卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的探討

1、卵巢惡性腫瘤保留生育功能卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的探討治療的探討v（一）概述v（二）卵巢惡性腫瘤組織學(xué)分類(lèi)v（三）臨床分期v（四）卵巢惡性腫瘤的保守治療v（五）卵巢惡性腫瘤的化療v（六）婦科惡性腫瘤治療后輔助生育技術(shù)的 應(yīng)用問(wèn)題v（七）生育后卵巢惡性腫瘤的再處理v（八）小結(jié)（一）概述 婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的 12% -15%，大多數(shù)的婦科惡性腫瘤發(fā)生于老年女性，但仍有 21% 發(fā)生于年輕未生育女性,近年研究顯示卵巢惡性腫瘤的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，對(duì)一名年輕未生育女性來(lái)說(shuō)，喪失生育機(jī)會(huì)的打擊可能比患有惡性腫瘤更加殘酷。隨著手術(shù)、放化療水平及分子生物學(xué)的不斷進(jìn)展，保留女性正常生理、生育功能的

2、治療已成為可能。 （二）卵巢惡性腫瘤組織學(xué)分類(lèi)卵巢上皮性癌(80%)卵巢性索間質(zhì)腫瘤 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 癌肉瘤 交界性上皮性卵巢腫瘤(bot) 浸潤(rùn)型卵巢上皮癌 (eoc)v 卵巢上皮癌和較少見(jiàn)的其他組織類(lèi)型卵巢腫瘤中在診治預(yù)后上均有較大的差異。重點(diǎn)討論有關(guān)卵巢上皮性癌和卵巢交界性腫瘤在保留生育功能方面的相關(guān)問(wèn)題。（三）臨床分期根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來(lái)分期。 用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。 期期腫瘤局限于卵巢腫瘤局限于卵巢aa腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞bb腫瘤局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，

3、表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞腫瘤局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞ccaa或或bb腫瘤伴有以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液腫瘤伴有以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中惡性細(xì)胞中惡性細(xì)胞期期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散aa蔓延和（或）轉(zhuǎn)移道子宮和（或）輸卵管蔓延和（或）轉(zhuǎn)移道子宮和（或）輸卵管bb蔓延到其他盆腔組織蔓延到其他盆腔組織ccbb或或cc腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細(xì)胞腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細(xì)胞期期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實(shí)的盆腔外

4、的腹腔轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移為肝表面轉(zhuǎn)移為期期aa顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移bb腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑2cm2cmcc腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑2cm2cm和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除外腹腔轉(zhuǎn)移。（胸水中有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除外腹腔轉(zhuǎn)移。（胸水中有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（figo，2000）（四）卵巢惡性腫瘤的保守治療v 保守手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于可使年輕患者在經(jīng)有效治療后仍

5、能妊娠并生育子女。保留生育功能手術(shù)主要包括卵巢腫瘤剝除和患側(cè)附件切除,部分患者一并行對(duì)側(cè)卵巢楔形切除,主要針對(duì)年輕有生育要求分期較低的女性,但是也有報(bào)道顯示,對(duì)于某些分期較高有生育要求的女性也采取該術(shù)式。 卵巢惡性腫瘤的保守治療v卵巢交界性腫瘤的保守治療卵巢交界性腫瘤的保守治療 v卵巢上皮性癌的保守治療卵巢上皮性癌的保守治療 v卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的保守治療卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的保守治療 v性索間質(zhì)瘤的保守治療性索間質(zhì)瘤的保守治療1.卵巢交界性腫瘤的保守治療卵巢交界性腫瘤的保守治療 卵巢上皮交界性腫瘤是介于良性卵巢上皮性卵巢上皮交界性腫瘤是介于良性卵巢上皮性囊腺瘤與惡性卵巢浸潤(rùn)性上皮癌間的一組

