英國護(hù)士在社區(qū)診所的工作模式及角色作用

1、英國護(hù)士在社區(qū)診所的工作模式及角色 作用尚少梅李明子江華陸悅khunti kamlesh紀(jì)立農(nóng)北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 diabetes researchcent re, universi ty of leices ter 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科摘要：采用社區(qū)首診制的英國衛(wèi)生服務(wù)體系很好地發(fā)揮了初級(jí)衛(wèi)生保健人員的作用， 尤其社區(qū)護(hù)士可以在慢性病管理屮產(chǎn)生很好的成本效益。本文通過介紹英國社區(qū) 診所的工作模式和社區(qū)護(hù)士承擔(dān)的不同角色，結(jié)合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀， 分析了值得我國社區(qū)護(hù)士借鑒的方面，尤其培養(yǎng)開業(yè)護(hù)士對于社區(qū)慢性病長期 管理的重要性。關(guān)鍵詞：國家衛(wèi)生服務(wù)體系;初級(jí)衛(wèi)生保健;社區(qū);護(hù)士;開業(yè)護(hù)

2、士;作者簡介：尚少梅，碩士，教授，院長，e-mail :mei916收稿日期：2017-09-07the roles of the community nurses in the united kingdomshang shaomei li mingzi jiang hua lu yue khuntikamlesh ji linongschool of nursing, peking university;abstract：national health service of uk plays import a nt roles in primary care. it's notewo

3、rthy that the nurses brought great cost-effectiveness in the management of chronic diseases in community. this article explained the model of comm un ity hea 1th cent res and multiple rol es of commu nity nurses in uk. it is expected to clarify the roles of the comm unity nurses and nurse practition

4、ers in the management of chronic diseases in china.keyword：national health service; primary care; connnunity; nurse; nurse practitioner;received： 2017-09-07在實(shí)現(xiàn)健康中國2030規(guī)劃的歷程中，在完成深化醫(yī)藥衛(wèi)牛體制改革的重要任務(wù) 中，需要在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中探索最合理的護(hù)理崗位設(shè)置。他山之石可以攻玉，本 文重點(diǎn)介紹英國護(hù)士在社區(qū)診所的工作模式，旨在了解他國經(jīng)驗(yàn)，為我國護(hù)理 ?？崎T診的發(fā)展提供借鑒。1英國衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)英國目前的衛(wèi)生服務(wù)體系為

5、國民衛(wèi)生服務(wù)體系(national health service, niis),于1948年建立，所提供的醫(yī)療服務(wù)一律免費(fèi)，由國家財(cái)政從稅收屮支付, 屬于典型的全民醫(yī)療制度。nhs現(xiàn)由英國衛(wèi)生部管轄，主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)為英格蘭國 民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(nhs england)、英格蘭公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(public health england)、英格蘭國家醫(yī)學(xué)教育局(health education england)等。7hs分為初級(jí)衛(wèi)生保健和二級(jí)衛(wèi)生保健，其工作模式見圖1。初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng) 主要由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)診所負(fù)責(zé)，二級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)則由各級(jí)醫(yī)院承擔(dān)。其 中，社區(qū)層面以婦女、兒童、老年人、慢性病患

6、者等為重點(diǎn)人群，主耍處理常見 病、多發(fā)病，負(fù)責(zé)預(yù)防保健、慢性病管理、疾病康復(fù)、計(jì)劃生育、臨終關(guān)懷等； 而綜合醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難急危重癥的處理。英國政府要求每位居民就近選擇一位 全科醫(yī)生，登記注冊后即可享受該診所提供的免費(fèi)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。如經(jīng)全科醫(yī)生 判定有轉(zhuǎn)診必要時(shí)(急診除外)，患者可持轉(zhuǎn)診證明至相應(yīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù) 接受相關(guān)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。目前，英國95%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是由初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提 供的。下面重點(diǎn)介紹英國社區(qū)診所的工作模式。2英國社區(qū)診所的工作模式(圖2) 社區(qū)診所通常需要聘用4類工作人員，包括全科醫(yī)生(general practitioner, gp)、護(hù)士、行政管理人員(如經(jīng)理、秘書、

