良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治

1、前言 頭暈是涉及神經(jīng)科、耳科、心血管科、精神科、眼科的多學(xué)科交叉性疾病。 良性陣發(fā)性位置眩暈是眩暈中最常見(jiàn)病因 對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，誤診誤治率極高 耳石手法復(fù)位治療是特效治療，治愈率達(dá) 92%，手法簡(jiǎn)單易掌握，無(wú)需特殊條件，成本可不計(jì)，為臨床實(shí)用技術(shù)。名詞解釋 頭暈 眩暈和位置性眩暈 假性眩暈 暈厥或暈厥前兆 平衡障礙與共濟(jì)失調(diào) 難以定義的頭暈 眼球震顫（眼震） 頭暈（dizziness） 頭暈是病人用于描述幾個(gè)完全不同的主觀狀態(tài)的模棱兩可的術(shù)語(yǔ),診斷和鑒別診斷的第一步是獲得病人頭暈的精確描述.頭暈可能是下列四種之一: 眩暈(vertigo) 暈厥或暈厥前兆(syncope or presynco

2、pe) 平衡障礙(disequilibrium) 難以定義的頭暈(ill-defined dizziness)眩暈(vertigo) 病人自身或周?chē)h(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué) 急性眩暈常伴自主癥狀,平衡障礙,眼震 眩暈的出現(xiàn)提示前庭系統(tǒng)的周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)通路的損害假性眩暈 多由全身系統(tǒng)性疾病如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌及神經(jīng)官能癥位置性眩暈與位置性眼震 指某一個(gè)或幾個(gè)特定頭位時(shí)誘發(fā)的眩暈，多同時(shí)伴有眼震，后者為位置性眼震中樞性眩暈與周?chē)匝灥奶卣?周?chē)灾袠行?眩暈 經(jīng)常為間斷性，性質(zhì)劇烈經(jīng)常持續(xù)存 性質(zhì)劇烈在， 通常不嚴(yán)重 眼球震顫 始終存在，單向性， 可無(wú)，單向或

3、 雙性 從不出現(xiàn)垂直性 可為垂直性 伴發(fā)的癥狀聽(tīng)力喪失或耳鳴 常出現(xiàn) 很少出現(xiàn)腦干固有體征 缺如 典型者出現(xiàn)暈厥或暈厥前兆syncope or presycope 是指暈厥或意識(shí)喪失即將來(lái)臨的感覺(jué) 常伴出汗、惡心、恐懼和短暫雙側(cè)視力喪失 提示低血壓,自主反射或心臟功能障礙平衡功能平衡功能 平衡功能平衡功能 人體維持正常的靜息姿態(tài)和進(jìn)行有效活人體維持正常的靜息姿態(tài)和進(jìn)行有效活動(dòng)的能力，也就是人體進(jìn)行正?？臻g活動(dòng)的能力。動(dòng)的能力，也就是人體進(jìn)行正?？臻g活動(dòng)的能力。 初級(jí)中樞初級(jí)中樞 小腦小腦 高級(jí)中樞高級(jí)中樞 顳葉皮層顳葉皮層 參與平衡功能的組織或器官一旦受到損害，都可參與平衡功能的組織或器官一旦

4、受到損害，都可能出現(xiàn)平衡障礙。能出現(xiàn)平衡障礙。 平衡障礙(disequilibrium) 不平衡感 不穩(wěn)定感 酒醉感 是來(lái)自于維持空間定向系統(tǒng)的輸入信號(hào)的不匹配 有前庭系統(tǒng)疾病 本體覺(jué)障礙 小腦損害 視覺(jué)疾病 錐體外系疾病的患者常把平衡障礙描述為頭暈或眩暈平衡障礙的表現(xiàn)平衡障礙的表現(xiàn) 眩暈 共濟(jì)失調(diào) 肢體或步伐的協(xié)調(diào)不能 前庭性共濟(jì)失調(diào) 小腦性共濟(jì)失調(diào) 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)前庭性、小腦性及感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn) 前庭性 小腦性 感覺(jué)性眩暈 有 可有 無(wú)眼球震顫 有 常有 無(wú)構(gòu)音障礙 無(wú)可有 無(wú)肢體供濟(jì)失調(diào) 無(wú) 常有（單肢 單側(cè) 有（典型僅雙下肢或所有肢體）者僅雙下肢）站立姿勢(shì) 可雙足并攏站立睜眼或閉眼