6、卵巢腫囊腺瘤與惡性卵巢浸潤(rùn)性上皮癌間的一組卵巢腫瘤，具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道瘤，具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道歲、未完成生育功能的非良性卵巢腫瘤患者歲、未完成生育功能的非良性卵巢腫瘤患者中以交界性腫瘤中以交界性腫瘤最常見(jiàn)最常見(jiàn)。 其組織學(xué)特點(diǎn)為上皮層重疊排列、或形成乳其組織學(xué)特點(diǎn)為上皮層重疊排列、或形成乳頭狀頭狀; 上皮細(xì)胞不典型增生，可有有絲分裂活動(dòng)上皮細(xì)胞不典型增生，可有有絲分裂活動(dòng); 但無(wú)上皮下間質(zhì)受累但無(wú)上皮下間質(zhì)受累( 無(wú)直接破壞間質(zhì)無(wú)直接破壞間質(zhì)) ，常見(jiàn)有，常見(jiàn)有漿液性漿液性 bot、黏液性、黏液性bot、子宮內(nèi)膜樣、子宮內(nèi)膜樣 bot、布倫納、其他布倫納、其他

7、 bot。占全部卵巢上皮腫。占全部卵巢上皮腫 瘤瘤 的的 5%，占，占 全全 部部 卵卵 巢巢 上上 皮皮 性性 癌癌 的的 10% 20%( 15%)。 v 發(fā)病年齡較卵巢癌輕，期別早，預(yù)后好。發(fā)病年齡較卵巢癌輕，期別早，預(yù)后好。v 治療方式為手術(shù)治療，包括保守性手術(shù)及全面分期手治療方式為手術(shù)治療，包括保守性手術(shù)及全面分期手術(shù)。目前普遍認(rèn)為，保守性手術(shù)治療卵巢交界性腫瘤的術(shù)后術(shù)。目前普遍認(rèn)為，保守性手術(shù)治療卵巢交界性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于非保守性手術(shù)，但未增加患者的腫瘤復(fù)發(fā)死亡率，復(fù)發(fā)率高于非保守性手術(shù)，但未增加患者的腫瘤復(fù)發(fā)死亡率，而復(fù)發(fā)的腫瘤多數(shù)仍為交界性腫瘤，仍然可以手術(shù)切除，保而復(fù)發(fā)的

8、腫瘤多數(shù)仍為交界性腫瘤，仍然可以手術(shù)切除，保留生育功能手術(shù)可行。留生育功能手術(shù)可行。v 臨床臨床期對(duì)生育有要求的患者可實(shí)行保留生育功能的期對(duì)生育有要求的患者可實(shí)行保留生育功能的治療，其他患者則建議全子宮治療，其他患者則建議全子宮 + 雙附件切除術(shù)。雙附件切除術(shù)。v 資料顯示患側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于腫物剔除術(shù)，特資料顯示患側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于腫物剔除術(shù)，特別是對(duì)于特殊病理類(lèi)型如微乳頭或間質(zhì)微浸潤(rùn)等避免行剝除別是對(duì)于特殊病理類(lèi)型如微乳頭或間質(zhì)微浸潤(rùn)等避免行剝除術(shù)。術(shù)。 期患者按手術(shù)分期來(lái)進(jìn)行，包括全子宮期患者按手術(shù)分期來(lái)進(jìn)行，包括全子宮 + 雙附雙附件切除術(shù)，大網(wǎng)膜切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清

9、掃，腹件切除術(shù)，大網(wǎng)膜切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，腹腔沖洗液檢查癌細(xì)胞，多點(diǎn)活檢，腫瘤切除術(shù)。必要時(shí)行腫腔沖洗液檢查癌細(xì)胞，多點(diǎn)活檢，腫瘤切除術(shù)。必要時(shí)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，仍可通過(guò)手術(shù)切除，因交界瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，仍可通過(guò)手術(shù)切除，因交界性瘤性質(zhì)少有變化，在強(qiáng)烈有生育要求的年輕患者中，可適性瘤性質(zhì)少有變化，在強(qiáng)烈有生育要求的年輕患者中，可適當(dāng)放寬保守性手術(shù)的適應(yīng)證，但需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。當(dāng)放寬保守性手術(shù)的適應(yīng)證，但需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。2.卵巢上皮性癌的保守治療卵巢上皮性癌的保守治療 v卵巢上皮性癌是卵巢惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一卵巢上皮性癌是卵巢惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種種,約占所有原發(fā)

