2023版北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)

1、北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)2023 版主編：劉大為副主編：隆云編者：郭海凌、李尊柱、李中建、柴文昭、周翔、王郝、芮曦、崔娜、張青、王小亭、杜微、何懷武、劉曄、趙華、湯鉑、丁欣、陳煥、張宏民、李素瑋、楊艷麗、公茂磊目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc311560687第一篇：科室管理 PAGEREF _Toc311560687 h 2HYPERLINK l _Toc311560688第一章重癥醫(yī)學(xué)科各級崗位職責 PAGEREF _Toc311560688 h 2HYPERLINK l _Toc311560689第二章應(yīng)急預(yù)案 PAGEREF _Toc3115

2、60689 h 7HYPERLINK l _Toc311560690第三章重癥患者評分制度 PAGEREF _Toc311560690 h 14HYPERLINK l _Toc311560691第四章收治病人常規(guī) PAGEREF _Toc311560691 h 19HYPERLINK l _Toc311560692第五章院內(nèi)外轉(zhuǎn)運常規(guī) PAGEREF _Toc311560692 h 20HYPERLINK l _Toc311560693第六章接觸患者實施準那么 PAGEREF _Toc311560693 h 21HYPERLINK l _Toc311560694第七章護理記錄常規(guī) PAGERE

3、F _Toc311560694 h 24HYPERLINK l _Toc311560695第八章查對制度 PAGEREF _Toc311560695 h 29HYPERLINK l _Toc311560696第九章會診制度 PAGEREF _Toc311560696 h 31HYPERLINK l _Toc311560697第二篇：常見病癥 PAGEREF _Toc311560697 h 33HYPERLINK l _Toc311560698第一章休克診療常規(guī) PAGEREF _Toc311560698 h 34HYPERLINK l _Toc311560699第二章急性呼吸窘迫綜合征ARDS

4、 PAGEREF _Toc311560699 h 44HYPERLINK l _Toc311560700第三章 AECOPD及重癥哮喘診療常規(guī) PAGEREF _Toc311560700 h 46HYPERLINK l _Toc311560701第四章急性腎損傷與腎衰竭診療常規(guī) PAGEREF _Toc311560701 h 49HYPERLINK l _Toc311560702第五章顱腦術(shù)后診療常規(guī) PAGEREF _Toc311560702 h 52HYPERLINK l _Toc311560703第六章重癥急性胰腺炎 PAGEREF _Toc311560703 h 52HYPERLINK

5、 l _Toc311560704第七章急性消化道出血處理常規(guī) PAGEREF _Toc311560704 h 53HYPERLINK l _Toc311560705第八章肝臟衰竭 PAGEREF _Toc311560705 h 54HYPERLINK l _Toc311560706第九章心肺復(fù)蘇 PAGEREF _Toc311560706 h 61HYPERLINK l _Toc311560717第十章出凝血障礙 PAGEREF _Toc311560717 h 69HYPERLINK l _Toc311560719第十一章深靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療 PAGEREF _Toc31156071

6、9 h 79HYPERLINK l _Toc311560720第十二章急性冠狀動脈綜合征 PAGEREF _Toc311560720 h 83HYPERLINK l _Toc311560721第十三章圍手術(shù)期管理 PAGEREF _Toc311560721 h 90HYPERLINK l _Toc311560722第十四章水電酸堿平衡紊亂 PAGEREF _Toc311560722 h 91HYPERLINK l _Toc311560723第十五章鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 PAGEREF _Toc311560723 h 95HYPERLINK l _Toc311560724第十六章院內(nèi)感染防治措施 PAGER

7、EF _Toc311560724 h 97HYPERLINK l _Toc311560725第十七章心律失常診治常規(guī) PAGEREF _Toc311560725 h 97HYPERLINK l _Toc311560726第十八章重癥患者感染診治常規(guī) PAGEREF _Toc311560726 h 101HYPERLINK l _Toc311560730第二十章重癥患者抗生素應(yīng)用常規(guī) PAGEREF _Toc311560730 h 104HYPERLINK l _Toc311560731第二十一章胃腸營養(yǎng)常規(guī) PAGEREF _Toc311560731 h 122HYPERLINK l _Toc

8、311560732第二十二章低氧處理常規(guī) PAGEREF _Toc311560732 h 129HYPERLINK l _Toc311560733第二十三章突發(fā)高熱處理常規(guī) PAGEREF _Toc311560733 h 130HYPERLINK l _Toc311560734第二十四章腹腔高壓處理常規(guī) PAGEREF _Toc311560734 h 135HYPERLINK l _Toc311560735第二十五章突發(fā)腹痛處理常規(guī) PAGEREF _Toc311560735 h 136HYPERLINK l _Toc311560736第二十六章心率增快處理常規(guī) PAGEREF _Toc311

9、560736 h 137HYPERLINK l _Toc311560737第二十七章尿少處理常規(guī) PAGEREF _Toc311560737 h 138HYPERLINK l _Toc311560738第三篇：操作技術(shù) PAGEREF _Toc311560738 h 138HYPERLINK l _Toc311560739第一章氣道管理 PAGEREF _Toc311560739 h 138HYPERLINK l _Toc311560740第二章機械通氣技術(shù) PAGEREF _Toc311560740 h 142HYPERLINK l _Toc311560741第三章動脈靜脈導(dǎo)管置入術(shù) PAG