5、時(shí) 睜眼時(shí)?？?典型者站立不穩(wěn)均不能雙足 雙足并攏站立 并攏站立 閉眼時(shí)不能震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué) 正常 正常 受損踝反射 正常 正常 減弱或消失難以定義的頭暈（ill-defined dizziness） 模糊的頭輕 頭昏或跌落恐懼 見(jiàn)于各種情感疾病 過(guò)度換氣 綜合征 焦慮神經(jīng)癥 癔癥 抑郁瘴礙 所有形式的頭暈都可誘發(fā)焦慮，但焦慮本身不是心理性頭暈的必要條件 眩暈的病理生理 平衡三聯(lián)：前庭系統(tǒng)、本體感覺(jué)、視覺(jué)。 前庭感受器辨別肢體運(yùn)動(dòng)方向，軀體所在空間位置 本體覺(jué)使人時(shí)刻了解自身姿勢(shì)、位置 視覺(jué)得知周?chē)矬w的方位，自身與外界物體的關(guān)系 前庭感受的刺激與來(lái)自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺(jué)、視覺(jué)感受器的關(guān)于空間定向

6、的沖動(dòng)不一致時(shí)便產(chǎn)生眩暈眩暈的伴隨癥狀 眼震 通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與動(dòng)眼神經(jīng)核密切聯(lián)系 一側(cè)傾倒、肢體錯(cuò)定物位 通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭-小腦-紅核-脊髓通路相聯(lián)系 惡心、嘔吐、蒼白、出汗血壓、脈搏、呼吸改變等自主神經(jīng)癥狀 前庭與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運(yùn)動(dòng)中樞、呼吸中樞、迷走神經(jīng)核等相連結(jié) 眼球震顫（眼震） 眼球的不自主、有節(jié)律的短促來(lái)回振蕩。 分為急跳性、擺動(dòng)性、混合性 急跳性分快相和慢相，規(guī)定快相為眼震的方向 生理性眼震和病理自發(fā)性眼震 依據(jù)動(dòng)作方向，可分水平、垂直、旋轉(zhuǎn)等眼震的病理生理 前庭系統(tǒng)：內(nèi)耳迷路末梢感受器、半規(guī)管、半規(guī)管中的壺腹嵴（感受角加速度刺激）、橢圓囊和球囊中的位覺(jué)斑（感受重

7、力加速度與直線加速度刺激）、前庭神經(jīng)、腦干中的 前庭核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)。 兩側(cè)前庭核接受沖動(dòng)的不平衡即產(chǎn)生眼震頭暈疾病譜(一)運(yùn)動(dòng)感（vertigo）前庭功能障礙 周?chē)陨淼?暈動(dòng)病) 前庭神經(jīng)炎 良性位置性眩暈 梅尼埃氏病 外傷后眩暈 迷路功能失調(diào)，等。 中樞性腦干缺血 多發(fā)性硬化 后顱凹腫瘤 基底動(dòng)脈性偏頭痛 頭暈疾病譜（二）即將昏厥感（syncope） 心血管功能紊亂 心臟的血管迷走性（反射性暈厥） 心律失常 阻塞心臟病 頸動(dòng)脈竇 直立性底血壓藥物誘發(fā) 容量不足 自主功能不足頭暈疾病譜（三）平衡障礙神經(jīng)疾病多感覺(jué)缺損小腦功能障礙迷路功能喪失錐體外系疾病藥物

8、中毒后顱凹腫瘤，等。頭暈疾病譜（四） 難以定義的頭暈精神疾病過(guò)度換氣綜合征焦慮性神經(jīng)癥癔癥情感性疾病良性陣發(fā)性位置性眩暈概述 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,bppv),是指在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈 dix和hallpike于1952年首先描述了bppv的特征良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征 是周?chē)匝炛凶畛Ｒ?jiàn)的病因，約占30%的病例，多見(jiàn)于中年人 癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時(shí)最明顯 短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴(yán)重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無(wú)聽(tīng)力喪失 變位眼震試驗(yàn)陽(yáng)性 本病多為自限性疾病，大多于數(shù)

9、天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個(gè)月以上為頑固性病因 大多數(shù)bppv病例無(wú)原因可循，可為特發(fā)性 最常見(jiàn)的明確病因是頭部外傷， 耳石病： 迷路發(fā)生老年性改變或退行性改變時(shí)，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進(jìn)入半規(guī)管誘發(fā)眩暈 耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺 內(nèi)耳供血不足： 動(dòng)脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進(jìn)入半規(guī)管發(fā)病機(jī)制 前庭器解剖與生理（一） 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（二） 管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（三） 黏性增強(qiáng)學(xué)說(shuō)（四） 雙側(cè)前庭不對(duì)稱(chēng)（五）前庭器官（一）半規(guī)管的生理功能 呈三維空間排列，三個(gè)半規(guī)管平面互相垂直 適宜刺激是角加速度 當(dāng)身體在三維空間中任何一個(gè)平面