10、卵巢腫瘤的約占所有原發(fā)卵巢腫瘤的2/3,大多數(shù)發(fā)生大多數(shù)發(fā)生在在40 60歲歲, 35歲以下者僅約歲以下者僅約8%。 v關(guān)于卵巢上皮性癌保留生育功能手術(shù)方面的報(bào)道較少關(guān)于卵巢上皮性癌保留生育功能手術(shù)方面的報(bào)道較少,因其多發(fā)生于中、因其多發(fā)生于中、老年女性老年女性,且雙側(cè)卵巢受累的機(jī)會(huì)很大且雙側(cè)卵巢受累的機(jī)會(huì)很大,易發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移易發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移,其生存率直接與成其生存率直接與成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有關(guān)。因此對(duì)卵巢上皮性癌患者行保留生育功能手功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有關(guān)。因此對(duì)卵巢上皮性癌患者行保留生育功能手術(shù)時(shí)術(shù)時(shí),對(duì)象的選擇應(yīng)特別謹(jǐn)慎。對(duì)象的選擇應(yīng)特別謹(jǐn)慎。v目前國(guó)內(nèi)適應(yīng)證為目前國(guó)內(nèi)適應(yīng)證為: v患者年

11、輕，渴望生育患者年輕，渴望生育; va期，高分化期，高分化; v漿液性、黏液性或子宮內(nèi)膜樣腺癌漿液性、黏液性或子宮內(nèi)膜樣腺癌; v對(duì)側(cè)卵巢外觀(guān)正?；蚧顧z陰性對(duì)側(cè)卵巢外觀(guān)正?；蚧顧z陰性; v腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性; v“高危區(qū)域高危區(qū)域”( 子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后) 活活檢及淋巴結(jié)探查均陰性檢及淋巴結(jié)探查均陰性; v有隨診條件有隨診條件v完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。v研究表明研究表明期高分化上皮性癌行保留生育功能手術(shù)后，患者期高分化上皮性癌行保留生育功能

12、手術(shù)后，患者 5 年生存率年生存率與根治性手術(shù)相仿，而對(duì)于與根治性手術(shù)相仿，而對(duì)于期以上患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為還是應(yīng)行不保期以上患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為還是應(yīng)行不保留生育功能的手術(shù)。留生育功能的手術(shù)。期以上患者需根據(jù)詳細(xì)病理檢查綜合考慮手術(shù)方期以上患者需根據(jù)詳細(xì)病理檢查綜合考慮手術(shù)方式。式。3.卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的保守治療卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的保守治療 v 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)源于原始生殖細(xì)胞，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)源于原始生殖細(xì)胞，多發(fā)生在年輕婦女及幼女，因惡性程度高、預(yù)后較多發(fā)生在年輕婦女及幼女，因惡性程度高、預(yù)后較差。近二十年來(lái)，隨著以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療的應(yīng)差。近二十年來(lái)，隨著以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合

