理教育 l臨床護(hù)理實(shí)踐l護(hù)理管理 l護(hù)理科研評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用20l決策決策(Decision-making)(Decision-making) 是指人們?yōu)榱诉_(dá)到一定的目標(biāo)而選定行動(dòng)方案是指人們?yōu)榱诉_(dá)到一定的目標(biāo)而選定行動(dòng)方案并付諸實(shí)施的過程并付諸實(shí)施的過程. .l決策方法：科學(xué)決策、經(jīng)驗(yàn)決策決策方法：科學(xué)決策、經(jīng)驗(yàn)決策 科學(xué)決策科學(xué)決策 基于科學(xué)合理的技術(shù)方法基于科學(xué)合理的技術(shù)方法經(jīng)驗(yàn)決策經(jīng)驗(yàn)決策基于經(jīng)驗(yàn)、慣性思維基于經(jīng)驗(yàn)、慣性思維 第三節(jié) 臨床護(hù)理決策21l（一）概念（一）概念 護(hù)士在臨床實(shí)

12、踐過程中，對(duì)面臨的護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中，對(duì)面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個(gè)可供選擇的方案現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個(gè)可供選擇的方案中做出決斷并付諸實(shí)施的過程。是由護(hù)士做出關(guān)中做出決斷并付諸實(shí)施的過程。是由護(hù)士做出關(guān)于服務(wù)對(duì)象護(hù)理專業(yè)決策的復(fù)雜過程。于服務(wù)對(duì)象護(hù)理專業(yè)決策的復(fù)雜過程。 特點(diǎn) 備選答案多樣 針對(duì)個(gè)體與群體服務(wù)對(duì)象通過選擇消除不確定因素 一、臨床護(hù)理決策概述22臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策評(píng)判性思維評(píng)判性思維基礎(chǔ)基礎(chǔ)目的目的臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策23l1.確定型 結(jié)局確定，抉擇得與失 l2.風(fēng)險(xiǎn)型結(jié)局不能確定，概率風(fēng)險(xiǎn)估計(jì) l3.不確定型結(jié)局不能確定，事件概率也不能肯定 （二）臨床護(hù)

13、理決策的類型24（三）臨床護(hù)理決策的模式 服務(wù)對(duì)象決策模式服務(wù)對(duì)象決策模式 護(hù)士決策模式護(hù)士決策模式 共同決策模式共同決策模式25評(píng)價(jià)和反饋評(píng)價(jià)和反饋明確問題明確問題陳述目標(biāo)陳述目標(biāo)選擇方案選擇方案實(shí)施方案實(shí)施方案二、臨床護(hù)理決策的步驟二、臨床護(hù)理決策的步驟n確定備選方案確定備選方案n評(píng)估備選方案評(píng)估備選方案n選擇行動(dòng)方案選擇行動(dòng)方案26三、臨床護(hù)理決策的影響因素三、臨床護(hù)理決策的影響因素個(gè)體因素個(gè)體因素環(huán)境因素環(huán)境因素情境因素情境因素n價(jià)值觀價(jià)值觀n知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)n個(gè)性特征個(gè)性特征n物理環(huán)境物理環(huán)境n社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境與護(hù)士本身有關(guān)與護(hù)士本身有關(guān)的因素的因素與決策本身有關(guān)與決策本身有關(guān)的

14、因素的因素決策時(shí)間的限制決策時(shí)間的限制27四、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略四、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略（一）發(fā)展評(píng)判性思維能力（二）加強(qiáng)護(hù)理程序的應(yīng)用（三）提高循證護(hù)理能力（四）注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)28條條件件創(chuàng)造評(píng)判性思維氛圍 提高護(hù)理教師評(píng)判性思維能力 培養(yǎng)評(píng)判性思維的情感態(tài)度 增加評(píng)價(jià)性思維的相關(guān)課程 發(fā)展護(hù)理評(píng)判性思維能力的條件發(fā)展護(hù)理評(píng)判性思維能力的條件 29l實(shí)踐反思法l蘇格拉底法l以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)l歸納性思維教育模式教學(xué)法(Taba教學(xué)法)發(fā)展評(píng)判性思維和臨床決策能力的方法發(fā)展評(píng)判性思維和臨床決策能力的方法30實(shí)踐反思法實(shí)踐反思法 臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維

