壓瘡及失禁性皮炎課件

1、u 壓瘡小組 凡榮u 2016年4月u1.壓瘡的定義及分期u2.壓瘡的預防及治療進展u3.失禁性皮炎的定義及分期u4.失禁性皮炎的預防及治療進展u5壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別壓瘡是身體局部組織壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)長期受壓，血液循環(huán)障礙，障礙，持續(xù)缺血、缺持續(xù)缺血、缺氧氧營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良，而而致致的的軟軟組織組織潰爛潰爛和壞死。和壞死。 u在骨隆突處的皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑u受損部位與周圍相鄰組織比較，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)u表現(xiàn)為有光澤或干涸的淺層潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）u此期狀況應該與皮膚撕裂、黏貼膠布導致的

2、痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別u此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異u鼻梁、耳、枕骨處、踝部無皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺u相對而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無外露u全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露u有腐肉，但組織缺失的深度不明確u可有潛行和竇道u全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行或竇道u可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎u可以直接看見或觸及骨頭或肌腱u1、壓瘡的發(fā)生原因u2、壓瘡的預防方法u3、壓瘡的治療進展1.1.力學因素力學因

3、素 壓力、壓力、摩擦力和剪摩擦力和剪切切力力2.2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.3.全身營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時間越短引起組織壞死所需時間越短 三個主要物理力：三個主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部組織受到局部組織受到持續(xù)持續(xù)的垂直壓力的垂直壓力,當壓力超過局當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力垂直壓力 三個主要物理力：垂直壓力、三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表病人在活動時，皮膚受床單

4、、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。發(fā)生壓瘡。摩擦力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。產(chǎn)生進行性相對移位。 皮膚經(jīng)常受到皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激使皮膚潮濕外，更有化學的刺激 營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的營

5、養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。護理護理措施措施護理目標護理目標評估評估易感人群的評估易感人群的評估壓瘡危險因素評壓瘡危險因素評估估患者無壓瘡發(fā)生及促進壓瘡愈患者無壓瘡發(fā)生及促進壓瘡愈合合患者及家屬獲得預防壓瘡的知患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施識和措施 神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，骨科，ICUICU，腫瘤科等，腫瘤科等共同

6、危險因素共同危險因素 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙意識障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久感覺障礙感覺障礙運動障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當操作不當1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身體衰弱、身體衰弱、營養(yǎng)營養(yǎng)不良者不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10. 10.使用

7、鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 u提倡側(cè)臥30u與90側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個受力點位置的壓力均小于毛細血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風險u長期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起u若雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜u肥胖、病情危重者不宜翻身時，可抬高床尾30，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓u抬高床頭不超過30，以避免剪切力和骶尾部受壓u水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力u失禁導致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險因素u保持皮膚的清潔干燥，可增強

8、皮膚的抗摩擦力u新型敷料的應用：賽膚潤、皮膚保護膜、水膠體等u蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關(guān)性u提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食u必要時通過腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補充營養(yǎng) 高蛋白高蛋白. .高熱量高熱量. .高維生素高維生素. .礦物質(zhì)礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血糾正貧血和低蛋白血癥癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素u給患者做耐心、細致的心理輔導，爭取家庭及社會的支持，可使患者應激情緒的消極影響大大減弱u給患者和家屬講解壓瘡的護理知識，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動為主動，積極參與自我護理u創(chuàng)面局部處理 -改善局部血

9、液供應狀態(tài)，減壓； -選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）u全身支持治療 -潛在性疾病的治療 -營養(yǎng)的補充 -抗感染措施u外科手術(shù)治療 -手術(shù)清創(chuàng) -手術(shù)植皮或者皮瓣u整體減壓u局部保護u定時變換體位u選擇透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料u保護皮膚，避免感染。u繼續(xù)加強I期措施，對未破的小水皰可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料。u大水皰可先劃開切口，充分引流后，覆蓋水膠體敷料。u壓瘡的預防措施u傷口整體全面評估u根據(jù)傷口的大小、深度、顏色、滲液量、氣味等具體情況正確選擇敷料u動態(tài)調(diào)整至愈合u準備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)u沒有哪一種敷料具備所有理想敷

10、料的特點u沒有哪一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段u應根據(jù)具體的傷口狀態(tài)選擇合適的敷料u翻身是必須的，任何敷料都替代不了。 是指皮膚長期暴露在是指皮膚長期暴露在尿液尿液和和/或或糞便糞便中所中所導致的皮膚炎癥。導致的皮膚炎癥。 u會陰部，肛門會陰部，肛門、也會發(fā)生在腹股溝、臀、也會發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。部、大腿內(nèi)側(cè)等處。IAD 臨床表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或水泡、或伴漿液性滲出、糜爛，皮膚的二重感染。 暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診，可感知皮溫高于沒受糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者

11、可訴有燒灼感、針刺感等。u受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。 受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落u一、失禁性皮炎的預防一、失禁性皮炎的預防u二、清除皮膚上的刺激物：建議采用沖洗或二、清除皮膚上的刺激物：建議采用沖洗或 輕拍式清潔輕拍式清潔。 u三、治療和改善失禁的問題：三、治療和改善失禁的問題：1，飲食的調(diào)整。，飲食的調(diào)整。2，

12、必要時提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式（如藥物，必要時提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式（如藥物治療）。治療）。 u如上述情況未能解除并進行性加重，啟動：如上述情況未能解除并進行性加重，啟動：ABCDEA（air）保持通風B(barrier)隔離防護C(cleansing)皮膚清潔D(diaper)紙尿褲選擇E(education)教育ABCDE（五大護理措施）o主動經(jīng)常檢查尿布是否潮濕，及時清洗、更換；o不可使用吹風筒或烤燈，預防皮膚干燥龜裂；o采用自然通風法，保持會陰部及肛周皮膚干爽。u不建議使用凡士林等油性保護劑，避免堵塞毛孔u使用3M皮膚保護膜（價格：5.5/片） 涂抹后迅速形成一層透明薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細菌感染；具有透氣性，讓皮膚自然呼吸，創(chuàng)面更快愈合。3M3M皮膚保護膜皮膚保護膜3M3M造口粉造口粉 + +無刺激性的清洗液，如NS、溫水等，注意水溫勿過高。合理選擇尿墊及尿布濕（合理選擇尿墊及尿布濕（通過改通過改良）良）及早發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎的高危病人，正確指導病人及照護者如何預防和正確的護理方法，可降低失禁性皮炎的發(fā)生率。壓 瘡失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突處皮膚皺褶處、會陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性、鏡面性深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清晰顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周