老年結(jié)腸癌腸梗阻的外科治療

1、老年結(jié)腸癌腸梗阻的外科治療馬春彪(黑龍江省雙城市人民醫(yī)院150100)【中圖分類號1r735.35【文獻標識碼】a【文章編號11672-5085 (2010)31-0223-02 【關(guān)鍵詞】 老年人 結(jié)腸癌 腸梗阻隨著我國人均壽命的提高，老年性腸梗阻患者也逐年增多，回顧性分析 我院20072009年收治48例60歲以上結(jié)腸癌并腸梗阻的臨床資料，對其治療 方法進行回顧性分析。1資料與方法1.1 一般資料 木組勇32例，女16例，年齡6089歲。出現(xiàn)梗阻癥 狀至就診時間6h至4d。全組臨床癥狀均有腹痛、腹脹，肛門停止排氣等完全或 不完全腸梗阻癥狀。全組術(shù)前均行立位腹平片檢查證實為低位腸梗阻。行纖維

2、鏡 檢查36例，術(shù)前診斷為結(jié)腸癌并腸梗阻41例，木組病人均無腹部手術(shù)史。1.2腫瘤部位及病理類型 位于右半結(jié)腸9例，其中盲腸2例，升結(jié)腸 6例，結(jié)腸肝曲1例，位于左半結(jié)腸39例，其中結(jié)腸脾曲3例，降結(jié)腸7例， 乙狀結(jié)腸29例。病理類型：高分化腺癌6例，中分化腺癌18例，低分化腺癌 22例，粘液腺癌2例，dukes分期：a期0例，b期16例，c期22例，d期10 例。1.3治療方法 木組患者除門例因出現(xiàn)腹膜炎未經(jīng)保守治療立即剖腹 探查外，其余先給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，廣譜抗牛素等保守治療4h至4d,因 梗阻加重或無明顯緩解而行手術(shù)探查，其中一期切除吻合37例，右半結(jié)腸切除 7例，左半結(jié)腸切除30

3、例，其中左半結(jié)腸切除及乙狀結(jié)腸切除一期吻合12例， 乙狀結(jié)腸切除一期吻合加近端造痿18例，單純橫結(jié)腸造痿9例，行回腸橫結(jié)腸 吻合2例。2結(jié)果46例患者痊愈出院。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥13例，其中切口感染3例，1例 出現(xiàn)術(shù)后吻合口痿，2例死亡因腹腔感染合并中毒性休克，多器官功能衰竭。患 者均行全靜脈營養(yǎng)支持治療。3討論3.1老年人結(jié)腸癌合并腸梗阻的臨床病理特點：老年人各組織結(jié)構(gòu)退化 以致器官功能低下，反應(yīng)遲鈍。對疼痛不敏感，且腫瘤生長緩慢，分化程度高, 就診吋大多數(shù)已屬晚期。文獻報道病理分期為dukes c及d期者占51.9%。因癌 腫梗阻而就診者占相當(dāng)比例。文獻報道結(jié)腸癌所致腸梗阻者占結(jié)腸癌病人的 7

4、%29%,而一旦發(fā)生腸梗阻后圍手術(shù)期死亡率高，根治率低，術(shù)后并發(fā)癥多。 右半結(jié)腸由于管徑大，多數(shù)合并的是不全腸梗阻，病程時間長，易侵及周圍器官， 本組病例中有2例因侵及十二指腸而行冋腸橫結(jié)腸捷徑手術(shù)，左半結(jié)腸尤其是乙 狀結(jié)腸癌，由于管徑細常合并完全腸梗阻病程急。結(jié)腸梗阻為閉祥性腸梗阻，保守治療效果差，老年人更為突出。本組口例出現(xiàn) 腹膜炎患者均為乙狀結(jié)腸癌穿孔，術(shù)中有9例行橫結(jié)腸造痿術(shù)，老年人常合并其 它疾病，如糖尿病、高血壓心臟病，慢性支氣管炎等。增加了手術(shù)危險性，老年 人對手術(shù)的耐受力降低，圍手術(shù)期（尤其是急診手術(shù)）危險因素多，致圍手術(shù)期死 亡率高，術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)慎重對待。誤診率高。文獻報