15、的方法. 是一種學(xué)習(xí)者在護(hù)理臨床實(shí)踐之后，對(duì)自己的實(shí)踐過程進(jìn)行反思，并加以記錄的方法. 具體使用時(shí)可選擇有代表性的病例，要求學(xué)習(xí)者在實(shí)習(xí)或見習(xí)后將自己印象最深的護(hù)理活動(dòng)、感受或體會(huì)以及思維過程記錄下來.31在實(shí)驗(yàn)課中帶領(lǐng)學(xué)生去福利院， 根據(jù)他們已準(zhǔn)備的方案， 對(duì)老年人進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案收集， 參與老年人的護(hù)理和對(duì)老年人的健康教育.實(shí)驗(yàn)后反思 完成老年個(gè)案病史收集，對(duì)老年人交談和健康教育后，2組同學(xué)回校， 以小組為單位在班里介紹實(shí)驗(yàn) 與實(shí)驗(yàn)后反思、獲得的成功之處及今后要改進(jìn)的地方.第 1組同學(xué)的對(duì)象是糖尿病伴老年性耳聾患者，男性，她由于事先知道老年人是有耳聾的，故在詢問老人的資料和進(jìn)行健康教育時(shí)準(zhǔn)備

16、比較充分，使用筆、圖片，溝通良好， 但是這位糖尿病老人食欲不佳， 與以前的知識(shí)有點(diǎn)矛盾， 故這次健康教育比較失敗， 不知如何進(jìn)行飲食指導(dǎo).通過回校查閱資料 ， 真正知道了老年糖尿病的特殊性 ， 也知道了 下次該如何護(hù)理. 第第2 2組同學(xué)的對(duì)象是老年性高血壓伴白內(nèi)障，與組同學(xué)的對(duì)象是老年性高血壓伴白內(nèi)障，與老人在進(jìn)行健康資料收集都沒問題，但老人視力老人在進(jìn)行健康資料收集都沒問題，但老人視力 不好，味覺、嗅覺都有明顯下降；她不喜歡運(yùn)動(dòng)，不好，味覺、嗅覺都有明顯下降；她不喜歡運(yùn)動(dòng)， 怕外出，怕跌倒，而高血壓是要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，故我怕外出，怕跌倒，而高血壓是要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，故我們沒有準(zhǔn)備比較有效的方法說服老人

17、，開展運(yùn)動(dòng)。們沒有準(zhǔn)備比較有效的方法說服老人，開展運(yùn)動(dòng)。32蘇格拉底詢問法 自始至終是以師生問答的形式進(jìn)行的，所以又叫“問答法”. 在教學(xué)生獲得某種概念時(shí), 不將概念直接告訴學(xué)生, 而是先提出問題, 讓學(xué)生回答, 如果學(xué)生回答錯(cuò)了, 他也不直接糾正，而是提出另外的問題引導(dǎo)學(xué)生思考，從而一步一步得出正確的結(jié)論.33PBLPBL教學(xué)法教學(xué)法 (Problem-based Learning)(Problem-based Learning) PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法，是近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式. PBL教學(xué)法是指在臨床前期課或臨床課中以病人為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論式教

18、學(xué).34l1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)問世了，新的護(hù)理模式-循證護(hù)理形成了。 第三節(jié) 循證護(hù)理35一、循證護(hù)理概述（一）循證護(hù)理 (Evidence-based Nursing, EBN):在護(hù)理計(jì)劃過程中，慎重、準(zhǔn)確、明智地在護(hù)理計(jì)劃過程中，慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮個(gè)人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)考慮個(gè)人

19、的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人護(hù)理措施的護(hù)理模式。合，制定出病人護(hù)理措施的護(hù)理模式。36（二）循證護(hù)理的基本要素（二）循證護(hù)理的基本要素1.1.最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)2.2.護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能3.3.病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望37二、循證護(hù)理的實(shí)施程序明確需要解決的問題收集信息并列出證據(jù)證據(jù)的綜合分析與評(píng)價(jià)形成最佳實(shí)踐方案使用最有效的證據(jù)效果分析與實(shí)踐更新38循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（一）第一階段循證問題（提出問題）（一）第一階段循證問題（提出問題）： 包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指包括實(shí)踐問題和

20、理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。例如，例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好理鹽水好，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。展。 39二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（二）第二階段收集證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（二）第二階段收集證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（循證支持）（循證支持）： 自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年年600600萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，40040

