危重病人急救

1、評估ABC開放靜脈通路心電監(jiān)護及SPO2監(jiān)護保持呼吸通暢評估生命體征吸氧評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射診斷高 溫 或 烈日暴曬環(huán)境中引起體溫調節(jié)功能紊亂，以高熱、無汗及中樞癥狀為主的綜合征。密切觀察神志,瞳孔,生命體征病室宜陰涼通風,控制室溫2225 保持呼吸道通暢，合理給氧靜脈輸液速度:510分鐘宜慢,以 3040滴/分鐘為宜體溫監(jiān)護:降至38 即終止降溫, 但不讓體溫回升血壓監(jiān)護:收縮壓維持在90mmHg 以上,以防脫水血氣分析,電解質,腎功能監(jiān)測對癥處理：驚厥:巴比妥類及降溫藥物改為冬眠號腦水腫DIC肺水腫休克見相關程序腎衰感染誘發(fā)心律失?？照{房間2025物理降溫頭部置水帽大血管處置

2、冰袋冷水擦身酒精擦浴冰水灌腸藥物降溫氯丙嗪2050mg加入冰5% GNS中靜滴消炎痛栓塞肛 激素治療：Dxm,氫化可的松中暑痙攣：用10%葡酸鈣1020 ml稀釋后靜注急診室現(xiàn)場急救立即脫離高溫環(huán)境， 置陰涼處休息補充含鹽飲料常有引起腎衰的原發(fā)病或感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴重創(chuàng)傷等原因所致。臨床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主要特征。 可分為腎前性、腎性、腎后性三種，有少尿性和無尿型尿常規(guī)和腎功能檢查異常，肌酐、尿素氮明顯增高。診斷立即檢查腎功能、電解質、血氣分析 留置導尿管，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)、尿比重，記錄每小時尿量及24h出入量心電監(jiān)護、觀察心率、心律、S

3、-T段變化根據(jù)CVP及尿量控制輸液速度生命體征監(jiān)測合理飲食無菌操作，預防感染氮質血癥：給予優(yōu)質蛋白812g/日，或配給GS+AA，可采用胃腸道外營養(yǎng)同化激素，丙苯酸若龍，促氮質代謝口服大黃，浦公英灌腸或甘露醇、山梨醇應用蘇打合理使用利尿劑高血鉀癥：GS+R2療法 葡酸鈣利尿劑離子交換樹脂 克分子乳酸鈉 蘇打應用 透析療法K+6.5mEg/L酸中毒 ：5%蘇打 11.2%乳酸鈉(對缺O(jiān)2、肝功能失常不宜應用 透析療法尿毒癥： 糾正水電解質、酸堿平衡失調 中藥 人工腎(血透析):Bun80mg,Cr68mg 時使用 腎移植合理使用血管擴張劑、利尿劑。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物原發(fā)病治療保持呼吸

4、道通暢 評估生命體征 心電監(jiān)護 吸氧 開放靜脈通路急救措施處理誘發(fā)病和并發(fā)癥監(jiān)護與護理酮癥酸中毒診斷l(xiāng)有糖尿病病史（特別是胰島胰依賴型病人）l有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當，創(chuàng)傷手術，妊娠和分娩l早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩燥、呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；后期出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細速，血壓下降，四肢厥冷，甚至各種反射遲鈍或消失，昏迷l血糖在300600mg/ dL，高時達1000 mg/dL以上；血酮體，可達50

5、mg/dL以上l尿糖：尿酮體強陽性，水電解質，酸堿平衡失調l 補液：Na+正常，使用等滲液Na+155mmol/L，用0.45% 氯化鈉溶液2小時內輸入10002000ml (注意心功能) 第26h內輸入10002000ml 第1天總量約40005000ml,嚴重者可達60008000ml。并根據(jù)Bp、Hb、每小時尿量、末梢循環(huán)、CVP情況作調整必要時可給予膠體及其它抗休克措施血糖降至250mg/dL左右時，可開始輸入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰島素）l 胰島素治療： 首劑：20U 靜推 以后用每小時每公斤體重0.1U維持l 糾正酸堿、電解質平衡失調l休克l嚴重感染l心力衰竭l腎功能衰竭l