7、接待員等)、技術(shù)后勤人員(如信 息工程師、會(huì)計(jì)、保潔人員等)。根據(jù)診所服務(wù)內(nèi)容不同，還可以聘用藥劑師、 營養(yǎng)師等。gp團(tuán)隊(duì)工作人員的人數(shù)視所服務(wù)地區(qū)的居民數(shù)量多少，由保險(xiǎn)公司 審批決定。根據(jù)nhs的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)旦l目前英國共有33 423名全職gp (截 至2017年3月),團(tuán)隊(duì)里有15 827名全職護(hù)士、10 009名照護(hù)人員、65 334 名行政管理和非臨床工作人員(截至2016年9月)，平均每名全職實(shí)踐護(hù)士 (practice nurse)需要為2 222名社區(qū)患者提供服務(wù)氏1。有就診需求的社區(qū)居民可通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式預(yù)約診所服務(wù)，也可以隨到隨診 (walk-incentres)。診所

8、除了在門診提供直接服務(wù)之外,還提供電話咨詢、網(wǎng) 絡(luò)咨詢和居家服務(wù)。全科i矢生是社區(qū)團(tuán)隊(duì)的核心，負(fù)責(zé)管理和治療注冊居民的健康問題、判斷陜院治 療的必要性、使用和管理醫(yī)療衛(wèi)牛經(jīng)費(fèi)等。團(tuán)隊(duì)中人數(shù)最多的是護(hù)士，承擔(dān)接診、 護(hù)理、健康教育、家庭訪視、臨終關(guān)懷等工作。患者既可以選擇全科醫(yī)生，也可 以選擇護(hù)士為其提供服務(wù)。一般來說，需要初次診斷疾病、病情復(fù)雜、需要轉(zhuǎn)診 到二級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)者，會(huì)選擇全科醫(yī)生。而預(yù)約護(hù)士門診的多為病情穩(wěn)定的高 血壓、糖尿病、晚期腫瘤等慢性病患者和需要免疫接種、注射、傷口換藥、常規(guī) 化驗(yàn)、心理咨詢的居民和患者等。部分護(hù)士在具備更高級(jí)資質(zhì)的條件下，甚至可 以獨(dú)立或在全科醫(yī)生監(jiān)督下開

9、處方，后文將對其進(jìn)行詳述。3英國社區(qū)診所的護(hù)士類別英國對護(hù)士實(shí)行9級(jí)分層管理制度，取得英國護(hù)士助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(nursing midwifery council, nmc)注冊的護(hù)士至少需要達(dá)到5級(jí)，并且每3年需要重新 審核認(rèn)證(reval idation)以保證執(zhí)業(yè)資格的有效性。3. 1根據(jù)聘用形式不同分類根據(jù)聘用形式不同，社區(qū)護(hù)士主要分為診所聘用護(hù)士和初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu) (primary care trusts, pcts)聘用護(hù)士兩大類。前者是指每個(gè)診所作為雇主獨(dú) 立招聘的護(hù)理人員；后者由pcts統(tǒng)一招聘，不單獨(dú)屬于某個(gè)診所，可以同時(shí)服 務(wù)于某個(gè)地區(qū)內(nèi)的多家診所。3.2根據(jù)所從事專業(yè)和服務(wù)

10、對象的不同分類根據(jù)所從事專業(yè)和服務(wù)對象的不同，社區(qū)護(hù)士主要分為成人科護(hù)士、兒科護(hù)士、 全科護(hù)士、地段護(hù)士、精神/心理障礙科護(hù)士、學(xué)習(xí)障礙?？谱o(hù)士等rl (1)成 人科護(hù)士 (adult nurse)主要服務(wù)于長期慢性病和突發(fā)疾病的成人患者，如呼 吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、癌癥、關(guān)節(jié)炎、遭受意外事故者等；(2)兒 科護(hù)士 (childrcn, s nurse)主要為新生兒、兒童以及青少年提供護(hù)理服務(wù)；(3) 全科護(hù)士 (general practice nurse)為社區(qū)診所的主耍護(hù)理人員，主耍工作內(nèi) 容包括抽血、心電圖等常規(guī)檢查、傷口管理、兒童疫苗接種、旅行健康指導(dǎo)和疫 苗接種、計(jì)劃生育

