核技術(shù)應(yīng)用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)年度評估報告(試行)模板

1、附件:核技術(shù)應(yīng)用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)年度評估報告（試行）（20xx年度）填報單位：（單位公章）所屬轄市區(qū)：填報人：聯(lián)系電話：填報日期：年 月 日一、單位基本信息單位名稱單位地址法人代表輻射防護(hù) 負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話輻射安全許 可情況許可的種類和范圍輻射安全 許可證號發(fā)證日期和有效期發(fā)證部門輻射項(xiàng)目環(huán) 評審批情況項(xiàng)目名稱審批時間審批部門審批文號12 輻射項(xiàng)目環(huán) 臧工驗(yàn)收 情況驗(yàn)收監(jiān)測單位驗(yàn)收時間驗(yàn)收部門驗(yàn)收文號12 本年度單位基本信息變動情況變動內(nèi)容8/s如是，變更情況備注法人變更單位名稱變更輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人變更核技術(shù)利用項(xiàng)目新.改、擴(kuò)及退役活動許可種類和范圍變更填報說明：1、輻射

2、項(xiàng)目的環(huán)評審批及驗(yàn)收應(yīng)將本單位領(lǐng)取輻射安全許可證以來的所有項(xiàng)目進(jìn)行梳理并逐一填寫執(zhí)行情況；2、審批及驗(yàn)收文號如沒有的可不填寫；3、內(nèi)容較多不夠填寫的請另行附頁說明。設(shè)備臺賬統(tǒng)計序號裝置名稱工作場所核素名稱 /身竣裝置型號所屬類別 /場所等級出廠活度(bq )/電壓電流參數(shù)(kv. ma ) /年最大用量(bq )放射源編碼(射線裝置不填)環(huán)評審 批時間環(huán)保驗(yàn) 收時間設(shè)備狀態(tài) 及備注1234567891011 填報說明：1、本表格填報單位目前實(shí)際在用及貯存的設(shè)備，明細(xì)可以和許可證副本不一致；2、環(huán)保審批時間和環(huán)保驗(yàn)收時間與表一中的填報信息一致，沒有履行手續(xù)的填寫'未環(huán)評”或“未驗(yàn)收” ；

3、3、如有不一致或其它未盡事宜請在備注欄填寫原因或理由；4、內(nèi)容較多不夠填的寫請另行附頁說明。三、人員信息統(tǒng)計序號姓名性別工作崗位在崗時間及 嘶情況輻射安全和防護(hù)培訓(xùn)個人劑量（msv ）職業(yè)健康體 檢是否合格備注最近一次 培訓(xùn)時間證書編號一季度二季度三季度四季度全年累計123456789101112131415 填報說明：1、本表格填報單位所有輻射工作人員的培訓(xùn)、劑量及體檢統(tǒng)計結(jié)果，填報單位對上報結(jié)果負(fù)責(zé)，環(huán)保部門監(jiān)督檢査中抽査原件；2、備注欄填寫統(tǒng)計數(shù)據(jù)缺失或異 常情況的說明，如有數(shù)據(jù)超標(biāo)等需詳細(xì)說明的單獨(dú)附頁。四、管理制度落實(shí)及隱患整改輻射安全 防護(hù)設(shè)施 運(yùn)維狀況是否合格（有效）及正常使用輻

4、射環(huán)境監(jiān)測結(jié)果安全聯(lián)鎖裝置有效性工作狀態(tài)指示燈有效性電離輻射警示標(biāo)識規(guī)范性監(jiān)控設(shè)備有效性監(jiān)測設(shè)備（巡測儀、表面沾污儀等） 檢定有效及定期自行監(jiān)測記錄個人報警裝置（報警儀）有效性個人防護(hù)用品使用情況輻射安全 防護(hù)制度 及落珮況是否及時更新并確保有效性輻射安全和防護(hù)管理機(jī)構(gòu)輻射安全管理制度輻射設(shè)備操作規(guī)程輻射監(jiān)測方案事故應(yīng)急預(yù)案檔案管理是否清晰和分類明確環(huán)保部門 bifi次 檢查提出 的問題整 改落實(shí)情 況存在的安 全隱患及 其整改情 況環(huán)境信訪 糾紛處理urn五、附件及情況說明1、輻射安全許可證正副本2具有資質(zhì)單位出具的輻射環(huán)境監(jiān)測報告a上一年度環(huán)保部門現(xiàn)場輻射安全監(jiān)督檢查記錄4表格中未盡事宜的情況說明（