5、道老年人結(jié)腸癌的誤診 率高達55.1%。主要因為病人對平吋大便習(xí)慣、性狀的改變不予重視，未能及吋 就診所致。此外部分醫(yī)務(wù)人員滿足于腸炎、痔瘡的診斷而未予進一步檢查也是原 因之一。對于老年人結(jié)腸癌腸梗阻保守治療過程中，出現(xiàn)的“排氣”或“羊糞狀” 排便，不能簡單地認為梗阻已經(jīng)緩解，有吋是梗阻遠端腸道殘留的內(nèi)容物，不恰 當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煏诱`手術(shù)治療時機，增加手術(shù)的危險性。3.2治療方案的選擇：老年結(jié)腸癌腸梗阻治療原則包括解除梗阻，行根 治性切除，提高生存質(zhì)量。年齡與手術(shù)死亡無關(guān)，本組最大年齡為89歲男性， 術(shù)后病人恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。人多數(shù)病人就診吋已屬晚期，xl合并有并存 病，對于可切除的病灶應(yīng)

6、積極切除，不能切除病灶應(yīng)采用近端造痿或捷徑手術(shù), 有條件者應(yīng)盡量用吻合器以節(jié)省時間，右半結(jié)腸癌合并腸梗阻行右半結(jié)腸切除術(shù) 以達成共識，本組7例行右半結(jié)腸切除一期吻合，無一例發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 左半結(jié)腸癌性梗阻是否一期切除尚有爭議，老年病人一般狀態(tài)差，術(shù)前常合并水、 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，貧血、低蛋白等其他并存病，且無法充分地腸道準備，左 半結(jié)腸的腸腔糞便稠厚，腸腔內(nèi)大腸桿菌數(shù)量與毒力較其它腸道高，容易污染, 一旦發(fā)生吻合口痿，可引起致命的腹膜炎，手術(shù)以“簡、快”為主。本組有18 例行左半結(jié)腸一期切除并近端造痿，二期閉痿。由于術(shù)中不需要徹底腸腔清洗, 手術(shù)吋間短，術(shù)后腸造痿開放早，病人進食早，

7、恢復(fù)快。當(dāng)然，一期切除吻合并 非絕對禁忌癥，只要病人條件好，無并存病能耐受手術(shù)，仍可行一期切除，但要 注意：術(shù)中要充分減壓，灌洗清除腸道內(nèi)容物，直到固體物質(zhì)完全清除，流出 液清亮；吻合要無張力，吻合口要有良好的血運；吻合要緊密縫合，最好能 應(yīng)用吻合器；要充分進行引流，最好吻合口附近及盆腔各置引流管2枚，以免 1枚引流管發(fā)生堵塞失去作用。本組有12例行左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)，僅1 例發(fā)生吻合口痿，效果滿意。我們認為對于老年結(jié)腸癌性腸梗阻術(shù)式要采取“個 體化”原則，視術(shù)中具體情況合理選擇術(shù)式。3.3術(shù)后處理：高齡結(jié)腸癌并腸梗阻病人常伴有貧血低蛋白，營養(yǎng)不良 等其它并存病。術(shù)后應(yīng)給予tpn靜脈營養(yǎng)支持，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，常規(guī)使用 抗生素，輸液吋切忌過量、過快以免引發(fā)肺水腫；對于肺功能差，應(yīng)充分鼓勵病 人咳痰，痰液粘稠者可采用霧化吸入；對于高血壓心臟病病人術(shù)后用硝酸甘油維 持，同時應(yīng)積極防治心衰和心律失常；對于糖尿病患者由于多數(shù)病人免疫功能低 下，術(shù)后應(yīng)積極控制感染，控制糖代謝，切口延期拆線。參考文獻黃萃庭，費立民，劉處年，等急性腸