10、EREF _Toc311560741 h 146HYPERLINK l _Toc311560742第四章血液凈化技術(shù) PAGEREF _Toc311560742 h 152HYPERLINK l _Toc311560743第五章 ECMO PAGEREF _Toc311560743 h 156HYPERLINK l _Toc311560744第六章纖維支氣管鏡應(yīng)用 PAGEREF _Toc311560744 h 159HYPERLINK l _Toc311560745第七章超聲技術(shù) PAGEREF _Toc311560745 h 160HYPERLINK l _Toc311560746第八章神

11、經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 PAGEREF _Toc311560746 h 163HYPERLINK l _Toc311560747第九章呼吸系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù) PAGEREF _Toc311560747 h 165HYPERLINK l _Toc311560748第十章微循環(huán)監(jiān)測 PAGEREF _Toc311560748 h 177HYPERLINK l _Toc311560749第十一章血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) PAGEREF _Toc311560749 h 177第一篇：科室管理第一章重癥醫(yī)學(xué)科各級崗位職責重癥醫(yī)學(xué)科主任崗位職責在院長領(lǐng)導(dǎo)下承當臨床科主任的全部職責，是ICU質(zhì)量管理與病人平安的第一責任者，確保為病

12、人提供優(yōu)質(zhì)、平安及合理的治療。ICU科主任應(yīng)是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人平安管理工作。本崗位根本要求與能力是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員。在ICU病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)ICU訓(xùn)練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學(xué)的進展情況。每天24小時、每周天能夠隨時在病房從事ICU臨床及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內(nèi)合理利用ICU醫(yī)療資源的情況。重癥醫(yī)學(xué)科病房主管醫(yī)師崗位職責在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理

13、工作。主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負責手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。具體負責教學(xué)和指導(dǎo)下級醫(yī)生進行診斷、治療、特殊技術(shù)操作如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。參加會診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不管是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得 聯(lián)系。重癥患者的轉(zhuǎn)入或

14、者病情發(fā)生突變時如：心跳驟停等，負責現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查進口物資儲藏及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購方案。檢查特種藥品的保管、使用情況，制定年度的特種藥品訂購方案。積極鉆研業(yè)務(wù)，并指導(dǎo)住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)經(jīng)驗。指導(dǎo)進修醫(yī)師工作。本崗位根本要求與能力是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師或高年主治醫(yī)師。在ICU病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)I

15、CU訓(xùn)練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學(xué)的進展情況。能夠負責分管病人的醫(yī)療全過程，每天24小時、每周天能夠隨時可在病房從事ICU臨床及管理工作。具有組織指導(dǎo)下級醫(yī)師開展ICU病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應(yīng)教學(xué)與科研能力。ICU住院醫(yī)師崗位職責在科主任及病房主管醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，不管是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得 聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風和對病人生命平安高度負責的精神。新畢業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)按照本科室制定的相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)方案進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的根底及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定

16、急救應(yīng)變能力，為醫(yī)治重癥患者打好根底。病歷書寫轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄要求24小時內(nèi)完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反響病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。熟悉各項根本技術(shù)操作如：急救復(fù)蘇術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、動、靜脈插管術(shù)等，熟悉各種重要儀器呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等的使用操作常規(guī)。關(guān)心儀器的保管、保護公物，損壞要賠償。對所管病人應(yīng)全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主管醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。第一年參加工作的住

17、院醫(yī)師必須實行24小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報告去向。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離去。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品白蛋白、脂肪乳等須在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開出醫(yī)囑和處方。嚴防過失事故。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應(yīng)陪同診視。在接到手術(shù)室、急診室或其他科室通知后，及時做好接收病人的準備如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械。在病人到達后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天

18、內(nèi)進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。家屬探視時要求主管病人的醫(yī)師主動及時與家屬溝通。自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。不斷學(xué)習國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)先進經(jīng)驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。本崗位由經(jīng)過ICU專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。重癥醫(yī)學(xué)科護士長職責在護理部、科護士長的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負責本病房的護理行政管理和業(yè)務(wù)工作。催促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，檢查各項護理措施的實施，嚴防過失事故。主持晨會交班及床頭交接班、護理查房，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護士工

19、作。隨同科主任、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。組織并參與危重癥患者的搶救。負責科室的護理質(zhì)控以及護理平安的檢查、查找隱患、分析原因、進行培訓(xùn)、考核及可持續(xù)開展。定期檢查儀器、急救物品、貴重藥品，保證儀器性能良好，藥品齊全并記錄。定期檢查各項表格記錄，保證其完整性與準確性。定期檢查各種消毒與滅菌物品并記錄。負責護士繼續(xù)教育的管理，制定各級護理人員培訓(xùn)方案，負責組織護理查房、護理會診。組織本科護理科研工作，積極參加學(xué)術(shù)交流。積極聽取醫(yī)師及患者的意見，不斷改進病房管理工作。負責科室護理臨床教學(xué)工作的管理和實施。重癥醫(yī)學(xué)科護士長資質(zhì)根本要求與能力：經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)，并在重