13、化療的應(yīng)用，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤成為療效最佳的卵巢惡用，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤成為療效最佳的卵巢惡性腫瘤，使臨床性腫瘤，使臨床期患者的持續(xù)緩解率達(dá)期患者的持續(xù)緩解率達(dá) 50% 100%。既往內(nèi)胚竇瘤平均生存期僅。既往內(nèi)胚竇瘤平均生存期僅 1 年，現(xiàn)年，現(xiàn) 5 年年生存率提高至生存率提高至 90% 以上，對(duì)年輕患者無(wú)論期別早以上，對(duì)年輕患者無(wú)論期別早晚均可行保留生育功能手術(shù)，聯(lián)合術(shù)后規(guī)范的化療，晚均可行保留生育功能手術(shù)，聯(lián)合術(shù)后規(guī)范的化療，這一治療模式已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得良這一治療模式已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得良好共識(shí)。好共識(shí)。 v任何期別、任何組織學(xué)類(lèi)型的惡性生殖細(xì)胞腫瘤均任何期別

14、、任何組織學(xué)類(lèi)型的惡性生殖細(xì)胞腫瘤均可行保守手術(shù)?？尚斜Ｊ厥中g(shù)。 v手術(shù)方法應(yīng)采取一側(cè)附件切除，而不宜行單側(cè)腫瘤手術(shù)方法應(yīng)采取一側(cè)附件切除，而不宜行單側(cè)腫瘤剔除。單側(cè)發(fā)病的早期患者僅切除患側(cè)附件，術(shù)后剔除。單側(cè)發(fā)病的早期患者僅切除患側(cè)附件，術(shù)后輔以輔以 pvb 和和 bep 的化療方案，內(nèi)胚竇瘤和卵巢未的化療方案，內(nèi)胚竇瘤和卵巢未成熟畸胎瘤治愈率分別達(dá)到成熟畸胎瘤治愈率分別達(dá)到 78.6%和和 97%，并且能，并且能夠保留少女的生育功能?；旌闲陨臣?xì)胞瘤惡性程夠保留少女的生育功能?；旌闲陨臣?xì)胞瘤惡性程度高，即使為臨床度高，即使為臨床期，病程發(fā)展也很快，故對(duì)此期，病程發(fā)展也很快，故對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)

15、行保留生育功能的手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格選擇對(duì)象類(lèi)患者進(jìn)行保留生育功能的手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格選擇對(duì)象且需密切隨訪(fǎng)。且需密切隨訪(fǎng)。4.性索間質(zhì)瘤的保守治療性索間質(zhì)瘤的保守治療 v 能否保留女性功能，要依其組織學(xué)類(lèi)型和臨床能否保留女性功能，要依其組織學(xué)類(lèi)型和臨床期別酌定。低度惡性或潛在惡性的期別酌定。低度惡性或潛在惡性的( 如顆粒細(xì)胞瘤、如顆粒細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤、環(huán)管狀性索間質(zhì)瘤間質(zhì)細(xì)胞瘤、環(huán)管狀性索間質(zhì)瘤) 可在可在a期的年輕期的年輕患者行單側(cè)附件切除。患者行單側(cè)附件切除。b或以上期別者行確定分或以上期別者行確定分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，不宜做保留功能的處理期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，不宜做保留功能的處理; 而且術(shù)后要

16、給予化療。本瘤有晚期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，應(yīng)而且術(shù)后要給予化療。本瘤有晚期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，應(yīng)長(zhǎng)期隨診。幼年顆粒細(xì)胞瘤惡性程度極高，長(zhǎng)期隨診。幼年顆粒細(xì)胞瘤惡性程度極高，期患期患者可行患側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)者可行患側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)期以上患者應(yīng)行腫瘤期以上患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，且術(shù)后化療很重要，需要足療程。細(xì)胞減滅術(shù)，且術(shù)后化療很重要，需要足療程。 5.全面分期手術(shù)與臨床預(yù)后的關(guān)系全面分期手術(shù)與臨床預(yù)后的關(guān)系 v在卵巢惡性腫瘤患者實(shí)行保留生育功能手術(shù)時(shí)是否進(jìn)行分期手術(shù)是一個(gè)在卵巢惡性腫瘤患者實(shí)行保留生育功能手術(shù)時(shí)是否進(jìn)行分期手術(shù)是一個(gè)存在爭(zhēng)論的問(wèn)題。存在爭(zhēng)論的問(wèn)題。v針對(duì)卵巢交界性腫瘤，針對(duì)卵巢交界性腫瘤，fau

