內(nèi)分泌疾病危象

1、精品ppt1內(nèi)分泌疾病危象的處理精品ppt2 內(nèi)分泌疾病危象（crisis），絕大多數(shù)是疾病發(fā)展過程中，機體應(yīng)激時出現(xiàn)的一種嚴重的病理生理過程。早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷和及時合理搶救治療，?？墒共∪宿D(zhuǎn)危為安。倘若誤診或處理不及時，往往可危及生命。內(nèi)分泌危象內(nèi)分泌危象精品ppt3內(nèi)分泌危象l腺垂體功能減退癥危象腺垂體功能減退癥危象l甲狀腺功能亢進癥危象甲狀腺功能亢進癥危象l甲狀腺功能減退癥危象甲狀腺功能減退癥危象( (多指原發(fā)性甲減）多指原發(fā)性甲減）l甲旁亢的危象（高鈣危象）甲旁亢的危象（高鈣危象）l腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l糖尿病非酮癥高滲性

2、昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷l低血糖低血糖精品ppt4l低血糖昏迷l高熱昏迷l低體溫昏迷l低血壓循環(huán)衰竭昏迷l水中毒昏迷l混合型垂體危象臨床特點垂體危象臨床特點精品ppt5診斷要點診斷要點l垂體功能減退癥患者,遇感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂(低血鈉、低血糖)、精神癥狀(精神失常、意識模糊、譫妄)、昏迷l血紅蛋白降低，伴有低血鈉、低血氯、低血糖、血鉀正?；蚱?、水負荷試驗有利尿障礙l垂體激素及靶腺激素水平均降低精品ppt6腺垂體功能減退癥危象的治療 一、低血糖一、低血糖 首先給予50%葡萄糖液4060ml靜脈注射，繼以10GS靜脈持續(xù)維持，不可驟停，以免誘發(fā)嚴重的繼發(fā)性低血糖(

3、此類患者對胰島素敏感，但胰島功能正常，血糖升高可刺激自身胰島素釋放，可能導(dǎo)致更加嚴重的繼發(fā)性低血糖）。情況緊急者，可用50%GS60ml，加氫考100mg緩慢靜注。病人清醒后，可進糖水、食物。待病人血糖穩(wěn)定，飲食基本恢復(fù)，方可停止靜脈補液。精品ppt7 二、足量補充腎上腺皮質(zhì)激素二、足量補充腎上腺皮質(zhì)激素 及早靜脈給予應(yīng)激劑量，常以氫化可的松加入補液中靜滴，第一天用量200-300mg，第二、三天根據(jù)病情和機體對激素的反應(yīng)，減量為200-100mg。病情穩(wěn)定后逐漸減量，通常在3-8天視病情改為口服氫化可的松40mg或強的松10mg，分兩次給藥，2-3周內(nèi)改為生理維持量。精品ppt8三、補充甲狀

4、腺素三、補充甲狀腺素 干甲狀腺片每日60120mg；左旋甲狀腺素（L-T4）每日50150g（12g（Kg.d）；三碘甲腺原氨酸（T3）每日2040g。四、低溫四、低溫 適當提高室溫，做好物理保溫，使溫逐漸升高 五、高熱者五、高熱者 用物理和化學(xué)降溫措施。六、水中毒者六、水中毒者 可口服潑泥松1020mg/d，或氫化可的松50100mg，加強利水，同時限制補液精品ppt9七、其他七、其他 糾正低血壓，控制感染。八、維持治療八、維持治療 危象期過后，應(yīng)予適量靶腺激素長期替代治療。九、激素替代順序九、激素替代順序 先腎上腺糖皮質(zhì)激素；繼給甲狀腺激素，從小劑量開始，遞增至需要的維持量；酌情使用性腺激

5、素等。十、禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或降血糖藥物十、禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或降血糖藥物精品ppt10內(nèi)分泌危象l腺垂體功能減退癥危象腺垂體功能減退癥危象l甲狀腺功能亢進癥危象甲狀腺功能亢進癥危象l甲狀腺功能減退癥危象甲狀腺功能減退癥危象( (多指原發(fā)性甲減）多指原發(fā)性甲減）l甲旁亢的危象（高鈣危象）甲旁亢的危象（高鈣危象）l腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷l低血糖低血糖精品ppt11臨床特點lT3、T4分泌增多癥候群分泌增多癥候群l甲狀腺腫甲狀腺腫l眼征眼征甲狀腺危象甲狀腺危象 原有甲亢癥狀加重：高