6、肺水腫l急性胃擴張l吸入性肺炎lT、P、R、Bp監(jiān)測l注意瞳孔大小和反應l注意神志的變化l記錄出入量l清洗口腔、皮膚、預防褥瘡和繼發(fā)感染診斷酸堿平衡失調根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒l注意水電解質平衡l補堿，計算量5%NaHCO3(ml)=60-CO2CP(容積%)2.24體重(kg)0.5或11.2%乳酸鈉(ml)=60-CO2CP(容積%)2.24體重(kg)0.3或7.28%三羥甲基氨基甲烷(ml)(THAM)=正常人CO2CP(mmol/L) -病人CO2CP(mmol/L)體重(kg)1.02l首次給予計算用藥量1/3或1/2l正常人CO2CP

7、平均為60(5070)容積%或27(2331)mEq/Ll乳酸鈉在組織缺氧、心臟停搏、肝功能不良時不宜采用l輕癥用等滲鹽水，每次1000ml溶液加氯化鉀1.53g靜滴l重癥可口服氯化胺,每日36g,分3次口服l一般不用氯化胺靜注,除非極重癥患者,靜脈用氯化胺的量為: 2%氯化胺(ml) =(測得CO2容積%-正常CO2容積%)0.75體重(kg)l補量為計算量的1/2l盡快改善病人的通氣,包括氣管插管、氣管切開及呼吸機的使用l治療原發(fā)病l必要時可給予THAM7.28%THAM(ml)=27-CO2 CP(mEq/L)體重(kg)0.6l用量為計算量的1/31/2，46小時后酌情再補充l積極治療

8、原發(fā)病l用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔l也可給病人吸入含5%的CO2的氧氣l使用呼吸機時可增加管道長度及調整呼吸機參數(shù)根據(jù)血電解質測定及各自的臨床表現(xiàn)l需水量(ml)=病人血清鈉濃度(mmol/L)-1 4 2 體 重(kg)3(男)或4(女)5(小兒)l需水量+當天生理鹽水需要量+額外損失量=當天應補充總量l第一天補給“當天應補充水總量”的1/2以后根據(jù)病情及化驗結果調整補充高滲性脫水Na+150mmol/L低滲性脫水Na+135mmol/L等滲性脫水低K+5.5mmol/L水中毒l應補氯化鈉總量(g) =142-病人血清鈉濃度(mmol/L)體重(kg)0.0298 (女)或0.035(男

9、)l一般可行給總量的1/3或1/2，根據(jù)臨床情況及檢驗再決定下一步治療l補氯化鈉濃度一般不超過5%，速度 為 5 % 濃 度12mll原則上以等滲液體來補給已喪失量和日需要量，近年來主張用“平衡鹽溶液”代替l有 循 環(huán) 衰 竭時，要快速給予晶體及膠體溶液，同時要注意糾正酸堿失衡l一般尿量在平均30ml/h以上，及時補鉀l補氯化鉀(g)5病人血鉀濃 度 ( m m o l / L ) 體 重(kg)0.0149l輕度(33.5) 24h補熱氯化鉀68gl中度(2.53.0) 24h補熱氯化鉀812gl重度(2.5) 2 4 h 補 氯 化 鉀1218gl缺鉀嚴重時可快速補10% KCl 15ml