17、vet 等研究認(rèn)為，分期手術(shù)實(shí)行與否與卵巢等研究認(rèn)為，分期手術(shù)實(shí)行與否與卵巢交界性腫瘤的復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯相關(guān)。有研究顯示，如果有較大的殘余病交界性腫瘤的復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯相關(guān)。有研究顯示，如果有較大的殘余病灶，應(yīng)行手術(shù)再分期，如果沒(méi)有，就不鼓勵(lì)分期手術(shù)。灶，應(yīng)行手術(shù)再分期，如果沒(méi)有，就不鼓勵(lì)分期手術(shù)。v對(duì)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，對(duì)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，billmire等報(bào)道等報(bào)道 131 例患者行手術(shù)加化療治例患者行手術(shù)加化療治療，僅療，僅 3 例進(jìn)行全面分期手術(shù)，有例進(jìn)行全面分期手術(shù)，有 21% 患者未行腹腔洗滌液檢查，患者未行腹腔洗滌液檢查，36% 未行大網(wǎng)膜切除術(shù)，未行大網(wǎng)膜切除術(shù)，97% 未進(jìn)

18、行雙側(cè)淋巴結(jié)活檢，未進(jìn)行雙側(cè)淋巴結(jié)活檢，6 年總生存率達(dá)年總生存率達(dá) 95% 以上。以上。v對(duì)于卵巢惡性上皮腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為晚期卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且對(duì)于卵巢惡性上皮腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為晚期卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且對(duì)化療不敏感，應(yīng)盡量行全面分期手術(shù)，行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，至少對(duì)化療不敏感，應(yīng)盡量行全面分期手術(shù)，行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，至少行淋巴結(jié)活檢術(shù)，但保守性手術(shù)選擇的是早期患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，行淋巴結(jié)活檢術(shù)，但保守性手術(shù)選擇的是早期患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，經(jīng)仔細(xì)探查無(wú)明顯腫大的淋巴結(jié)，亦可不行淋巴結(jié)切除術(shù)。經(jīng)仔細(xì)探查無(wú)明顯腫大的淋巴結(jié)，亦可不行淋巴結(jié)切除術(shù)。（五）卵巢惡性腫瘤的化療（五）卵

19、巢惡性腫瘤的化療 v 化療在卵巢惡性腫瘤的治療中有著舉足化療在卵巢惡性腫瘤的治療中有著舉足輕重的地位輕重的地位, 70年代中期以后年代中期以后,聯(lián)合化療方案聯(lián)合化療方案的使用的使用,尤其是含鉑類(lèi)藥物化療方案的使用尤其是含鉑類(lèi)藥物化療方案的使用,使使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療取得了令人矚卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療取得了令人矚目的進(jìn)展目的進(jìn)展, 5年生存率已達(dá)到年生存率已達(dá)到87% 97.3%.v對(duì)卵巢上皮性癌，手術(shù)及以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療是基本治療原則。目前對(duì)卵巢上皮性癌，手術(shù)及以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療是基本治療原則。目前主要采用主要采用 cap( 環(huán)磷酰胺、阿霉素、鉑類(lèi)環(huán)磷酰胺、阿霉素、鉑類(lèi)) ，c