10、作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，每側(cè)至少一個(gè)半規(guī)管處于或最接近于該旋轉(zhuǎn)平面旋轉(zhuǎn)，加速度使內(nèi)淋巴流動(dòng)，致壺腹嵴偏斜，產(chǎn)生平衡沖動(dòng)半規(guī)管受刺激與眼震方向 水平半規(guī)管受刺激可引起水平方向眼震 上半規(guī)管受刺激可引起垂直方向的眼震 后半規(guī)管受刺激可引起旋轉(zhuǎn)方向的眼震半規(guī)管內(nèi)淋巴流動(dòng)方向 內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)朝壺腹方向流動(dòng)稱(chēng)向壺腹運(yùn)動(dòng)，向壺腹運(yùn)動(dòng)引起的刺激稱(chēng)向壺腹刺激 內(nèi)淋巴的流動(dòng)是離開(kāi)壺腹的，稱(chēng)離壺腹運(yùn)動(dòng)，離壺腹運(yùn)動(dòng)引起的刺激稱(chēng)離壺腹刺激 水平半規(guī)管的向壺腹刺激強(qiáng)于離壺腹刺激，而垂直半規(guī)管離壺腹刺激強(qiáng)于向壺腹刺激耳石器管的生理 橢圓囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水平面上 適宜刺激為直線加速度或重力加速度 在直線加速度中，斑中的

11、耳石（位覺(jué)砂）發(fā)生移位刺激毛細(xì)胞，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過(guò)中樞維持平衡嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（二） 1960年由schuknecht首先提出 橢圓囊中的平衡斑脫落的耳石顆粒黏附在嵴頂?shù)臋E圓囊側(cè)，增加了嵴頂?shù)谋戎兀贯枕斉c內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生變化，嵴頂對(duì)重力及直線加速度的敏感性增高。當(dāng)頭位改變時(shí)，由于重力作用而偏離壺腹，產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（三） 1979年hall等首先提出管結(jié)石癥的概念 1980年epley進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行解說(shuō) 后半規(guī)管的管腔內(nèi)淋巴中存在細(xì)小游離-漂浮的沉積物，當(dāng)頭位移至激發(fā)位時(shí)，沉積物受重力作用下移并牽引內(nèi)淋巴，引起壺腹嵴頂向離橢圓囊方向移位，刺激壺腹嵴毛細(xì)胞而引起眩暈和眼震

12、。 可較好的解釋該癥的眼震和眩暈的潛伏期、持續(xù)期、疲勞性，反向眼震。黏性增強(qiáng)學(xué)說(shuō) 各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能障礙、間接或直接的化學(xué)因素刺激等造成外半規(guī)管內(nèi)淋巴液成分改變，進(jìn)而導(dǎo)致其物理特性改變，粘滯性增加，使得內(nèi)淋巴運(yùn)動(dòng)的流體力學(xué)特征發(fā)生改變。 從一個(gè)側(cè)面可解釋水平半規(guī)管位置性眼震無(wú)潛伏期及無(wú)疲勞現(xiàn)象雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱(chēng) 某些疾病導(dǎo)致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，致一側(cè)前庭功能減退，故向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)的反應(yīng)兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，從而導(dǎo)致位置性眩暈 后半規(guī)管性bppv的臨床表現(xiàn) 當(dāng)處于某一頭位時(shí)突然出現(xiàn)眩暈 通常發(fā)生于在床上向某一側(cè)翻身、頭向一側(cè)活動(dòng)或做伸頸動(dòng)作、乘車(chē)時(shí)突然加速或減速時(shí)，改變激發(fā)眩暈頭位后眩

13、暈減輕或消失，多于一分鐘內(nèi)停止 至激發(fā)頭位時(shí)3-6秒出現(xiàn)眼震，為短暫的旋轉(zhuǎn)性眼震，易疲勞，右耳向下時(shí)為反時(shí)針旋轉(zhuǎn)，左耳向下時(shí)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，直立時(shí)出現(xiàn)反向眼震，眼震持續(xù)數(shù)秒，一般在30秒內(nèi)。 外半規(guī)管bppv的臨床表現(xiàn) 常在床上向左右翻身時(shí)發(fā)作，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震加劇 做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰后的直立則不會(huì)引起眩暈 潛伏期短2-3秒，持續(xù)時(shí)間可能略長(zhǎng)，疲勞性可有，可缺乏 大部分病人眼震方向?yàn)橄虻匦宰儞Q性水平性陣發(fā)性位置性眼震，少數(shù)為非向地性或向天性變換性水平陣發(fā)性位置性眼震不同半規(guī)管受累的bppv特點(diǎn)(fife,1998) 后半規(guī)管 水平半規(guī)管 前半規(guī)管發(fā)生百分比 91% 6% 3%