20、癥醫(yī)學(xué)科臨床工作五年以上，具有較豐富的重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護理知識，有一定的管理和教學(xué)能力，并經(jīng)過護士長崗位培訓(xùn)。每天24小時、每周天能夠隨時可在病房從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床護理及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的護理人員從事上述工作。具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價重癥醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量管理等情況。重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)老師職責協(xié)助護士長做好病房管理工作，重點負責科室臨床教學(xué)工作的管理和實施。護士長不在時，能主動承當護士長的工作。負責制定和實施本科室內(nèi)各類學(xué)生的實習方案，并定期與護理部及學(xué)校聯(lián)系。組織并參加具體的教學(xué)活動，如：病房的小講課、操作示范、病歷討論、教學(xué)查房、學(xué)生的臨床帶教、階段考核

21、、出科考試、總結(jié)評價等。針對不同的實習學(xué)生，安排有帶教資格的護士帶教，并檢查教學(xué)方案的實施，及時給予評價及反響。關(guān)心學(xué)生的心理及專業(yè)開展，幫助他們盡早適應(yīng)臨床環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)實習中的優(yōu)點及問題并給予反響。負責病房帶教護士的培訓(xùn)，與護士長一起定期對帶教護士進行考核。負責本院及進修護士的繼續(xù)教育工作，認真記錄各類繼續(xù)教育學(xué)分，配合護理部完成每年的學(xué)分審核工作。重癥醫(yī)學(xué)科護理組長工作職責工作內(nèi)容概括：管理、檢查、催促、指導(dǎo)、協(xié)助分配當日護士所管患者及新入患者的床位安排。認真交接班，了解所有病人的病情，能夠根據(jù)病人的實際情況安排護士進行有針對性的護理治療工作。了解所有患者對病房的效勞是否滿意，有哪些意見

22、。參加醫(yī)生每日查房，了解全科所有患者的根本病情，同時提出患者在護理工作中的難以解決的問題，以求得解決方法。負責病房環(huán)境衛(wèi)生、防火及平安的管理。負責清點毒麻藥、貴重藥、患者常規(guī)用藥及應(yīng)急用物(包括患者的衣褲)，保證物品齊全，以備搶救時用。主管護士不在班的情況下，負責檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況及核對情況，保證醫(yī)囑的正確性。檢查護士護理工作的質(zhì)量，檢查護士對所管患者病情的了解情況。催促護士按時執(zhí)行醫(yī)囑，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行的準確性。做好患者入科前的接診安排和回訪工作。檢查消毒隔離工作(包括治療車)。檢查新入院患者的入院手續(xù)及相關(guān)表格填寫是否齊全，患者衣褲是否齊全。做好醫(yī)生和護士之間的協(xié)調(diào)及配合工作，保證治療和搶救工

23、作順利進行。假設(shè)護士有違犯勞動紀律的現(xiàn)象，組長有責任提出批評和指正。協(xié)助護士解決護理疑難問題。負責出院患者病歷的保管工作，登記完整，假設(shè)有人借病歷必須有簽字。重癥醫(yī)學(xué)科護士崗位職責在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行護理工作。自覺遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，準確及時地完成各項治療、護理措施，嚴防護理過失和事故的發(fā)生。具備良好的職業(yè)道德和護士素質(zhì)，貫徹“以患者為本的效勞理念，做好患者的根底護理和心理護理。護理工作中有預(yù)見性，積極采取各種措施，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。參加主管患者的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生查房，及時了解患者的治療護理重點。掌握常規(guī)監(jiān)測手段，熟練使用各種監(jiān)護儀器，密

24、切觀察病情變化并及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施，護理記錄詳實、準確。搶救技術(shù)熟練，能夠配合醫(yī)生完成各項搶救。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴散。做好病房儀器、設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料的保管工作。及時了解患者的需求，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。參與本科室護理教學(xué)和科研工作。重癥醫(yī)學(xué)科主管護士工作職責負責病房患者的醫(yī)囑處理，提醒責任護士執(zhí)行醫(yī)囑。負責辦理病房內(nèi)患者轉(zhuǎn)科及出院手續(xù)。清點登記基數(shù)藥及搶救藥，填寫基數(shù)藥本及搶救藥品、物品本并及時補充。清點處理患者的口服藥和泵入藥，并及時錄入醫(yī)囑。每周三核對醫(yī)囑，定期整理病歷，妥善保存老病歷，保證運行病歷的整齊、完整。負責與醫(yī)保辦、住院處等相關(guān)

25、科室聯(lián)系，保障患者收費合理性。定期整理護理文件、老病歷。重癥醫(yī)學(xué)科藥療護士工作職責配制9AM的靜脈輸注及注射常規(guī)用藥。負責與大輸液站協(xié)調(diào)病房內(nèi)液體儲藏，保障病房工作的正常進行。按日領(lǐng)取本病房患者用藥，領(lǐng)回藥品后按患者床位分別放置各指定位置，保障治療工作的進行。配制TPN及置換液。每天上午添加患者床旁的治療常規(guī)耗材并記賬。負責領(lǐng)取絡(luò)合碘、碘酒、酒精、健之素、洗消凈等消毒劑。負責領(lǐng)取毒麻藥。每周三核對醫(yī)囑。負責配制每日下午三點及五點的靜脈用藥。每日清潔領(lǐng)藥車。重癥醫(yī)學(xué)科供給班-護理員工作職責及內(nèi)容在護士長領(lǐng)導(dǎo)下和護士指導(dǎo)下工作。整理、清潔酒精擦拭各床單位內(nèi)治療車及治療室、配液室，添加各消毒盤內(nèi)的用