10、5% GS 35ml用靜脈注射泵，不低于30min推完l一般靜脈補鉀濃 度 不 超 過0.3%l立即停止鉀鹽攝入l積極防治心律失常l迅速降低血清鈉濃度輸入GS+RI給予葡萄酸鈣糾正酸中毒血透l及時處理原發(fā)疾病恢復腎臟功能l禁水l使用20%甘露醇或25%山梨醇l利尿劑 速尿,利尿酸l有時靜注3%5%氯化鈉溶液，總量為610 ml/kg體重，分三次進行 , 第 一 小 時 輸1 / 3 , 結 合 血 清Na+再決定第二、三次使用水、電解質平衡失調診斷診斷護理與監(jiān)護急 救 措 施防治并發(fā)癥毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及粘膜接觸）發(fā)病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，驚厥通風、保暖、吸氧 高壓氧倉治療藥物

11、：安納加、激素、能量合劑、維生素 光量子治療中毒有機磷中毒安眠藥碳中毒一氧化中毒酒精中毒食物保溫、吸氧納洛酮治療（0.8mg iv）補液、利尿、能量合劑等對癥治療細菌性：使用抗菌素 肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素毒蕈中毒：洗胃、導瀉、阿托品、激素、護肝、輸血、能量、維生素、必要時透析亞硝酸鹽中毒：使用美蘭(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml,現(xiàn)場用極稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清+水口服，再服植物油100200ml禁用洗胃用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和

12、檸檬汁之中和，繼再服用生蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護胃粘膜禁用洗胃急性中毒 插胃管，洗胃，導瀉 清除污染衣物 迅速建立靜脈通道 防止窒息及吸入性肺炎 吸氧，保暖 測T、P、R、BP 常規(guī)抽血檢驗 毒物送檢 留置導尿 記出入量 重護記錄 監(jiān)測SPO2 監(jiān)測血氣 監(jiān)測意識、瞳孔、氣道、呼吸、循環(huán)患者清醒時給予催吐用1%3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）早期、足量、反復使用阿托品，46h達到阿托品化，13天后改維持量，用57天24小時內使用足量復能藥可單獨或與復能藥聯(lián)合使用解磷注射液1:15000高錳酸鉀溶液洗胃保持呼吸道通暢使用中樞興奮藥：美解眠、可拉明等使用利尿劑堿化尿液中毒強堿中毒強酸中毒有機

13、氟催吐，用1:15000高錳酸鉀溶液洗胃、導瀉乙酰胺（解氟靈）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，間隔4小時im，一般34次，重者首次10g對癥處理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水腫中毒性心肌炎心搏驟停中毒性腦病腎衰肝衰感染胃腸道穿孔呼吸困難、紫紺、煩躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧l建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度l監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護l監(jiān)測SPo2，動態(tài)檢測血氣分析l做好氣管插管及使用呼吸機的準備l采集血、痰標本，送檢培養(yǎng)和藥敏l記好重護記錄，嚴格統(tǒng)計出入量急救措施診斷護理與監(jiān)護l保持呼吸道通暢，清除痰液

14、（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）l糾正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林必要時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸l糾正酸堿及水電解質紊亂l發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑、激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑l控制感染，合理使用抗菌素l預防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等lARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機，用PEEP模式急性呼吸衰竭診斷評估ABC評估生命體征保持呼吸道通暢開放靜脈通路吸氧針刺人中穴升壓藥物的應用多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP持續(xù)不升:多巴胺、阿

15、拉明聯(lián)合使用 劑量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根據(jù)血壓調節(jié)心跳、呼吸驟停：CPR喉頭水腫：氣管切開測T.P.R、BP、SpO2保暖尿量觀察記24小時出入量CVP監(jiān)測心電監(jiān)護抗過敏藥物的應用尋找過敏原,立即中止接觸過敏原致敏原引起的微循環(huán)障礙,BP急劇下降,意識淡漠或障礙,脈搏細速,心率面色蒼白,口干,少尿或無尿腎上腺素:成人 11.5mg 小兒 0.5mg激素: Dxm 510mg iv 氫化考的松 200400mg ivgtt抗組織胺類藥物: 鹽酸異丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素過敏性休克 可用青霉素酶鏈霉素過敏反應 可用10%葡酸鈣1020ml i