11、和婦女健康管理(如宮頸涂片檢查)、男性健康篩查、性健康 指導(dǎo)、戒煙門診等；(4)地段護(hù)士 (district nurse)主要工作是為行動(dòng)不便的 患者提供上門護(hù)理服務(wù)，具體內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、傷口換藥、導(dǎo)尿管護(hù)理等；(5) 精神/心理障礙科護(hù)士(mental health nurse)工作內(nèi)容為指導(dǎo)精神疾病患者正 確服藥、合理參與社會(huì)活動(dòng)、提供相關(guān)專業(yè)治療的建議等。其中有學(xué)習(xí)障礙護(hù)士 (learning disability nurse)主要服務(wù)于有學(xué)習(xí)障礙的兒童、成人、老年人，工 作內(nèi)容包括維持和促進(jìn)其軀體健康和心理健康、幫助其減少獨(dú)立牛活中遇到的障 礙、幫助其學(xué)習(xí)工作技能、為其努力實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)

12、值提供支持等。3.3根據(jù)所接受教育和培訓(xùn)的程度不同分類根據(jù)所接受教育和培訓(xùn)的程度不同，分為助理護(hù)士、助理開業(yè)護(hù)士、實(shí)踐護(hù)士、 開業(yè)護(hù)士、高級(jí)開業(yè)護(hù)士等不同級(jí)別。由于每一類護(hù)士的專業(yè)能力有一定差異, 故所承擔(dān)的工作內(nèi)容與職責(zé)也有所不同4 o 3. 3. 1 助理護(hù)士 (health care assistant, hca 或 nursing assistant)僅接受過短期專業(yè)培訓(xùn)，未接受過正規(guī)護(hù)理專業(yè)教育，無注冊護(hù)士執(zhí)照，必須 在注冊i矢生或護(hù)士監(jiān)督下工作。主要工作內(nèi)容包括抽血、健康體檢、健康教育、 處理實(shí)驗(yàn)室樣本、消毒儀器設(shè)備等。3. 3. 2 助理開業(yè)護(hù)士 (nursing assista

13、nt practitioner 或 associate practitioner)無注冊護(hù)士執(zhí)照，但較hca具有更加豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在某一臨床專科領(lǐng) 域。因此，可以獨(dú)立工作，不需要監(jiān)督，必要時(shí)可接受醫(yī)生或護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)。 既可以在社區(qū)門診工作，也可以為患者提供上門訪視服務(wù)。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)豐富，主要 工作內(nèi)容也比較廣泛，以其熟悉的?？祁I(lǐng)域?yàn)橹?，如監(jiān)督患者用藥、傷口換藥、 腦卒中康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、護(hù)理精神疾病患者等。3. 3. 3 實(shí)踐護(hù)士 (practice nurse, pn)一般具有護(hù)理專業(yè)的?？苹虮究茖W(xué)歷，具有注冊護(hù)士執(zhí)照，并具有一定的臨床 經(jīng)驗(yàn)，可獨(dú)立預(yù)約患者。可在成人科、兒科、精神科等

14、為相應(yīng)人群提供護(hù)理、健 康促進(jìn)、長期管理和照護(hù)，監(jiān)督和指導(dǎo)hca工作等。每個(gè)診所一般配備：t8名 pn。3. 3. 4 開業(yè)護(hù)士 (nurse practitioner, np)只有護(hù)理專業(yè)學(xué)士及以上學(xué)位以及3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士，并通過了處 方權(quán)認(rèn)證課程，才可以成為np°np可獨(dú)立預(yù)約患者，為患者提供長期健康管理, 為社區(qū)提供疾病預(yù)防相關(guān)的衛(wèi)生保健服務(wù)。np接受過咨詢技巧、體格檢查、疾 病診斷、開處方藥、健康促進(jìn)等方面的專門培訓(xùn)，臨床實(shí)踐能力很強(qiáng)，具有一定 的處方權(quán)。根據(jù)處方權(quán)限不同，np分為獨(dú)立處方護(hù)士 （independent nurse prescribers）和輔助處方

15、護(hù)士 （supplementary nurse prescribers）。前者可 以在英國國家藥典（british national formulary）的范圍內(nèi)處方各種藥物,擁 有與醫(yī)生有平等的處方權(quán);后者須與醫(yī)生合作，并且在患者接受醫(yī)生的診斷后， 才能對患者特定治療計(jì)劃中的藥物開處方。np配置比例是依據(jù)社區(qū)居民人數(shù)和 健康需求來確定的。以某診所為例，服務(wù)人口 10 500人的社區(qū)診所配備了 45 名np。3. 3. 5 高級(jí)開業(yè)護(hù)士 （advanced nurse practitioner, anp）anp具備np的全部資質(zhì)和工作權(quán)限，接受了碩士水平的教育和培訓(xùn)，專業(yè)知識(shí) 和技能更加豐富。