6、代謝、高腎上腺素能原有甲亢癥狀加重：高代謝、高腎上腺素能急癥表急癥表現(xiàn)現(xiàn)體溫體溫脈搏脈搏精神癥精神癥狀狀消化癥消化癥狀狀心血管癥心血管癥狀狀危象前危象前期期 39 160輕輕輕輕輕輕危象期危象期 39 160重重重重嚴重心嚴重心律失常律失常精品ppt12北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗所北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗所提出的較為簡便的診斷要點：提出的較為簡便的診斷要點：l（1）高熱：體溫39（2）心動過速：心率160次/分（3）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、嚴重腹瀉、體重顯著消瘦l包含以上兩個或兩個以上指征可以考慮甲亢危象。l心衰是甲亢危象的重要誘因，是導(dǎo)致病人死亡的重要因

7、素。感染也是甲亢危象的另外一個重要表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)高熱，也是導(dǎo)致病人死亡的原因之一。甲亢危象的病人體重丟失明顯，一個研究報告顯示：甲亢重癥病人中有1/4-1/2的病人體重丟失在40磅以上。北京協(xié)和醫(yī)院的甲亢危象病人80%體重低于35kg。精品ppt13甲狀腺功能亢進癥危象的治療一、迅速降低及清除血循環(huán)中甲狀腺素一、迅速降低及清除血循環(huán)中甲狀腺素（1）大劑量抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺素的合成和外周轉(zhuǎn)化PTU口服或胃管內(nèi)注入200300mg，每6小時一次。（2）無機碘溶液，抑制甲狀腺素的釋放給PTU后1 2小時后開始給予碘劑，首劑口服復(fù)方盧戈氏碘液30滴，后每68小時510滴；或1224小時靜滴碘

8、化鈉12g。一般用37日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。（3）換血和血漿置換（4）腹膜透析和血液透析法精品ppt14二、阻斷組織對甲狀腺素二、阻斷組織對甲狀腺素兒茶酚胺的反應(yīng)兒茶酚胺的反應(yīng) 普萘洛爾1040mg，每46小時口服一次，心功能不全者，先靜脈給予西地蘭。 三、三、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 拮抗應(yīng)激，提高機體應(yīng)激水平，降低T4向T3轉(zhuǎn)化。每天氫化可的松200-300mg或地塞米松15-30mg靜滴。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。精品ppt15四、去除誘因四、去除誘因有感染者用抗生素。例1，重癥甲亢伴下肢脈管炎、缺血壞死(劇烈疼痛)和感染，兩難之處，應(yīng)綜合權(quán)衡手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激和疾病所致應(yīng)激的程度，并與

9、外科醫(yī)生、患者和家屬共同協(xié)商解決。五、其他五、其他 （1）降溫物理降溫為主（2）支持和對癥處理，補液，注意水電解質(zhì)紊亂。精品ppt16內(nèi)分泌危象l腺垂體功能減退癥危象腺垂體功能減退癥危象l甲狀腺功能亢進癥危象甲狀腺功能亢進癥危象l甲狀腺功能減退癥危象甲狀腺功能減退癥危象( (多指原發(fā)性甲減）多指原發(fā)性甲減）l甲旁亢的危象（高鈣危象）甲旁亢的危象（高鈣危象）l腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷l低血糖低血糖精品ppt17甲減危象臨床特點甲減危象臨床特點l60歲以上甲低不明，女性多見l多于冬季發(fā)病l原甲低

10、癥狀加重，嗜睡，昏迷l低體溫，心率慢，血壓低l低血糖，低血鈉，水中毒l休克，心腎功能不全精品ppt18診斷要點診斷要點l甲減患者,突然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷)、絕對低體溫(3.5mmol/L、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素增高精品ppt25 甲旁亢的危象的治療（高鈣危象） 血鈣或3.54.0mmol/l并伴有嚴重的臨床表現(xiàn)。90%由甲旁亢和腫瘤所致。一、足量輸液一、足量輸液 第一天需輸注生理鹽水48L，以補充血容量和糾正脫水，并抑制腎小管重吸收鈣，同時適量補充鉀和鎂。二、利尿二、利尿 補充血容量后予以利尿，給予速尿靜脈推注，使尿量保持在100ml/h以上，可避免補液過量