26、物。更換各病房內(nèi)、治療室、配液室、處置室的銳器收集筒，并注明時間。整理無菌物品柜，清點無菌物品的數(shù)量和有效期并按失效日期順序擺放。刷洗器械，并枯燥后按種類放入物品柜中，擺放整齊。擦拭用后撤下的注射泵、輸液泵、胃腸泵、霧化機及電源線等并收回庫房備用。更換各器械消毒桶內(nèi)的消毒液，按規(guī)定比例配置并檢查濃度。清點整理用后的無菌物品，與供給室交換并登記，并在供給室送回后按順序擺放入無菌柜中。檢查呼吸機使用情況、配備情況檢查簡易呼吸器配備情況并保證簡易呼吸器清潔備用，用無菌紗布及一次性塑料袋包裹簡易呼吸器接頭。與呼吸治療中心聯(lián)系，更換呼吸機管路及備用呼吸機。檢查搶救物品、儀器是否處于備用狀態(tài)，并登記。 及

27、時添加病房內(nèi)使用的一次性耗材、用物，確保所使用的物品均在有效期范圍內(nèi)。負責各種儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)及檢查,擦拭灰塵。整理會議室、防火通道。外出取書信報紙等文件。檢查庫房備貨情況，保證病房內(nèi)正常工作需要，及時通知護士長請領(lǐng)物品。檢查被服使用情況，保證被服數(shù)量滿足病房工作需要，假設(shè)有需求及時請領(lǐng)或暫借。整理搶救設(shè)備、一次性物品柜、治療室內(nèi)物品柜、處置室、庫房等。第二章 應(yīng)急預(yù)案重癥醫(yī)學(xué)科患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。立即準備好搶救物品及藥品。積極配合醫(yī)生進行搶救。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。某些重大搶救或重

28、要人物的搶救，應(yīng)按規(guī)定及時報告醫(yī)務(wù)處、護理部或院總值班。密切觀察患者病情變化，及時書寫護理記錄。重癥患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，立即使患者采取俯臥頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知值班醫(yī)生。停止正在進行的鼻飼治療。有人工氣道者及時清理氣道內(nèi)、口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，無人工氣道者，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，配合醫(yī)生急行插管吸引或氣管鏡吸引。有人工氣道者，徹底去除誤吸物后立即行機械通氣治療或者行纖維支氣管鏡吸痰。必要有暢通的靜脈通路，以便進行下一步治療。備好搶救儀器和物品，床旁待用。協(xié)助醫(yī)

29、生通知患者家屬。加強巡視和病情觀察，認真做好護理記錄和交接班。重癥患者轉(zhuǎn)運途中突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序重癥患者的轉(zhuǎn)運需由主管醫(yī)生和主管護士負責。轉(zhuǎn)運時應(yīng)攜帶可移動監(jiān)護儀、吸氧裝置。途中需仔細觀察患者生命體征和病情變化，注意聽取患者主訴。發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生立即給予緊急救治。必要時立即將患者送入途中最近的醫(yī)療單元實施急救。及時通知病房主管醫(yī)生、護士長。必要時報告醫(yī)務(wù)處、護理部或院總值班室。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。重癥患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序立即組織搶救，呼叫值班醫(yī)生。行CPR。協(xié)助醫(yī)生通知患

30、者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。必要時報告醫(yī)務(wù)處、護理部或院總值班。如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知接診室將尸體接走。做好病情記錄和搶救記錄。重癥患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生和護士長。必要時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。做好必要的防范措施，包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。對患者進行保護性約束。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬向家屬說明情況，如有需要可請家屬協(xié)助做好病人的心理護理。密切關(guān)注患者生命體征及患者狀態(tài)，多關(guān)心患者，掌握患者的心理狀態(tài)。做好交接班工作。重癥患者發(fā)生自殺后的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知值班醫(yī)

31、生，攜帶搶救物品及藥品趕赴現(xiàn)場。立即實施搶救工作。保護病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場。通知醫(yī)務(wù)處、護理部或院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。配合相關(guān)部門的調(diào)查工作。做好護理記錄。保證病室常規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作。按照“患者意外傷害預(yù)防及報告制度上報護理部。重癥患者發(fā)生跌倒墜床時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者跌倒墜床后，馬上通知醫(yī)生。初步評估患者的意識、受傷情況，測量生命體征。必要時進行緊急搶救措施。協(xié)助醫(yī)生檢查患者，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。如病情允許，將患者移至床上進行救治。遵醫(yī)囑進行必要的檢查和治療。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。按照“患者跌倒墜床預(yù)