20、p( 環(huán)磷酰胺、鉑類(lèi)環(huán)磷酰胺、鉑類(lèi)) ，pt( 紫三醇、鉑類(lèi)紫三醇、鉑類(lèi)) 方案化療。方案化療。v卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療多采用卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療多采用 bvp( 博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿、鉑類(lèi)博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿、鉑類(lèi)) ，bep( 博來(lái)霉素、足葉已苷、鉑類(lèi)博來(lái)霉素、足葉已苷、鉑類(lèi)) 方案，而方案，而 bep 方案被認(rèn)為是卵巢惡方案被認(rèn)為是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療的性生殖細(xì)胞腫瘤化療的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”方案。用足葉己苷代替長(zhǎng)春新堿的方方案。用足葉己苷代替長(zhǎng)春新堿的方案作為前瞻性的術(shù)后輔助化療，性索間質(zhì)腫瘤目前也采用此方案化療。案作為前瞻性的術(shù)后輔助化療，性索間質(zhì)腫瘤目前也采用此方案化療。v卵巢交

21、界性腫瘤發(fā)病緩慢，有晚期發(fā)病特點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì)卵巢交界性腫瘤發(fā)病緩慢，有晚期發(fā)病特點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì) 399 例卵巢交界性例卵巢交界性腫瘤治療分析后認(rèn)為，接受與不接受化療的患者比較，復(fù)發(fā)及進(jìn)展率無(wú)腫瘤治療分析后認(rèn)為，接受與不接受化療的患者比較，復(fù)發(fā)及進(jìn)展率無(wú)明顯差異。但也有學(xué)者認(rèn)為，化療并不是完全不敏感，有一定的近期療明顯差異。但也有學(xué)者認(rèn)為，化療并不是完全不敏感，有一定的近期療效，特別對(duì)殘余灶或晚期患者，化療可縮小病灶，爭(zhēng)取再次手術(shù)切除。效，特別對(duì)殘余灶或晚期患者，化療可縮小病灶，爭(zhēng)取再次手術(shù)切除。期及其他期別術(shù)后無(wú)腫瘤殘留者可不加化療，有腫瘤殘留時(shí)輔助化療。期及其他期別術(shù)后無(wú)腫瘤殘留者可不加化療，有腫瘤

22、殘留時(shí)輔助化療。化療方案通常為化療方案通常為 pc或或 pt，2 4 個(gè)療程。個(gè)療程?；煂?duì)月經(jīng)及生育功能的影響及預(yù)防化療對(duì)月經(jīng)及生育功能的影響及預(yù)防措施措施 v 化療對(duì)卵巢功能的影響體現(xiàn)在月經(jīng)和妊娠兩方面，研究顯示，化療化療對(duì)卵巢功能的影響體現(xiàn)在月經(jīng)和妊娠兩方面，研究顯示，化療對(duì)卵巢功能是有影響的，可導(dǎo)致停經(jīng)或月經(jīng)減少、血清對(duì)卵巢功能是有影響的，可導(dǎo)致停經(jīng)或月經(jīng)減少、血清lh、fsh的升高的升高和雌激素水平的降低和雌激素水平的降低 ，但可逆，對(duì)妊娠結(jié)果無(wú)不良影響。，但可逆，對(duì)妊娠結(jié)果無(wú)不良影響。v 化療時(shí)很多因素均可能影響卵巢功能，但目前較公認(rèn)的影響因素是化療時(shí)很多因素均可能影響卵巢功能，但

23、目前較公認(rèn)的影響因素是化療藥物的種類(lèi)、化療藥物的累積劑量及化療時(shí)患者的年齡。化療藥物的種類(lèi)、化療藥物的累積劑量及化療時(shí)患者的年齡。v 研究表明對(duì)卵巢的毒副作用最大的是烷化劑如環(huán)磷酰胺，其次為順研究表明對(duì)卵巢的毒副作用最大的是烷化劑如環(huán)磷酰胺，其次為順鉑。細(xì)胞毒藥物損傷卵泡的機(jī)制尚不明確，可能是誘導(dǎo)了卵泡的不正常鉑。細(xì)胞毒藥物損傷卵泡的機(jī)制尚不明確，可能是誘導(dǎo)了卵泡的不正常凋亡導(dǎo)致卵泡的耗竭，使患者的月經(jīng)異常及激素變化。目前多采用非烷凋亡導(dǎo)致卵泡的耗竭，使患者的月經(jīng)異常及激素變化。目前多采用非烷化劑聯(lián)合方案、短期化療，對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響。但臨床中，仍有很化劑聯(lián)合方案、短期化療，對(duì)卵巢功能無(wú)明顯