16、anp可以采集完整病史，完成全身體格檢查，明確疾病診斷， 開診斷相關(guān)檢查單（如血液化驗(yàn)、x線、ct掃描等），轉(zhuǎn)診至相關(guān)診所或陜院的 專家，開處方藥，提供非藥物治療，安排隨訪和提供持續(xù)性管理。但不是所有社 區(qū)診所都需要anp, 般而言，診所會(huì)根據(jù)經(jīng)營需求選派合適人員進(jìn)行培養(yǎng)。4英國社區(qū)護(hù)士對我國慢性病管理的啟示nhs在社區(qū)首診制的衛(wèi)生服務(wù)體系下和全科醫(yī)生相對短缺的現(xiàn)狀下，以社區(qū)護(hù) 士為主導(dǎo)的慢性病管理在英國非常普及巨1，其效果也得到了大量研究的證實(shí) 6-9,包括高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘、癌癥、癲癇、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、體 質(zhì)量管理等多個(gè)領(lǐng)域。其屮，具有處方權(quán)的np在慢性病管理屮發(fā)揮了更加突出 的作

17、用，并且具有節(jié)省gp勞動(dòng)力、工作成本不高、患者滿意度高的特點(diǎn)。曼徹 斯特大學(xué)在英國20家全科診所進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也1結(jié)果顯示:全科醫(yī) 牛gp和開業(yè)護(hù)士np提供衛(wèi)生服務(wù)的成木沒有顯著性差異，在開處方和患者健康 結(jié)局方面亦無顯著性差異，但患者對np的滿意度顯著高于對gp的滿意度。 ilollinghurst等11的研究結(jié)果也顯示,無論從社區(qū)診所角度還是從niis角度, 綜合考慮薪酬、時(shí)間成本、開處方成本、檢查成本、轉(zhuǎn)診成本、培訓(xùn)成本等因素, 社區(qū)診所聘用gp和np的成本大致相同。結(jié)合“健康中國2030”規(guī)劃綱要發(fā)展戰(zhàn)略，以及推進(jìn)分級(jí)診療制度的醫(yī)療 改革新形勢，培養(yǎng)具有慢性病管理能力的社區(qū)護(hù)士

18、尤其np,是值得我國借鑒的 發(fā)展方向。但冃前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平普遍偏低，社區(qū)居民對其缺乏信任，不 愿意在社區(qū)接受首診。社區(qū)護(hù)士的現(xiàn)狀也與英國有一定差距，例如受教育水平不 高，本科及以上學(xué)歷者比例低;角色定位不明確，主要從事基礎(chǔ)護(hù)理操作;培訓(xùn) 體系不完善，缺少慢性病管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容;缺乏工作積極性，不清楚自身的專 業(yè)發(fā)展方向?；谏鲜霈F(xiàn)實(shí)問題，筆者提出以下幾點(diǎn)建議，希望能促進(jìn)患者對社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、對社區(qū)護(hù)士的認(rèn)可，從而有效推進(jìn)分級(jí)診療制度：（1）建立完善的 社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)體系，鼓勵(lì)其接受在職學(xué)歷教育和培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)能力；（2） 縮小社區(qū)護(hù)士與綜合i矢院護(hù)士的薪酬差距，激勵(lì)更多護(hù)士愿意在社區(qū)崗

19、位實(shí)現(xiàn) 個(gè)人價(jià)值；（3）分層使用社區(qū)護(hù)士，幫助其明確適合個(gè)人的專業(yè)定位和發(fā)展方 向，提高工作積極性；（4）逐步延伸護(hù)士角色，賦予有能力有資質(zhì)的護(hù)士有限 處方權(quán)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)士對慢性病患者的持續(xù)性管理；（5）幫助全科|矢生團(tuán)隊(duì)認(rèn) 識(shí)護(hù)士工作的多元化，接受np與其協(xié)同工作，更好地管理社區(qū)慢性病患者。參考文獻(xiàn)1 ni1s. ni1s statistics, facts andfigures. 2017-09-05. http:/www. nhsconfed. org/resources/keystatisties -on-the-nhs.2 nhs. perfecting the practice n

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