32、防及報告制度上報護理部。重癥患者發(fā)生管路滑脫時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生管路滑脫后，立即采取相應(yīng)措施，通知醫(yī)生。密切觀察患者病情變化，詳細記錄護理記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求及患者病情需要，給予再次置管。給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脫預(yù)防及報告制度上報護理部。重癥患者發(fā)生藥物不良反響時的應(yīng)急程序患者在藥物治療過程中，護士應(yīng)加強巡視。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反響時，應(yīng)立即停藥。立即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。情況嚴重者應(yīng)就地搶救，必要時進行心肺復(fù)蘇。及時向護士長及有關(guān)部門匯報。密切觀察患者病情變化，記錄患者發(fā)生藥物反響的經(jīng)過、生命體征、一般情況和治療搶救過程。將剩余藥

33、液送藥劑科檢驗，查找發(fā)生藥物不良反響的原因。重癥患者發(fā)生輸液血反響時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生輸液反響，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。保存剩余藥液和輸液器，以備檢驗。發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生輸血反響，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水。保存剩余血袋和輸血器，以備檢驗。立即報告值班醫(yī)生和護士長，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥等相應(yīng)處理。假設(shè)是一般過敏反響，應(yīng)密切觀察患者病情變化，撫慰患者，減少患者的焦慮。假設(shè)是病情緊急，需備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治，并給予吸氧。填寫“輸液血反響報告單，24小時內(nèi) 報告護理部，48小時內(nèi)上交書面報告。加強巡視及病情觀察，做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

34、。發(fā)生輸液反響時，將剩余藥液送藥劑科檢驗；發(fā)生輸液反響的輸液器和同批號未開封的輸液器送器材處檢驗。疑心溶血等嚴重反響時，將剩余血袋及抽取患者血樣一起送輸血科；發(fā)生輸血反響的輸血器和同批號未開封的輸血器送器材處檢驗。重癥患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序發(fā)生化療藥外滲后要立即停止化療藥的注入。保存針頭接新的注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭。及時通知值班醫(yī)生及護士長。遵醫(yī)囑用2%普魯卡因1ml加生理鹽水4ml配制的封閉液進行局部封閉普魯卡因過敏者禁用，封閉范圍應(yīng)超出滲液的范圍，可起到減慢化療藥的吸收和局部鎮(zhèn)痛作用。抬高患肢，根據(jù)化療藥性質(zhì)，在24小時之內(nèi)采取冷敷或熱敷，減少化療藥的吸收。防止患

35、處局部受壓，外涂喜療妥。外滲局部腫脹嚴重者可用50%硫酸鎂濕敷，并與喜療妥交替使用。加強交接班，密切觀察局部變化。重癥患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服患者并行保護性約束，呼叫醫(yī)護人員，并通知值班醫(yī)生。積極查找原因。觀察患者神志變化，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。觀察約束帶使用情況，約束帶固定松緊程度及約束部位皮膚情況等。協(xié)助醫(yī)生告知患者家屬，取得家屬理解和配合。作好護理記錄，必要時遵醫(yī)囑建立靜脈通路，備好搶救儀器和物、重癥患者發(fā)生精神病癥時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)患者有精神病癥時，立即通知值班醫(yī)生及護士長，夜間通知院總值班或護理部夜間值班護士長。采取約束等平安保護措施，以免患者

36、自傷或傷及他人。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，告知家屬24小時專人陪護。如果患者出現(xiàn)過激行為，應(yīng)立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門協(xié)助處理，并考慮對患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。遵醫(yī)囑給予藥物治療。加強巡視和病情觀察，認真做好護理記錄和交接班。病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，立即通知上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門醫(yī)務(wù)處、護理部、感染辦公室。必要時在醫(yī)院統(tǒng)一指揮下啟動院級應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施及醫(yī)護人員防護措施。保護同病室的患者。患者使用的物品按消毒隔離要求嚴格處理。加強巡視和病情觀察，認真做好護理記錄和交接班?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進行嚴格

37、的終末消毒。停電和突然停電的應(yīng)急程序接到停電通知后，立即做好停電準備，備好應(yīng)急燈、手電等，救治儀器如使用電動力工作時，需備替代的方法。做好病人的平安保障工作，病人床旁應(yīng)有1名醫(yī)護人員在場。如遇突然停電，立即檢查有儲電功能的儀器運作情況，無儲電的儀器如血液透析機，應(yīng)馬上使用替代方法，維持正常運轉(zhuǎn)。使用呼吸機的患者，必須立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器進行人工呼吸，假設(shè)呼吸機內(nèi)置蓄電池，檢查蓄電池是否能夠維持呼吸機正常運轉(zhuǎn)。立即通知值班醫(yī)生和護士長，統(tǒng)一指揮，病房全部人力投入患者緊急救治中。立即 通知電工組查詢停電原因并盡快恢復(fù)用電，并 通知醫(yī)務(wù)處、護理部，夜間通知院總值班，協(xié)助臨床解決停電造成的