11、和促進尿鈉和尿鈣排泄(不用雙克)。精品ppt26三、二磷酸鹽三、二磷酸鹽靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，必須盡早開始使用，因為二膦酸鹽起效需24日，達到最大效果需47日，約6070%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)13周。二膦酸鹽胃腸道吸收率很低，因此治療高鈣血癥時常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點，維持4小時以上，以防二膦酸鹽和鈣的復(fù)合物沉積造成腎損害。精品ppt27四、降鈣素四、降鈣素（calcitonin）常用劑量為：鮭魚降鈣素2-8u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射，每6-12小時

12、重復(fù)注射五、糖皮質(zhì)激素五、糖皮質(zhì)激素可用于治療由于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高血鈣，也用于治療維生素D和A中毒或肉芽腫病導(dǎo)致的血鈣升高。通常對實性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引發(fā)的高血鈣無效。常用劑量為氫化可的松200300mg每日靜點，共用35天。精品ppt28六、透析六、透析 血液透析，亦可腹膜透析 必須采用無鈣透析液并補充磷酸鹽。七、手術(shù)七、手術(shù) 對已確診為甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌者。 精品ppt29內(nèi)分泌危象l腺垂體功能減退癥危象腺垂體功能減退癥危象l甲狀腺功能亢進癥危象甲狀腺功能亢進癥危象l甲狀腺功能減退癥危象甲狀腺功能減退癥危象( (多指原發(fā)性甲減）多指原發(fā)性甲減）l甲旁亢

13、的危象（高鈣危象）甲旁亢的危象（高鈣危象）l腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷l低血糖低血糖精品ppt30腎上腺危象臨床特點高熱惡心、嘔吐、腹痛腹瀉煩躁不安血壓降低脈搏細弱低血糖低血鈉精神失常繼而昏迷l腎上腺危象是急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，系指在各種應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)發(fā)生急性功能衰而產(chǎn)生的危急癥候群精品ppt31診斷要點診斷要點l腎上腺皮質(zhì)嚴重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者,突發(fā)極度乏力、高熱(40)、嚴重脫水、少尿無尿、心動過速(160次/min)、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴重腹痛、煩躁不

14、安、意識障礙l實驗室檢查:三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇)、兩高(高血鉀、高尿素氮)精品ppt32腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象的治療 一、補充糖皮質(zhì)激素一、補充糖皮質(zhì)激素 第一個24小時：可先給皮質(zhì)醇（琥珀酸氫化可的松）100mg靜脈注射，隨后每6小時100mg，即300500mg/d。如病情穩(wěn)定第二天，50mg，q6h；第四或第五天，漸降至25mg,tid;一周左右逐漸減到維持劑量嘔吐停止，能進食者改口服如病情不穩(wěn)定，應(yīng)持續(xù)維持100mg,q6h，q8h.如為原發(fā)性腎上腺功能減退，當可的松劑量減至5060mg/d時，加用鹽皮質(zhì)激素9a-氟氫可的松0.050.1mg/d以助升高血壓精品ppt33二

15、、糾正失水、低鈉和低血壓二、糾正失水、低鈉和低血壓 可予5%葡萄糖鹽水或生理鹽水，一般第一日約需輸入液體30005000ml，腎上腺危象病人雖有低鈉血癥，但不宜使用高滲鹽水以免加重細胞脫水血壓低頑固性休克可輸新鮮血液、血清白蛋白等，多巴胺、間羥胺等血管活性藥物可適當同時應(yīng)用高鉀常通過補液和糖皮質(zhì)激素替代而糾正精品ppt34三、其它三、其它 選用廣譜抗生素積極防治感染，高熱者可予物理降溫及吸氧等對癥治療，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)避免使用。 四、原發(fā)病及誘因治療四、原發(fā)病及誘因治療精品ppt35內(nèi)分泌危象l腺垂體功能減退癥危象腺垂體功能減退癥危象l甲狀腺功能亢進癥危象甲狀腺功能亢進癥危象l甲狀腺功能減退癥危象甲狀

