泌尿系統(tǒng)病例討論

1、.泌尿系統(tǒng)病例分析泌尿系統(tǒng)病例分析馬紅崗馬紅崗2012.5.17.病例病例1 張，新婚女性，26歲。主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個月。 .現(xiàn)病史現(xiàn)病史v1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虬准毎?，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。 .既往史既往史v無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。 .體格檢查體格檢查vBp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛

2、，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下肢無水腫。 .輔助檢查輔助檢查v尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 3040個/HP，細菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。 .問題問題1v該病例有哪些臨床特點？ .v新婚女性，急性起??；v反復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；v查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；v化驗有白細胞及細菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。 .問題問題2v為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？ .追問病史追問病史v有無全身感染癥狀：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；v有無排尿不暢，血色尿塊；v有無腎結(jié)石病史。.v為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、雙腎彩

3、超等。結(jié)果如下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)105/m；雙腎彩超：大小正常。 .問題3v診斷考慮什么？v診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ .v診斷：下尿路感染v依據(jù)：新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)105/m；v清潔離心中段尿沉渣白細胞5個/HP，且涂片找到細菌者；v膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。v必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診 .問題問題4v本病需與哪些疾病相鑒別？ .急性腎盂腎炎v急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的臨

4、床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進一步做定位檢查確定診斷。 .急性腎盂腎炎v臨床上鑒別診斷要點：a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫38)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。.急性腎

5、盂腎炎v實驗室鑒別診斷要點：a.尿常規(guī)檢查除有膿細胞、紅細胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細胞管型者多為腎盂腎炎。b.伴有血白細胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。vd.尿中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。.泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核 v結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，

6、若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。 .膀胱腫瘤、腎腫瘤 va.多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。b.多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或不伴有腰痛。c.尿常規(guī)檢查，以紅細胞為主；尿細菌培養(yǎng)陰性；尿瘤細胞檢查陽性。d.行B超、CT檢查可明確診斷。 .尿道綜合征 v又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，約占50%。b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認為可能是尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調(diào)；還有人認為是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、異物、

7、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起。 .尿道綜合征vc.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀。d.無膿尿及細菌尿。尿中白、紅細胞數(shù)增加不明顯10個/HP；多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml。e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用安定片有一定療效。 .問題問題5v留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？ .v抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；v尿液在膀胱停留大于6小時。v留尿后1小時內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。v留尿時注意無菌操作。 .病例病例

8、2v黃，女性，67歲。主訴尿中泡沫增多、水腫1個月。 .現(xiàn)病史現(xiàn)病史v1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢查尿常規(guī)正常。.既往史既往史v身體健康。 .體格檢查體格檢查vBp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部

9、查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。 .問題問題1v該病例有哪些臨床特點？ .臨床特點v老年女性；v病程較短；v以水腫、蛋白尿為主癥；v存在高脂血癥，低蛋白血癥。 .問題問題2v為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？ .追問病史追問病史v該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；v有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；v水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；v是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。v經(jīng)追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史，無明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時尿量約80

10、0ml，無肢體紅腫等。.v為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。.v結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見

11、少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。.問題問題3v結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何病？診斷依據(jù)是什么？.v該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：24小時尿蛋白定量大于3.5g；血漿白蛋白小于30g/L；水腫，活動后明顯，休息后減輕；合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。 .問題問題4v需與哪些疾病進行鑒別診斷？ v原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征.v糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎

12、病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。.v腫瘤，7%20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。.v系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，球蛋白多高于正常，補體C3降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病

13、。.問題問題5v老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？ .v以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。 .v其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價值。一般狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。 .v膜性腎病常呈緩慢進展，約60%70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療后可達到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(A

14、CEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護腎功能有肯定的益處。 .問題問題6v腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？ .v感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚；v血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；v急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復(fù)；v蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。 .問題問題7v腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因素有哪些？ .v一般治療：臥床休息，適量優(yōu)

15、質(zhì)蛋白飲食0.81.0g/（kgd），保證熱量。v對癥治療：水腫嚴重時予以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。v主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時應(yīng)用細胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。v中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。v防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。 .v決定預(yù)后的因素有：v病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，

16、早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進入慢性腎衰竭。v臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化。v存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。 .病例病例3v王，男性，27歲。主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。 .現(xiàn)病史現(xiàn)病史v緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點加替沙星0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及

17、眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約200ml，為求進一步診治今日到我院門診，化驗?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為540mol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。既往史無特殊記載。 .體格檢查體格檢查vT 36.7，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。 .輔助檢查輔助檢查v血常規(guī)WBC

18、6.0109/L、RBC 3.661012/L、HGB 123g/L、PLT 177109/L；尿常規(guī)PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮細胞管型23/HPF；腎功能CRE 540mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L、CO2CP 19.5mmol/L；離子Ca 2.18mmol/L。 .問題問題1v該病例有哪些臨床特點？ .v青年男性；v病程短；v以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；v化驗有腎功能改變。 .問題問題2v為明確診斷應(yīng)追問哪些病

19、史？做哪些輔助檢查？ .追問病史追問病史v既往有無慢性腎臟病史；v有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；v有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；v有無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等；v有無肝病、高血壓、糖尿病家族史；v有無上腹部疼痛、反酸、噯氣及黑便等。v經(jīng)追問病史得知該患者既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、噯氣等，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難。.v為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。.v結(jié)果如下：血尿素氮為15m

20、mol/L，血肌酐為650mol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小12050mm、右腎大小11048mm，雙腎實質(zhì)回聲增強，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。 .問題問題3v結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？.v該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿期），其依據(jù)：病史短，24小時尿量少于400ml；化驗?zāi)I功能血肌酐超過正常，且絕對值每日平均增加大于44.2mol/L；泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；無貧血，無低鈣高磷；腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。 .v其病因診斷為腎實質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其依據(jù)：患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點喹諾酮類藥物史；輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；既往否認慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。.問題問題4v需與哪些病因鑒別？.v腎前性因素腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行?/p>