38、困難，必要時可由醫(yī)院其它科室調(diào)配醫(yī)護人員組織緊急搶救。加強巡視，安撫患者。遭遇暴徒的應(yīng)急程序遇到暴徒時，護理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，采取必要措施保護患者和自身平安。設(shè)法報告保衛(wèi)處, 夜間通知院總值班，或?qū)で笤趫銎渌藛T的幫助。減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生命平安及國家財產(chǎn)。暴徒逃走后，注意其走向，主動協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。盡快恢復(fù)科室的正常醫(yī)療護理工作，保證患者的醫(yī)療平安?；馂?zāi)的應(yīng)急程序環(huán)境概述重癥醫(yī)學(xué)科病人危重，病情復(fù)雜，嚴重依賴生命支持設(shè)備，轉(zhuǎn)運困難。重癥醫(yī)學(xué)科床旁均有監(jiān)護儀、呼吸機等用電設(shè)備，氧氣接口等，一旦著火，危險性更大。病房位于住院樓三樓，有前門兩個，其中大門朝東偏南

39、，連接主通道，可以通行病床，小門朝東偏北，只能通行輪椅，另有位于西北角的防火通道，可直通一樓外馬路。組織結(jié)構(gòu)現(xiàn)場搶救須設(shè)定總指揮，按科室主任、副主任、主治醫(yī)師、護士長、總住院醫(yī)師順序產(chǎn)生，如上述人員均不在場，由醫(yī)護人員按年資順序產(chǎn)生?？傊笓]責任：評估火情，組織人員分組，向上級匯報，確定應(yīng)對方案?？傊笓]權(quán)力：有安排調(diào)度所有現(xiàn)場醫(yī)護人員的權(quán)力，有確認應(yīng)急方案的權(quán)力，有安排患者家屬協(xié)助轉(zhuǎn)移的權(quán)力。疏散原那么一切以病人的平安為先，轉(zhuǎn)移疏散要先保證病人，其次為醫(yī)生護士等工作人員?？剖覂?nèi)部起火，應(yīng)立即報警同時滅火，組織現(xiàn)場人員，如3分鐘內(nèi)無法控制火情，啟動撤離方案。如起火點臨近病人，應(yīng)立即組織附近病人轉(zhuǎn)移

40、。室外部起火，立即做好人員組織工作，服從醫(yī)院整體安排，如火災(zāi)有蔓延到病房的可能，立即組織撤離。撤離順序和目的地由現(xiàn)場總指揮決定。離門近的病人先撤離，保證撤離效率。無呼吸機等生命支持設(shè)備的病人先撤離?，F(xiàn)場分工出現(xiàn)火情后，現(xiàn)場人員應(yīng)立即向火場靠攏，聽從總指揮安排，分組行動。報警組。立即撥打火警 。按下緊急報警按鈕。報警時，應(yīng)描述清楚火災(zāi)地點，火源性質(zhì)，燃燒物質(zhì)。滅火組。明確火源，斷電斷氣。使用滅火毯覆蓋。使用干粉滅火器，對準起火點噴射滅火。準備消防水龍，必要時噴水滅火。滅火后，開窗通風，保護臨近病人氣道平安，防止干粉對病人呼吸的影響。疏散組。發(fā)現(xiàn)火情到?jīng)Q定疏散期間，疏散組人員應(yīng)整理患者床旁儀器設(shè)備

41、和輸液等管路，保證決定疏散后能最短時間內(nèi)把病人撤離。需要呼吸機支持的病人，床旁至少安排一名醫(yī)生和一名護士；不需要呼吸支持的病人，可由一名護士安排撤離。無呼吸機支持的病人先行撤離，可選擇使用輪椅從前后兩個門，或推床從前門撤離。有呼吸機的病人后撤離，需要使用簡易呼吸器，根據(jù)火情緊急程度，由現(xiàn)場總指揮決定是否攜帶氧氣。如需要循環(huán)支持的患者，應(yīng)攜帶有蓄電池的微量泵及泵入藥撤離。如前門因火情阻塞，情況嚴重無法撤離，那么應(yīng)抬抱病人，或使用擔架從緊急通道樓梯處撤離。搶救組搶救組負責轉(zhuǎn)移過程中對病人的生命支持搶救組可協(xié)調(diào)組織相關(guān)人員及設(shè)備，如急診、麻醉科的醫(yī)生協(xié)助搶救。首先選擇較近的病房，如三段3、五段3病房

42、進行搶救，如火勢蔓延，再向樓外轉(zhuǎn)移?？偨Y(jié)經(jīng)驗火情平息后，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗，明確起火原因，杜絕隱患。持續(xù)進行平日設(shè)備檢修和保養(yǎng)，明確保養(yǎng)記錄，保證電路及設(shè)備不會因老化出現(xiàn)火災(zāi)隱患。定期檢查應(yīng)急照明系統(tǒng)。準備搶險擔架，以備從樓梯等狹窄區(qū)域轉(zhuǎn)移明確急診、手術(shù)室等類似科室的搶救設(shè)備和聯(lián)絡(luò)人員方式，如可移動呼吸機、微量泵等生命支持設(shè)備，以備緊急情況下協(xié)調(diào)使用。地震的應(yīng)急程序地震來臨，值班人員應(yīng)冷靜面對，關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產(chǎn)平安。發(fā)生強烈地震時，醫(yī)護人員協(xié)助/指引患者，將患者撤離病房，疏散至老樓東西花園或廣場空地。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，撫慰患者，減少患者的恐懼。