14、激發(fā)試驗(yàn) dix-hallpike 仰臥轉(zhuǎn)頭 dix-hallpike眼震 向地旋轉(zhuǎn)性 水平性 變換性 非向地性旋轉(zhuǎn)性潛伏期 330s 15s 315s時(shí)程 45s 2min 45s疲勞性 有 有或無(wú) 有 自發(fā)性恢復(fù) 逐漸 迅速 逐漸或迅速的速度恢復(fù)所需 數(shù)天至數(shù)月 數(shù)天至數(shù)月 數(shù)天至數(shù)周的時(shí)間 偶數(shù)年臨床檢查 dix-hallpike變位眼震試驗(yàn) 聽(tīng)力學(xué)檢查 眼震電圖檢查 姿勢(shì)圖檢查dix-hallpike試驗(yàn) 試驗(yàn)位置性眩暈和眼震試驗(yàn) a. 囑患者坐于床上，頭眼向前，然后快速使其仰臥，頭部置于床邊，低于水平面45度，觀察20秒有無(wú)眼震及眩暈 b. 將患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)45度重復(fù)上述過(guò)程，再將頭

15、眼轉(zhuǎn)向左側(cè)45度重復(fù)試驗(yàn)。其他檢查. 聽(tīng)力學(xué)檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力學(xué)檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn). 靜態(tài)姿勢(shì)圖可有異常，但無(wú)特征性。靜態(tài)姿勢(shì)圖可有異常，但無(wú)特征性。. 前庭功能檢查，前庭功能檢查，ct或或mri檢查用于鑒檢查用于鑒 別診斷別診斷診斷 特征性的病史 hallpike變位眼震試驗(yàn)陽(yáng)性 聽(tīng)力學(xué)檢查無(wú)異常herdman等診斷的標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)病人頭部移動(dòng)至后半規(guī)管平面呈垂直位置時(shí)激發(fā)眩暈和眼震，發(fā)作前有潛伏期 有上跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震（快相向下位耳）或混合的垂直-扭轉(zhuǎn)眼震 眼震和眩暈60s水平半規(guī)管的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在臥床時(shí)側(cè)翻身或側(cè)轉(zhuǎn)頭，站立或行走時(shí)側(cè)轉(zhuǎn)頭激發(fā)眩暈和眼震 平臥時(shí)向左或右轉(zhuǎn)頭90度可誘發(fā)眩暈或眼震

16、 眼震為水平向地性鑒別診斷 前庭神經(jīng)元炎 梅尼埃氏病 錐基底動(dòng)脈供血不足 頸性眩暈前庭神經(jīng)炎 多見(jiàn)于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史 突然發(fā)作強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈 自發(fā)性眼震快相相健側(cè) 冷熱水試驗(yàn)前庭功能明顯減退或喪失 無(wú)耳蝸功能障礙 無(wú)其他神經(jīng)系異常征象 腦脊液中蛋白增高梅尼埃氏病 是一種原因不明的內(nèi)耳病 主要病理特征為膜迷路積水 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，感音性聽(tīng)力下降，耳鳴和耳漲滿(mǎn)感椎基底動(dòng)脈供血不足 眩暈和平衡障礙 常伴有復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部或肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、偏癱、霍納綜合癥或偏盲頸性眩暈 指錐動(dòng)脈的顱外段受到頸部病變影響所致的以眩暈為主的綜合癥 特點(diǎn)是眩暈出現(xiàn)在頸部活動(dòng)時(shí)，可伴有

17、頭痛、吞咽困難等癥狀 頭頸部過(guò)敏感覺(jué)、視力模糊、一過(guò)性黑矇、稡倒發(fā)作 伴高血壓、動(dòng)脈硬化治療 耳石復(fù)位手法 semont管石解脫法 harvey管石解脫法 epley管石復(fù)位法 前庭抑制藥物 前庭習(xí)復(fù)治療 體位治療手法復(fù)位治療的基本原理 通過(guò)一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進(jìn)入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對(duì)壺腹嵴的作用，達(dá)到治療的目的epley管石復(fù)位法患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，頭后仰45，患者出現(xiàn)典型的眼震。待眼震消失后保持該位置23min，頸部保持伸展位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90；繼續(xù)將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩部，頭呈俯臥位(從原來(lái)位置轉(zhuǎn)了180，此時(shí)身體呈側(cè)臥位)12min后恢復(fù)坐位，游動(dòng)的微粒從后半規(guī)管沿總腳進(jìn)入橢圓囊；harvey管石解脫法harvey操作法步驟 harvey等設(shè)計(jì) 患者仰臥懸頭，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45度，患耳向下，2分鐘后將頭以每次15度20度的角度分次緩慢轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，每轉(zhuǎn)一次停留30秒，觀察眼震，