16、腺功能減退癥危象( (多指原發(fā)性甲減）多指原發(fā)性甲減）l甲旁亢的危象（高鈣危象）甲旁亢的危象（高鈣危象）l腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象l糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒l糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷l低血糖低血糖精品ppt36 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)：除感染等誘發(fā)因素引起的癥狀外1.早期：a.酸中毒代償階段-常僅有代謝紊癥狀加重或首次出現(xiàn)b.酸中毒失代償階段病情迅速惡化表現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁c.呼吸深快精品ppt37糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒2.后期：a.嚴重失水、尿量減少、皮

17、膚粘膜干燥、眼球下陷b.脈搏細速、血壓下降精品ppt38糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診斷要點：(1)糖尿病的類型如1型糖尿病發(fā)病急驟者;2型糖尿病并急性感染或處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)者(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者(3)血糖中度升高血滲透壓正?；虿簧醺?4)尿酮體陽性或強陽性或血酮升高是DKA的重要診斷依據(jù)之一(5)酸中毒較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒并排除其他原因所致酸中毒精品ppt39糖尿病酮癥酸中毒昏迷的治療 一、輸液一、輸液先快后慢，先鹽后糖首先迅速給病人輸液、糾正失水、改善體液循環(huán)和機體的應(yīng)激狀態(tài)。一般第一個24小時內(nèi)，輕度失水者輸液總量約30005000ml，嚴重失水

18、者約60008000ml。補液本身可有助降低血壓和胰島素作用的發(fā)揮伴低血壓或休克時，應(yīng)輸給膠體溶液或白蛋白精品ppt40二、胰島素的使用二、胰島素的使用 采用小劑量速效胰島素治療方案。以每小時每公斤體重滴注胰島素0.1u，即每小時滴注58u。當血糖降至13.9mmol/L左右時，改用5%葡萄糖，按24g葡萄糖加1u胰島素的比例滴注（0.05U/Kg.h左右）至酮體消失。能進食時改皮下注射胰島素。靜脈胰島素應(yīng)在給予皮下胰島素之后停用。在補液的同時或補液之后給予胰島素。精品ppt41三、糾正電解質(zhì)三、糾正電解質(zhì) 如治療前血鉀已低于正?；蜓浾＃啃r尿量30ml，可在輸液及應(yīng)用胰島素的同時開始補

19、鉀，每天補鉀6g9g，甚至更高。一般500ml液體加10%氯化鉀10ml。血鉀恢復(fù)正常繼續(xù)補鉀一周。若治療前血鉀高或若每小時尿量30ml，暫不補，觀察12小時后復(fù)查。適當補鎂,適當補充磷精品ppt42四、糾正酸中毒四、糾正酸中毒當pH145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓320mmol/L;l尿酮體陰性或弱陽性或血酮體陰性精品ppt49糖尿病非酮癥性高滲性昏迷的治療 一、補液一、補液 多數(shù)病人失水嚴重，故迅速補液、擴容、糾正高滲為處理關(guān)鍵。主張先用等滲氯化鈉溶液。第一小時可靜滴5001000ml，初4小時內(nèi)可給20003000ml。當血糖下降至16.7mmol/l時可開始補含葡萄糖溶

20、液加適量胰島素第一日補液總量，一般約30005000ml，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓350mOsm/kgH2O，血鈉150mmol/L時，考慮輸注0.6%氯化鈉低滲溶液低滲溶液雖可使血漿滲透壓下降較快，但可能誘發(fā)腦水腫，并可能發(fā)生溶血反應(yīng)，故應(yīng)慎用另外，可口服補水：鼻飼溫開水200ml/0.51h左右，根據(jù)病情多次給予，輔助降低血漿滲透壓。精品ppt50二、胰島素二、胰島素 在補液的同時給予胰島素，以每小時每公斤體重0.1u的速度靜脈滴注胰島素。同時監(jiān)測血糖，注意補鉀及防止腦水腫。三、補鉀三、補鉀 多尿、失水時必然失鉀，然臨床診斷時血鉀未必降低，但在輸注生理鹽水和應(yīng)用胰島素后，血鉀可能較快下降，應(yīng)參考每小時尿量和血鉀水平及時補鉀。四、誘因及并發(fā)癥