43、情況緊急不能撤離時，指導(dǎo)在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛，捂住口鼻。維持秩序，防止混亂發(fā)生。有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾悟住口鼻，并通知上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門，協(xié)助組織疏散在場人員。立即開窗通風，應(yīng)用科室內(nèi)所有通風設(shè)備，加強換氣。如毒氣源在科室內(nèi)或附近，設(shè)法關(guān)閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒氣源。及時通知醫(yī)生，積極救治出現(xiàn)中毒病癥的患者，采取有效治療及護理措施。維護科室秩序，保證患者醫(yī)療平安，安撫患者及家屬。 重癥醫(yī)學(xué)科護士緊急替代預(yù)案科內(nèi)備好護理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護士休息期間做好隨時備班準備。排班時安排備班護士?？苾?nèi)護理人員因疾病等原因須休假時，應(yīng)提

44、前與護士長聯(lián)系，以便進行班次的調(diào)整。如遇臨時發(fā)生的工作人員不能到崗的情況，護士長根據(jù)工作情況，安排備班護士上班。如遇重大搶救，護士長緊急調(diào)配科室內(nèi)所有不上班的人員，根據(jù)需求安排人員上班，并進行緊急情況下的排班，同時通知護理部。假設(shè)護理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報護理部并請求人員支援。重癥患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案保持患者呼吸道通暢，給氧。立即通知醫(yī)生。做好搶救準備。密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實施搶救，必要時重新氣管插管。做好護理記錄。給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脫預(yù)防及報告制度上報護士長并上報護理部。呼吸機突然斷電應(yīng)急預(yù)案立即將斷開呼吸

45、機管路與患者氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。通知醫(yī)生。密切觀察患者病情變化。重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關(guān)科室維修。排查呼吸機故障的因素。重新啟動或更換呼吸機，試機正常后將呼吸機管路與病人相連。第三章 重癥患者評分制度一、對入住與出ICU病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質(zhì)量、預(yù)測死亡風險的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU資源。二、入住與出ICU病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。三、常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法。APACHE 評分急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)MODS多臟器功能障礙

46、評分TISS-28治療干預(yù)評分或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法四、評分的途徑可有“實時評分及“回憶評分，有條件的ICU可通過醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)實施“實時動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應(yīng)嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比擬可信度。五、評分工作在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下實施，綜合ICU與?？艻CU都應(yīng)進行，定期將評分結(jié)果，報告院長和醫(yī)院ICU質(zhì)量與平安管理委員會，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部第三方評價醫(yī)院醫(yī)療效勞質(zhì)量與平安的重要指標。六、ICU 常用評分系統(tǒng)一急性生理與慢性健康評分Acute Physiology a

47、nd Chronic Health Evaluation ，APACHE此評分是由Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE因為簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-由A項、B項及C項三局部組成。A項：急性生理學(xué)評分，共12項。B項：即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，依次評為06分。C項：即慢性健康評分，凡有重要器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加

48、2分。前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。在評價肺氧合功能時如吸氧濃度FiO20.5，用動脈氧分壓PaO2作為評分指標；如FiO20.5，那么用肺泡-動脈氧壓差A(yù)-aDO2作為評分指標。對血液酸堿度的測定仍首選動脈血pH值，如無血氣分析那么記錄靜脈血HCO3-。如為急性腎功能衰竭，那么血肌酐Cr項的記分加倍。第12項為Glasgow評分GCS，主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常為15分，具體評分細那么見表1-2。以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。年齡評分：從44歲以下到7

49、5歲以上共分為5個階段，依次評為06分。慢性健康評分：有以下器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部羅音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能級標準。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓5.33KPa，或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。腎臟：接受長期透析治療。免疫

50、功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Knaus等認為，患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，且未手術(shù)者的死亡率也高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受手術(shù)治療有關(guān)，因此未手術(shù)和急診手術(shù)同樣計分。以上A、B、C三項之和為APACHE評分。APACHE評分具體評分細那么見表1-3。表1-2 Glasgow昏迷評分GCS睜眼E語言V運動M自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛異常屈

51、曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反響1表1-3 APACHE評分系統(tǒng)變量432101234得分體溫0C4129.9平均動脈壓 mmHg160130-159110-12970-10950-6949心率 bpm180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸頻率次/分5035-4925-3412-2410-116-95PaO2 FiO2 50%AaDO2 FiO2 50%7061-7055-6055500350-499200-349200動脈pH值血漿HCO37.77.155232-40.922-31.918-21.915-17.915血漿鈉 mmol/L180160-179

52、155-159150-154130-149120-129111-119110血漿鉀 mmol/L73-3.42.5肌酐 mg/L 急性腎功能衰竭加倍3.50.6HCT %6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBC4020-39.915-19.93-14.91-2.91Glasgow coma scoreE： V： M： GCS= 15- GCS=總急性生理評分APS=12項評分總和A總急性生理評分APS=12項評分總和B年齡評分C慢性健康評分；器官功能嚴重缺乏或免疫力低下患者的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者 5分b、擇期手術(shù)者 2分APACHE 評分=A+B+C的和

