血漿D―二聚體和肺栓塞住院期間死亡率相關(guān)性探究(附223例報告)

1、血漿d二聚體和肺栓塞住院期間死亡率相關(guān)性探究(附223例報告)【摘要】目的：研究d-二聚體水平與肺栓塞(pe) 住院期間死亡率的相關(guān)性。方法：自2008年1月至2012年 12月我院首次診斷為pe且接受治療的患者共223例，根據(jù) d-二聚體水平分為高、低兩組，比較兩組住院期間死亡率、 血流動力學(xué)狀態(tài)、右心室功能的差異。結(jié)果：高水平組較低 水平組的住院期間死亡率及血流動力學(xué)狀態(tài)有顯著差異 (p=0. 01, 0. 024)o結(jié)論：d-二聚體水平能預(yù)測pe的嚴(yán)重 程度?！娟P(guān)鍵詞】d-二聚體；肺栓塞；住院期間死亡率肺栓塞(pe)是由于內(nèi)源性和外源性栓子阻塞動脈主干 或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生

2、綜合征。d-二聚體是 體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的可溶性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)纖溶亢進及高 凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于pe的診斷。但d-二 聚體能否作為提示pe預(yù)后不良的因素，目前國內(nèi)外研究尚 少1。本研究旨在探討d-二聚體與pte住院期間死亡率的 相關(guān)性，為臨床提供一種簡便易行、安全可靠的方法。1資料與方法1. 1臨床資料 回顧性分析2008年1月至2012年12月 在我院首次診斷為pe并接受治療的患者223例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識中 pe診斷標(biāo)準(zhǔn)2。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次診斷的重復(fù)病例； 未接受治療死亡及出院的患者；本次住院診斷有急性腦梗 死、急性心肌梗死、主動

3、脈夾層、嚴(yán)重肝病及妊娠的患者； 病例資料不完善的患者。1. 2方法1.2. 1分組 按d-二聚體水平分為高、低兩組，低水平 組為d-二聚體水平30 mm,右室/左室舒張末徑1,肺動脈 收縮壓30 mmhg,三尖瓣反流速度2. 8 m/s,有上述表現(xiàn)1 項或1項以上者認(rèn)為右心室功能不全。1.2.3觀察影響d-二聚體的因素年齡、炎癥感染、腎 功能不全、惡性腫瘤病史、近期手術(shù)病史。將白細(xì)胞水平 升高作為判斷炎癥、感染的因素，白細(xì)胞(wbc) 10x109/l 為白細(xì)胞水平升高。腎功能不全：血肌186 umol/lo 近期手術(shù)：指近2個月內(nèi)行外科及介入手術(shù)。1. 3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用spss17. 0統(tǒng)計

4、軟件，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用x2檢 驗或fisher確切概率法，計量資料組間比較應(yīng)用兩獨立樣 本t檢驗，符合正態(tài)分布應(yīng)用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，多因素分 析應(yīng)用logistic回歸。2結(jié)果2.1影響d-二聚體水平的因素年齡、惡性腫瘤、近期手 術(shù)史、白細(xì)胞水平及肌酉干水平升高在兩組間比較差異無統(tǒng)計 學(xué)差異(均p>0. 05)o2.2兩組住院期間死亡率、血流動力學(xué)狀態(tài)、右心室功 能比較入選的223例患者中低水平組172例，髙水平組51 例，兩組住院期間死亡事件的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組9例 (5.2%)、高水平組11例(21.6%)；組間比較死亡率差異有 統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.001)。血流動力學(xué)狀態(tài)不

5、穩(wěn)定在兩組問的 發(fā)生例數(shù)分別為低水平組19例(11.0%),高水平組12例 (23. 5%)；組間比較血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生率差異有 統(tǒng)計學(xué)意義(p=0. 024)o右心室功能不全的發(fā)生率低水平組 及高水平組分別為75例(45. 3%), 25例(54. 9%),兩組間 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.230)。2.3多因素logistic回歸分析依據(jù)是否發(fā)生住院期間 死亡事件，將d-二聚體水平與血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定及右心 室功能不全進行多因素logistic回歸分析，顯示d-二聚體 水平及血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定與住院期間死亡事件的發(fā)生 呈顯著相關(guān)。3討論診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈造影，由于其

6、檢查有一定 危險性，在使用中受到一定限制，增強ct掃描、mr在診斷 肺栓塞有很好價值，但需要有大型設(shè)備的醫(yī)療條件。相關(guān)文 獻1報道d-二聚體對急性肺栓塞的陰性預(yù)測價值接近 100%,也就是d-二聚體不高可以排除急性肺血栓。由于有檢 查方便與非創(chuàng)傷性的優(yōu)點，在國內(nèi)外倍受關(guān)注。特別是近年 來檢驗方法靈敏度的提高，血漿d-二聚體定量檢測被廣泛應(yīng) 用。國外研究3提出d-二聚體水平也可作為pe嚴(yán)重程度的 預(yù)測因子，與急性肺栓塞的預(yù)后呈顯著相關(guān)，這與本研究結(jié) 果相符。有研究報道4d-二聚體水平與栓塞面積的大小及 栓塞部位顯著相關(guān)，d-二聚體水平越高，栓塞面積越大，栓 塞位置越接近肺動脈主干。而栓塞面積大、

7、栓塞部位接近肺 動脈主干，則肺血管床的阻塞程度嚴(yán)重，肺血管阻力增大， 肺動脈壓增高、右室后負(fù)荷增高，室壁張力增大，右冠狀動 脈供血減少，右室心肌耗氧增多，導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)重，則發(fā) 生心源性休克及猝死的風(fēng)險增大；同時右室后負(fù)倚增高，可 致右室擴張，室間隔左移，左室舒張末期容量和充盈減少。 進而心排血苗減少，體循環(huán)血壓降低，進一步加重右心室功 能受損，加大發(fā)生休克、猝死的風(fēng)險。因此，顯著升高的d- 二聚體水平與pe患者住院期間死亡事件及血流動力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定的發(fā)生呈顯著相關(guān)，可反映pe的嚴(yán)重程度。提示對 于d-二聚體水平顯著升高的pe患者，應(yīng)警惕早期不良事件 的發(fā)生，盡早積極干預(yù)治療。本研究logi

8、stic回歸分析結(jié)果顯示右心室功能不全與 患者住院期間死亡事件的發(fā)生無顯著相關(guān)，其原因可能與本 研究的觀察時間短有關(guān)，需要更多長期大量的前瞻性研究。參考文獻：1 胡云建，陶風(fēng)榮，于厚東，等.d-_聚體測定在肺栓 塞診斷中的應(yīng)用價值j.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012, 28 (2)： 95-97.2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī) 師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中 國專家共識j.中華內(nèi)科雜志.2010； 49 (1)： 74-81.3 lobo jl. zorrilla v, aizpuru f, et al. d-dimer levels and 15-day outcome in acute pulmonary embolism. findings from