24、影響。但臨床中，仍有很多年輕患者希望化療對(duì)卵巢功能損害減少至最大限度。促性腺激素釋放多年輕患者希望化療對(duì)卵巢功能損害減少至最大限度。促性腺激素釋放激素激素 ( gn-rha) 對(duì)化療中卵巢具有保護(hù)作用，其作用旨在使卵巢處于靜對(duì)化療中卵巢具有保護(hù)作用，其作用旨在使卵巢處于靜止?fàn)顟B(tài)，抑制卵泡聚集，使卵巢避開(kāi)化療敏感期，以保護(hù)更多的始基卵止?fàn)顟B(tài)，抑制卵泡聚集，使卵巢避開(kāi)化療敏感期，以保護(hù)更多的始基卵泡。另外，泡。另外，gnrha 還可使卵巢處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，減少局部血流，從還可使卵巢處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，減少局部血流，從而減少局部藥物濃度等。而減少局部藥物濃度等。2001 年年 per-eyra pac

25、heco 等報(bào)道青春期前后等報(bào)道青春期前后化療患者分別在月經(jīng)初潮前進(jìn)行化療患者分別在月經(jīng)初潮前進(jìn)行 gnrha 治療，結(jié)果顯示患者均能自發(fā)治療，結(jié)果顯示患者均能自發(fā)月經(jīng)來(lái)潮或恢復(fù)正常月經(jīng)。月經(jīng)來(lái)潮或恢復(fù)正常月經(jīng)。（六）婦科惡性腫瘤治療后輔助生育技術(shù)的應(yīng)用問(wèn)題 v 手術(shù)、放療和化療是婦科惡性腫瘤的主要治療方法，如果能在手術(shù)中保留子宮和足夠的卵巢組織，或者經(jīng)過(guò)放化療后卵巢和子宮功能基本恢復(fù)正常，那么對(duì)有生育要求的患者將是理想的治療。 卵巢功能評(píng)估 v 由于卵巢癌術(shù)后患者屬于卵巢功能衰退的高風(fēng)險(xiǎn)人群 ，因此婦科惡性腫瘤治療后應(yīng)及時(shí)評(píng)估夫婦生育功能，適當(dāng)給予生育指導(dǎo)或者實(shí)施輔助生殖技術(shù)。 v 在諸多影

26、響因素中，對(duì)生育影響最大的就是卵巢的儲(chǔ)備功能。v 常用的卵巢功能評(píng)估方法主要有年齡、經(jīng)陰超聲檢查、基礎(chǔ) fsh、抑制素 b( inhb) 、抗苗勒管激素( amh) 水平、刺激試驗(yàn)等，最好的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)方法目前尚有爭(zhēng)議。 術(shù)后不孕治療v 術(shù)后可選擇助孕技術(shù)包括胚胎，卵子及卵巢組織的凍存，目前在獲取卵子、體外受精及胚胎冷凍方面已取得了較大的成就。（七）生育后卵巢惡性腫瘤的再處理v 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)治療后生育的報(bào)道越來(lái)越多，而除了滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤產(chǎn)后無(wú)需再進(jìn)行生殖器官切除等處理已成定論外，對(duì)于其他常見(jiàn)婦科惡性腫瘤產(chǎn)后，即完成生育功能后，是否仍有必要再進(jìn)行生殖器官的補(bǔ)充手術(shù)及手術(shù)方式等問(wèn)題，仍然是臨床關(guān)注及爭(zhēng)議較大問(wèn)題。v 患者順利生育，不是疾病的結(jié)束，在臨床上，婦科腫瘤醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的具體