16、v監(jiān)護失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷意識淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對生命體征進行監(jiān)測創(chuàng)傷性內臟破裂出血創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側準備有三腔二囊管，必要時使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血劑必要時行內窺鏡檢查及治療護 理 與 監(jiān) 護快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測記錄每小時尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術治療非手術治療快速輸液、輸血漿動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標

17、根據(jù)輸液公式精確估計輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補液，以晶體液為主動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標，并注意平衡根據(jù)情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素頸部手術后迅速解除頸部壓迫（包括打開手術切口）迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫吸氧激素氣管插管或氣管切開使用呼吸機病因及對癥治療支擴咯血頭低足高或俯臥及時促進積血排出對癥及病因治療分泌物或嘔吐物平臥位，頭偏向一側及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢病因治療氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取出呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭（1416G）緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣切評估ABC 吸氧 開放靜脈通路保持氣道通暢 評

18、估生命體征可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療低氧血癥，酸堿平衡失調肺水腫、肺不張急性呼衰肺部感染心肺驟停護理與監(jiān)護胸部物理治療根據(jù)病情需要調整輸液速度心電監(jiān)護、指搏氧飽和度監(jiān)測T、P、R、BP監(jiān)測血氣及其它常規(guī)檢查嚴密觀察神志、瞳孔的變化病因及處理急救醫(yī)療服務系統(tǒng)首先呼叫120按國家心臟病警報程序社區(qū)服務對診斷明確的冠狀血管血栓形成病人的處理：吸氧4L/min硝酸甘油舌下含服嗎啡IV阿司匹林口服溶栓劑硝酸甘油IV鈣阻滯劑肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常規(guī)）流酸鎂IV冠狀血管造影/成形急診人員應做到：快速分檢有胸痛的病人組織搶救小組（包括急診內科醫(yī)生、心血管專家和其他人員）急診室應熟練處理：吸氧I

19、V心電監(jiān)護生命體征硝酸甘油用麻醉劑止痛通知急診部門快速轉移到急診部門院前選擇適應癥12導聯(lián)心電圖分析開始溶栓治療溶栓治療發(fā)病時間在3060分鐘內評 估首先： 評估生命體征和血壓 血氧飽和度 開放靜脈通道 12導聯(lián)心電圖分析 簡明扼要的病史體檢 決定適當?shù)娜芩ㄖ委熎浯危?X線胸片檢查 血液化驗（電解質、凝血系統(tǒng)、酶） 需要時請會診如心率150次/分準備立即電復律根據(jù)心律情況可用藥物作簡單嘗試如心律150次/分，常不予立即電復律不穩(wěn)定，有嚴重的癥狀和體征評估ABCs 評估生命體征保證氣道通暢 詢問病史給氧 體檢開放靜脈通道 12導聯(lián)心電圖行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢

20、查癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死可給予硫氮卓酮阻滯劑異搏定地高辛普魯卡因酰胺奎尼丁抗凝劑房顫，房撲陳發(fā)性室上性心動過速刺激迷走神經(jīng)反射腺苷6mg13秒鐘內靜推不規(guī)則QRS波群的心動過速利多卡因11.5mg/Kg靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg室速利多卡因11.5mg/Kg靜推無或臨界腺苷12mg13秒內靜推，12分鐘后可重復一次QRS波群寬度異搏定2.55mg靜推血壓普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg可給予：地高辛，阻滯劑，硫氮卓酮異搏定510mg靜推利多卡因11.5mg/kg靜推腺苷6mg1

21、3秒內靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推 ， 總 極 量3mg/Kg腺苷12mg13秒內靜推(12分鐘后可重復一次)苯 芐 胺 5 1 0 mg/Kg,靜推810分 鐘 ， 總 極 量30mg/Kg24小時同步復律普魯卡因酰胺2030mg/分鐘,總極量17mg/Kg1530min有正?；蛏叩突虿环€(wěn)定窄寬評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢詢問病史給氧體檢開放靜脈通道12導聯(lián)心電圖行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查心動過緩，絕對（60次/分）或相對的有無嚴重的癥狀和體征癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死度型房室傳導阻

