餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書-揚(yáng)州市衛(wèi)生監(jiān)督所

1、受理編號(hào):揚(yáng)州市餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：揚(yáng)州市衛(wèi)生局制申報(bào)資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“丿”） 頁數(shù)編號(hào)資料名稱1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）； 2法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）； 3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料； 4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明； 5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）； 6餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明; 7 保證食品安全的規(guī)章制度； 8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說明； 9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告； 10.設(shè)置專職食品安全管理

2、崗位及人員的證明資料； 11關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程； 12 食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案； 13.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說明樣張； 14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施； 15.不屬于被限定人員的說明資料； 16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書； 17.其他資料：保證申明中請(qǐng)人保證：木中請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處, 木人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年月 日申淸人（工商核準(zhǔn)名稱）地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元）電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)上f- 機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職

3、工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；屮型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店； 食堂：集體用餐配送單位：其他：備注：?jiǎn)渭兓疱仯粏渭儫?；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：食品安全設(shè)備設(shè)施配置情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）衛(wèi)生設(shè)施餐廳洗手池（）個(gè)、空調(diào)（）個(gè)、紗門（）、紗窗（）烹飪區(qū)或間操作臺(tái)（）個(gè)，油爐灶（）個(gè)、蒸柜（）個(gè)、油煙機(jī)（）個(gè)、 食具保潔柜（）個(gè)，紗門（）、紗窗（）粗加工 區(qū)或間葷菜洗滌池（）個(gè)、水產(chǎn)洗

4、滌池（）個(gè)、蔬菜洗滌池（）個(gè)、 粗加工操作臺(tái)（）個(gè)、密閉垃圾桶（）個(gè)切配區(qū)或間操作臺(tái)（）個(gè)、冰箱（）個(gè)、冰柜（）個(gè)、刀砧板（）套、 菜架（）餐具洗消 區(qū)或間餐具洗滌池（）個(gè)、電子消毒柜（）個(gè)、洗碗機(jī)（）個(gè)、 蒸汽消毒柜（）個(gè)、餐具保潔柜（）個(gè)備餐間或配 餐間預(yù)進(jìn)問（）、洗手池（）個(gè)、專用冰箱（）個(gè)、 紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)冷菜間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專用冰柜（箱）（）個(gè)、 紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)水果間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專用冰柜（箱）（）個(gè)、 紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)裱花間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專用冰柜（箱）（）個(gè)、 紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)點(diǎn)心間原料

5、桶（）個(gè)、原料保管柜（）個(gè)、紗門（）、紗窗（）燒烤區(qū)或間專用洗滌池（）個(gè)、用具存放柜（）個(gè)、腌制區(qū)（）、 鹵制區(qū)（）、涼干區(qū)（）個(gè)食品倉(cāng)庫(kù)物品存放架（）、冷庫(kù)（）、“三防”設(shè)施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）填寫說明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字 要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行 政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企 業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他 企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專 業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān) 的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所 面積。五、填