科主任工作手冊(完整版)

1、 科 主 任 工 作 手 冊 德慶縣人民醫(yī)院 醫(yī)教科二0一五年制科主任管理工作重點1. 領導和組織全科醫(yī)護人員完成醫(yī)療、行政等各項工作。2. 制定、督促和檢查科室各項業(yè)務工作計劃并抓好落實。3. 合理安排全科各級醫(yī)師、護理人員的工作，高質(zhì)量完成各項業(yè)務指標和上級交給的各項任務。4. 制定和落實科室人才培養(yǎng)計劃，檢查督促各級人員的專業(yè)考核達標。5. 認真執(zhí)行科室管理標準，認真登記和監(jiān)督填寫各種記錄（包括：上級醫(yī)師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重癥搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表、會診記錄本、業(yè)務學習記錄本、差錯事故記錄本、實習帶教本、科會記錄本）報表。6.

2、 每月安排一次科內(nèi)業(yè)務學習，活躍學術(shù)氛圍，擴大專業(yè)技術(shù)交流，做好科室文化建設。學習本專門記錄，備查。7. 認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極組織疑難病例、死亡病例和手術(shù)病例討論，參與科內(nèi)和院級會診和搶救工作，提高服務質(zhì)量，使科室醫(yī)療、護理考核指標達標。8. 每月定期開展科室質(zhì)控活動會議，認真聽取質(zhì)控回報，做好自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進。2015年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗

3、菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記

4、錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8

5、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的

6、管理，治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學

7、習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，每周疑難病例討論一次。 科室人員花名冊姓 名性別年齡籍貫職稱入職時間學歷畢業(yè)時間畢業(yè)學校注冊離職時間德慶縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率90 2. 入院病人三日確診率90%3. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天4. 入出院診斷符合率95 5. 手術(shù)前后診斷符合率95 6. 臨床主要診斷、病理診斷符合率607. 急危重癥搶救成功率808. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率979. 甲級病案率90，無丙級病案。10. 無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故11. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率0.112. 重大醫(yī)療過失行為和

8、醫(yī)療事故報告率10013. 院內(nèi)急會診到位時間10分鐘14. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10015. 法定傳染病報告率100，及時率100。16臨床路徑病種5個17危重病人搶救成功率80% （二）急診18. 急救設備完好率10019. 器械、儀器完好率9020. 急診留觀平均時間48小時（三）門診21. 處方不合格率122. 門診病歷合格率9023. 門診與出院診斷符合率9024. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例6025. 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間10分鐘（四）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）：26. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準

9、確率9527. 檢查報告誤診率328. 報告及時性9529. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時30. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診分鐘；平診2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時31. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告32. 放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時33. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率9534. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間30小時/周35. 光攝片甲片率8036. 廢片率137. X線診斷報告與手術(shù)病理對照診斷符合率9438. CT、MRI、大型光機檢查陽性率7039各類設備單機開機率90檢

10、驗科：40床旁檢驗設備比對試驗4次/年41. 血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）42. 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率8043. 尿沉渣鏡檢率達100，沉渣分析儀復檢率達6044. 報告單審核率達100病理科：45病理組織診斷報告5個工作日46.術(shù)中冰凍病理自接到標本到出具結(jié)果時間30分鐘47.術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率60輸血科：48.輸血適應癥合格率9049.成分輸血率8550.儲血冰箱溫度監(jiān)測4次/日藥劑科：51. 每月至少檢查門診處方100張（其中自費處方20張）和30份出院病歷進行點評。52. 調(diào)配處方出門差錯率1/1000053. 中藥處方飲片誤差±554.

11、制劑檢驗合格率達10055. 無假冒偽劣藥品56. 藥品供應滿足率9557. 藥品收入占總收入比例4058. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例5059. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例4160. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?0二、考核1每季度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終末質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。2考核分值與科室績效工資掛鉤。3重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(2015年)一月份：三級查房制度落實二月份：護理質(zhì)量三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五

12、月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：病歷書寫十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)療廢物的管理 科室年度工作計劃 年度 _ 填表人：_工作計劃：科室季度工作重點第一季度：第二季度：科室季度工作重點第三季度： 第四季度：1月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)2月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)3月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)

13、存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)4月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)5月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)6月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)7月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次

14、數(shù)患者死亡人數(shù)8月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)9月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)10月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)11月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)12月份工作要點和小結(jié)工作要點工作總結(jié)存在問題改進措施數(shù)量指標

15、出勤率業(yè)務學習次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù) 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄一月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄二月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄三月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改

16、進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄四月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄五月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄六月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評

17、價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄七月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄八月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄九月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字

18、 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄十月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄十一月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄十二月活動時間：檢查人員主要檢 查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 一般醫(yī)療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當事人一般醫(yī)療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當事人醫(yī)療投訴或醫(yī)療差錯登記表發(fā)生時間： 當事人：事件名稱：事件簡要經(jīng)過：科室處理意見：上報時間： 上報方式： 收報人：上級處理意見：醫(yī)療投