2022年腦梗死病案模板

1、入院記錄姓名： xxx誕生地：山東諸城性別：女職業(yè)：農(nóng)夫年齡： 75 歲入院時(shí)間： 2021-1-1 14:50民族：漢族記 錄 時(shí) 間 ： 2021-1-115:50婚姻：已婚病史陳述者：患者本人主 訴：頭暈伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈 1 天；現(xiàn)病史：患者于 1 天前在家中被發(fā)覺左側(cè)肢體活動(dòng)不靈， 左上肢上抬困難，左手持物不穩(wěn)，左下肢站立困難，行走不 穩(wěn)，有左口角歪斜，伴頭痛、頭暈、惡心，無嘔吐，無飲水 發(fā)嗆及吞咽困難，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱、四肢抽搐及 意識(shí)障礙；在外未處理，病情未見好轉(zhuǎn)，即由其家人送我院 就診；門診以 " 腦梗塞、高血壓病 " 收入院；自發(fā)病以來，患者飲食正

2、常，睡眠可， 精神差，大、 小便無反常， 體力下降， 體重?zé)o明顯變化；既往有高血壓病史 10 年，冠心病史 10 年及糖尿病病史1 / 8下載文檔可編輯6 年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲雙胍片及格列齊特片”治療，詳細(xì)用藥劑量不詳，服藥欠規(guī)律；既往史：既往體質(zhì)一般，無外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及傳染病親密接觸史，預(yù)防接種史不詳；有胃大部切除術(shù)病史；個(gè)人史：生于本地，無外地久居及疫區(qū)停留史，無毒物 及放射性物質(zhì)接觸史， 平素生活規(guī)律， 無冶游史， 無吸毒史， 無吸煙及飲酒病史，無服用藥物成癮史，平素少錘煉；月經(jīng)婚育史：月經(jīng) 1451 歲，色正常，量中等，

3、無血性白帶及反常分泌物；適齡結(jié)婚，育有3 女 1 子，子女皆身體健康；家族史：丈夫 10 年前死于腦出血；無家族性遺傳病、腫瘤及傳染病史；體格檢查t 35.5 p 80次/ 分 r 17次/ 分 bp 160/80mmhg老年女性，發(fā)育正常，養(yǎng)分一般，神志清，精神不振， 自主體位， 查體合作；全身皮膚粘膜無黃染、 皮疹及出血點(diǎn)， 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱大小正常，無畸形，無異2 / 8下載文檔可編輯常隆起及壓痛，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、出血、鞏膜無黃染，角膜透亮；耳廓無畸形，外耳道無反常分泌物，雙側(cè)鼻 腔通暢，無反常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛；口唇無紫紺，咽 無充血，扁桃體不大；頸軟，無頸靜

4、脈充盈及搏動(dòng)反常，氣 管居中，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸動(dòng)度均等， 未觸及胸膜摩擦感，觸覺語顫無差別，雙肺叩診清音，雙肺 呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū) 無隆起，無彌散性博動(dòng)，心尖搏動(dòng)左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm；心臟濁音界不大，心率 80 次/ 分，律齊，心音有力， a2>p2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦 音；腹部平整，松軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及， 肝、腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音無亢進(jìn)，未聞及血 管雜音；肛門、直腸、外生殖器未檢查；脊柱無畸形，活動(dòng) 可，無叩擊痛；四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫；?？茩z查神志清，精

5、神不振，記憶力，懂得力，運(yùn)算力、定向力正常；雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞼裂對(duì)稱，雙側(cè)眼球無前突、內(nèi)陷，無偏斜，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)充分；無復(fù)視，雙眼球可3 / 8下載文檔可編輯0.3cm，對(duì)光見水平眼震；雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑約反射靈敏，輻輳反射正常，角膜反射正常；面部感覺正常； 雙側(cè)額紋對(duì)稱， 閉目有力；右側(cè)鼻唇溝淺， 下頜向右側(cè)偏斜， 懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭動(dòng)度好，伸舌尚居中，無舌肌萎縮及 震顫；頸部無抗擊， kernig 征（ - ）,brudzimnski征（ - ）；四肢肌肉無萎縮及肥大， 左側(cè)上肢肌力 4 級(jí)，下肢肌力 4 級(jí)， 左側(cè)肢體肌力 5 級(jí)；右側(cè)肢體肌張力正常；無不自主運(yùn)動(dòng)， 腹