53、A；APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分年齡歲評分值 44045-54255-64365-745 756APACHE的臨床應(yīng)用：動態(tài)重癥疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果；醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價；評估病情，有利于制定治療方案；用評分選擇手術(shù)時機；科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性；預(yù)測預(yù)后，公式為Ln1/RR= -3.517+APACHE得分0.146+病種風險系數(shù)+0.603僅用于急診手術(shù)者。二治療干預(yù)評價系統(tǒng)Therapeutic Intervention Scoring System，TISS是由Cullen 1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫(yī)療護理的勞動強度，以

54、便安排工作量。使用考前須知：每日同一時間由一名觀察者收集資料；確認是否為前24小時內(nèi)完成的治療措施；總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE等沒有一致，應(yīng)檢討是否治療措施適當；不得重復(fù)記分；對同一目的進行的多項干預(yù)，記錄最高分, TISS評分具體評分細那么見表1-4。表1-4 TISS評分系統(tǒng)評 分標 準4 分1心搏驟?；螂姵澓?8h內(nèi)2控制呼吸，用或不用PEEP3控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥4食管靜脈出血，三腔管壓迫止血5持續(xù)動脈內(nèi)給藥6放置肺動脈漂浮導(dǎo)管7心房和或心室起搏8病情不穩(wěn)定者行血液透析9腹膜透析10人工低溫11加壓輸血12抗休克褲MAST14輸血小板15主動脈球囊反搏IABP1624

55、小時內(nèi)急診手術(shù)17急性消化道出血灌洗18急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢19應(yīng)用血管活性藥物1種3分1靜脈營養(yǎng)2備用起搏器3胸腔引流4IMV或輔助通氣5應(yīng)用CPAP治療6經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀7經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管8無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引9代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量10頻繁或急測動脈血氣分析、出凝血指標4次/班11頻繁成分輸血 5U/24h12非常規(guī)靜脈單次注藥13靜滴一種血管活性藥物14持續(xù)靜滴抗心律失常藥物15電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常16應(yīng)用降溫毯17動脈置管測壓1848h內(nèi)快速洋地黃化19測定心排出量20快速利尿治療體液超負荷或腦水腫21積極糾正代謝性堿中毒22積極糾正代謝性酸中毒23緊急行胸腔、腹

56、膜后或心包穿刺24積極抗凝治療最初48h25因容量超負荷行靜脈放血26靜脈應(yīng)用2種以上抗生素27藥物治療驚厥或代謝性腦病發(fā)病48h內(nèi)28復(fù)雜性骨牽引2分1監(jiān)測CVP2同時開放2條靜脈輸液3病情穩(wěn)定者行血液透析448h內(nèi)的氣管切開5氣6鼻飼7因體液喪失過多行補液治療8靜脈化療9每小時記錄神經(jīng)生命體征10頻繁更換敷料11靜滴垂體后葉素1分1監(jiān)測ECG2每小時記錄生命體征3開放1條靜脈輸液4慢性抗凝治療5常規(guī)記錄24h出入量6急查血常規(guī)7按方案間歇靜脈用藥8常規(guī)更換敷料9常規(guī)骨牽引10氣管切開護理11褥瘡12留置導(dǎo)尿管13吸氧治療鼻管或面罩14靜脈應(yīng)用抗生素2種15胸部物理治療16傷17胃腸減壓18

57、外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入三多臟器功能障礙評分Multiple Organ Dysfunction Score，MODSMarshall于 1995年提出，Richard 2001年改進。特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確。缺乏：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮，MODS評分具體評分細那么見表1-5。表1-5 MODS評分系統(tǒng)器官變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mol/L2021606

58、1120121240240PAHR壓力調(diào)整心率HRCVP/MAP1010.1-1515.1-2020.1-3030中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6腎臟肌酐，mol/L100101200201350351500500四全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分Sepsis related Organ Failure Assessment，SOFA1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng)。強調(diào)早期，動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分動態(tài)變化對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分Sequent

59、ial Organ Failure Assessment，SOFA，SOFA評分具體評分細那么見表1-6。表1-6 SOFA評分系統(tǒng)器官變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mg/dL1.21.21.92.05.96.011.912.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何劑量腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1中樞神經(jīng)

60、系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 126 96腎臟肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day500500200第四章收治病人常規(guī)所有收入ICU病房病人，均應(yīng)經(jīng)過總住院醫(yī)生或其上一級醫(yī)生的會診，具體會診及收治病人原那么如下：一.ICU總值班主要負責院內(nèi)危重癥患者及高危手術(shù)患者術(shù)前優(yōu)化和評估，院外會診主要由高年資主治以上的醫(yī)生會診。術(shù)前病人會診常規(guī)：充分評價手術(shù)風險，協(xié)助?？漆t(yī)生完善術(shù)前的準備，充分優(yōu)化術(shù)前條件，對于存在心、腦、肺、腎等重要器官根底病的患者，術(shù)前還應(yīng)進行相應(yīng)專科的會診，聯(lián)系安排床位，和病人及家屬交代手術(shù)風險及轉(zhuǎn)入ICU