21、0多種護(hù)理雜多種護(hù)理雜志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有：目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫簡稱中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫簡稱CBMCBM；中國期刊全文數(shù)據(jù)庫；美國醫(yī)學(xué)文中國期刊全文數(shù)據(jù)庫；美國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引；獻(xiàn)索引； Pubmed Pubmed網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如利用利用CBM CBM 查找查找“洗手洗手”關(guān)鍵詞就有關(guān)鍵詞就有468468篇。篇。 40二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序 （三）第三階（三）第三階 如何評(píng)估這些證據(jù)？如何評(píng)估這些證據(jù)？（1 1）縮小評(píng)估范圍（如以洗手為例）縮小評(píng)估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，

22、可查到用瀏覽檢索，可查到400400多篇題錄，然后大致多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方面的。面的。（2 2）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)（3 3）選擇原文，評(píng)判性閱讀）選擇原文，評(píng)判性閱讀任何一種循證也不可能把國內(nèi)外所有的文獻(xiàn)任何一種循證也不可能把國內(nèi)外所有的文獻(xiàn)查全，而是先通過檢索，了解國內(nèi)外該問題查全，而是先通過檢索，了解國內(nèi)外該問題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的

23、文獻(xiàn)去閱讀全文。最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。41二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（四）第四階段（四）第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）試用證據(jù)（循證觀察）（1 1）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評(píng)估、驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評(píng)估、病人或工作人員問卷調(diào)查等。病人或工作人員問卷調(diào)查等。42二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序第四階段第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）試用證據(jù)（循證觀察）（2 2）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工

24、作。的事，它涉及到方方面面工作。例如：（例如：（1 1）你怎么掌握同事們對(duì)洗手技術(shù)的認(rèn)）你怎么掌握同事們對(duì)洗手技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀；（知現(xiàn)狀；（2 2）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行七七步洗步洗手法；（手法；（3 3）同事們對(duì)）同事們對(duì)七七步洗手法持什么態(tài)度，步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅(jiān)持使用此法，無論工作多么繁忙都怎樣才能堅(jiān)持使用此法，無論工作多么繁忙都不走形式？（不走形式？（4 4）如何評(píng)價(jià)其實(shí)施情況等。以上）如何評(píng)價(jià)其實(shí)施情況等。以上四個(gè)方面都可以成為研究課題。四個(gè)方面都可以成為研究課題。 43二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（五）第五階段（五）第五階段 評(píng)價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）

25、評(píng)價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評(píng)判得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評(píng)判性分析。如性分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。交流與推廣。 實(shí)證應(yīng)用舉例實(shí)證應(yīng)用舉例44三、循證護(hù)理證據(jù)來源與分級(jí)（一）證據(jù)的來源（一）證據(jù)的來源主要包括：系統(tǒng)評(píng)

26、價(jià)、實(shí)踐指南、概述性循證資源。主要包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)踐指南、概述性循證資源。系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是針對(duì)某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是針對(duì)某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通的檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，得出可靠結(jié)論，用于指過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，得出可靠結(jié)論，用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。實(shí)踐指南：是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專實(shí)踐指南：是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會(huì)制定，具有權(quán)威和實(shí)踐指導(dǎo)意義。業(yè)學(xué)會(huì)制定，具有權(quán)威和實(shí)踐指導(dǎo)意義。概述性循證資源：是由專家評(píng)估撰寫而成，包括問題概述性循證資源：是由專

27、家評(píng)估撰寫而成，包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估結(jié)果。性質(zhì)、證據(jù)來源、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估結(jié)果。45（二）證據(jù)的分級(jí)（二）證據(jù)的分級(jí)1 1級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹?jǐn)?shù)腞CTRCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2 2級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計(jì)合理的本量、設(shè)計(jì)合理的RCTRCT。3 3級(jí)：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。級(jí)：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。4 4級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。實(shí)驗(yàn)性研究。5 5級(jí)：專家意見。級(jí)：專

28、家意見。46 四、循證護(hù)理舉例四、循證護(hù)理舉例“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”實(shí)例：為實(shí)例：為進(jìn)一步闡述進(jìn)一步闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過程和臨床意義，特介紹以下的過程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施“實(shí)實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過程中過程中定量研定量研究和定性研究究和定性研究的作用。的作用。47循證護(hù)理實(shí)踐循證護(hù)理實(shí)踐留置導(dǎo)尿管病人更換留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間導(dǎo)尿管時(shí)間 對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時(shí)增加尿道感染的可能性.臨床護(hù)理問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？48通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn) 硅膠管常在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，CDC（疾控中心）推薦應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。 研究證實(shí)導(dǎo)尿管堵塞的時(shí)間有較大個(gè)體差異，病人尿液pH值是影