6、壁反射，肛門反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射， 膝腱反射、 跟腱反射（ +）；雙側(cè) hoffmann 征（- ），左側(cè) babinski征（+），左側(cè) chaddock 征（+），左側(cè) oppenheim征（ - ），左側(cè) gonda征（ - ）；右左側(cè) babinski征（ - ），右側(cè) chaddock 征（ - ），右側(cè) oppenheim征（ - ），右側(cè) gonda征（ - ）；幫助檢查暫缺初步診斷： 1、腦梗塞2、高血壓?。?jí)，極高危組）4 / 8下載文檔可編輯3、糖尿病4、冠心病醫(yī)師：2021-1-1 15:05首次病程記錄病例特點(diǎn) :1老年女性；2 主因"

7、 頭暈伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1 天" 入院， 1 天前前在家中無誘因顯現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上肢上抬困難，左 手持物費(fèi)勁，左下肢行走不穩(wěn)，無耳鳴及聽力下降伴頭痛、 惡心， 無嘔吐， 無飲水發(fā)嗆， 無發(fā)熱、四肢抽搐及意識(shí)障礙；3 體格檢查： bp160/90mmhg神, 志清，精神不振 , 頭顱大小正常，無畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；頸軟,胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率80次/ 分，律齊，心音低鈍， a2>p2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；肝、腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音；4 ?？撇轶w：言語不清楚，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙眼球未見水平眼震；雙側(cè)瞳孔等大等圓，

8、對(duì)光反射靈敏， 右 側(cè) 鼻 唇 溝淺 , 伸 舌 偏 左 ； 頸 部 無 抵 抗 ， kernig征5 / 8下載文檔可編輯（- ）,brudzimnski征（ - ）；左側(cè)上肢近端肌力4 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 4 級(jí)，下肢肌力 4 級(jí)，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)；左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常；左側(cè)babinski征（ +），左側(cè) chaddock征（+），左側(cè) oppenheim征（- ），左側(cè) gonda征（- ）右側(cè) babinski征（ - ），右病理征陰性；初步診斷：1. 腦梗塞2. 高血壓?。?jí)，極高危組）3. 糖尿病4. 冠心病診斷依據(jù)：1、主因" 頭暈伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈 1

9、天" 入院；2 體格檢查： bp160/90mmhg神, 志清，精神不振 , 頭顱大小正常，無畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；頸軟,胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率80次/ 分，律齊，心音低鈍， a2>p2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；肝、腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音；3 ?？撇轶w：言語不清楚，右側(cè)鼻唇溝淺, 伸舌偏左；6 / 8下載文檔可編輯頸部無抗擊， kernig征（- ）,brudzimnski征（ - ）；左側(cè)上肢近端肌力 4 級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 4 級(jí)，下肢肌力 4 級(jí)，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)；左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常；左側(cè)babinski征（ +），左側(cè) chaddock 征（ +），左側(cè) oppenheim征（ - ），左側(cè) gonda征（ - ）右病理征陰性；鑒別診斷：1. 腦出血：可有左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左側(cè)減反射活躍， 左側(cè)病理征陽性，可有左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏, 言語不清，可有腦血管病的起病方式，但顱腦ct 可發(fā)覺有出血性病灶；本患者不符合；2、椎基底動(dòng)脈供血不足：多見于中老年人，有高血壓病史，亦可由頸椎病引起，起病急，以頭暈，惡心、嘔吐為 主要表現(xiàn)；查體可見有眼震，多無其他神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀； 連續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周； ct或 mri多無明顯反?；驘o新奇病灶；診療方案 :1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理