22、滯或度房室傳導阻滯措 施 秩 序阿托品0.51.0mg如可能經(jīng)皮心臟起搏多巴胺510g/kg/分鐘腎上腺素210g/分鐘異丙腎上腺素觀 察準備經(jīng)靜脈心臟起搏用經(jīng)皮起搏作為過渡有無氣道管理 開放氣道 呼吸興奮劑應用 人工呼吸機的應用迅速降顱內壓：可給予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等保護和恢復腦細胞的功能 冰帽降溫 藥物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、鬧復素、腦活素等必要時行腦室引流或鉆顱去骨瓣減壓顱內壓監(jiān)測預防及治療感染治療原發(fā)病行腰穿、CT、MR等檢查監(jiān)測T、P、R、BP觀察神志、瞳孔的變化迅速建立靜脈通路保持呼吸道通暢，吸氧體位：頭抬高1530度，預防誤吸保持大便通暢，防止腹壓過高留

23、置導尿抽血行常規(guī)、血氣、生化等檢查作好重癥護理記錄護理與監(jiān)護救急措施顱腦外傷，腫瘤，顱內感染，腦血管意外（高血壓、顱內血管畸形），各種原因所致的中毒性腦病原因頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、瞳孔變化（先縮小后散大），血壓增高，心率下降，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)顱內高壓低灌注、充血性心衰、急性肺水腫的臨床體征評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢病史給氧體檢開放靜脈通道12導聯(lián)心電圖床邊胸部X線檢查給予心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測過速收縮壓70mmHg，有休克癥狀體征處理：輸液、輸血、病因處理、必要時應用升壓藥心泵問題血容量問題(包括血管阻力問題)發(fā)病原因硝 酸 甘 油 ， 開 始1020g/kg/

24、min靜推（如持續(xù)缺血和血壓升高時使用，根據(jù)效果調整劑量 ） ， 和 / 或 硝 普 鈉0.15.0g/kg/min靜推多巴酚酊胺220g/kg/min靜推收縮壓70100mmHg，無休克癥狀體征血壓或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測估計灌注情況多巴胺2.520g/kg/min靜推(如多巴胺20g/kg/min加去甲腎上腺素)收縮壓70100mmHg，有休克癥狀體征過緩收縮壓100mmHg去甲腎上腺素0.530g/min靜推或多巴胺520g/kg/min靜注首先:速尿0.51mg/kg iv 嗎啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要時氣管插管其次: 如收縮壓100mmHg硝酸甘油IV 如收縮壓1

25、00mmHg硝普納IV 如收縮壓100mmHg多巴酚酊胺IV 如收縮壓100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP最后:其它藥無效用氨聯(lián)吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶堿5mg/Kg 如無休克行溶栓治療 如有房顫、室上速給予地高辛 如藥物無效行血管成形術 主動脈內球囊反搏（手術過渡） 外科處理（換瓣、冠狀動脈搭橋、心臟移植）考慮下一步治療，特別是病人有急性肺水腫時速率問題見相關程序上消化道大出血診斷l(xiāng)嘔血與黑便l失血性周圍循環(huán)衰竭l貧血l氮質血癥l發(fā)熱臨床表現(xiàn)l上胃腸道疾病l門靜脈高壓引起食管下段、胃底靜脈曲張破裂l上消化道鄰近器官或組織的疾病l全身性疾病l常見病有：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張和胃癌l上消化道在數(shù)小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血或（和）黑便為主要表現(xiàn)，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義l積極補充血容量：生理鹽水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血漿代用品。右旋糖酐24小時內不宜超過1000mll應及早輸入足量全血，使血