醫(yī)院感染管理記錄本

1、醫(yī)院感染管理記錄本XXX科2013 年醫(yī)院感染管理目錄1、xxx醫(yī)院感染管理制度2、xxx醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度3、xxx醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度4、xxx醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度5、xxx科醫(yī)院感染管理小組成員6、xxx醫(yī)院感染管理小組職責(zé)7、xxx醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)8 xxx醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)9、xxx醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)10、xxx科醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃11、xxx科醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄12、xxx科醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄13、xxx科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄14、xxx科月院感辦檢查反饋記錄15、xxx科月醫(yī)院感染管理小組自查記錄16、xxx科醫(yī)院感

2、染病例登記表17、xxx科抗生素使用登記表18、xxx科職業(yè)暴露登記表19、xxx科醫(yī)院感染信息年匯總表20、xxx科多重耐藥菌感染病例登記表21、xxx科醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)22、xxx醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖23、xxx醫(yī)院艾滋病職業(yè)暴露處理流程24、xxx醫(yī)院乙型肝炎職業(yè)暴露處理流程25、xxx手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOPXXX醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó) 傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是 院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分。建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職 責(zé)

3、，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、 對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登 記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目， 并作為醫(yī)院質(zhì)量管 理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成 情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén) 通報(bào)。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的 宣傳與教育。（六）醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操 作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、 新生兒

4、病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。（七）執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則， 堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床 用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警， 對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為 及時(shí)予以干預(yù)。應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī) 定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急XXX醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度1、各臨床科室感染管理小組必須對(duì)本科室住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)， 以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為醫(yī)院感染控

5、制提供科學(xué)依據(jù)。2、臨床醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （試行），完善感染病例的病原 微生物檢測(cè)，爭(zhēng)取感染病例的病原微生物送檢率達(dá) 50%以上，及時(shí)診斷醫(yī)院感染 病例。3、對(duì)于臨床確診的醫(yī)院感染病例， 主管醫(yī)生于 24 小時(shí)內(nèi)網(wǎng)報(bào)醫(yī)院感染管理 科。4、對(duì)于不能確診的醫(yī)院感染病例， 由科內(nèi)感染管理小組討論并完善相關(guān)檢 測(cè)，確診為醫(yī)院感染病例后，由主管醫(yī)生于 24 小時(shí)內(nèi)網(wǎng)報(bào)醫(yī)院感染管理科。5、對(duì)于科室不能確診的病例， 感染管理科將上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)， 組 織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論確定結(jié)果。6、感染管理科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行一到兩項(xiàng) 醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。7、為準(zhǔn)確了解醫(yī)院感染

6、的本底率，感染管理科將組織臨床科室感染管理小 組人員每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并反饋調(diào)查結(jié)果。8、醫(yī)院感染管理科每季度匯總醫(yī)院感染發(fā)病情況， 并及時(shí)向感染管理委員 會(huì)及相關(guān)科室反饋。9、監(jiān)測(cè)資料妥善保存，遇有特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。XXX醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度1、臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn) 3 例以上（含 3 例）疑似醫(yī)院感染或 2 例醫(yī)院感 染暴發(fā)病例，必須在 6 小時(shí)內(nèi)由科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告給醫(yī)院感染管理科， 并立即 采取控制措施。2、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)科上報(bào)主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員。3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員接到報(bào)告后

7、， 應(yīng)立即向相關(guān)職能科室通報(bào)， 及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。4、當(dāng)發(fā)生 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng) 于 12 小時(shí)內(nèi)向自治區(qū)衛(wèi)生廳及自治區(qū)疾病控制中心報(bào)告。5、當(dāng)發(fā)生 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī) 院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)， 醫(yī)院應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi) 向自治區(qū)衛(wèi)生廳及自治區(qū)疾病控制中心報(bào)告。6、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照中華人民共和國(guó)傳染病防治 法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。7、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)必須及時(shí)組織人 員進(jìn)行應(yīng)急處置，采取有效控制措施

8、，防止蔓延：（1）查找感染源：醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)感染病人、接觸者及可疑 環(huán)境、物品等進(jìn)行病原學(xué)檢查。（2）分析引起感染的因素： 對(duì)感染病人及相關(guān)人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 調(diào)查感染病人及周?chē)巳喊l(fā)病情況、 分布特點(diǎn)并進(jìn)行分析， 根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析 可能的感染途徑， 對(duì)感染病人、 疑似病人、 病原攜帶者及其密切接觸者進(jìn)行追蹤 調(diào)查，確定感染途徑。（3）對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治及隔離管理，控制感染源。（4）切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，對(duì)感染源污染的環(huán)境 采取正確有效的消毒處置措施。（5）對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔離治療，甚至?xí)和＝?收新病人。（6 ）在調(diào)查處

9、置結(jié)束后，書(shū)面形成調(diào)查處置報(bào)告，記錄暴發(fā)經(jīng)過(guò)，調(diào)查步 驟和所采取的控制措施及其效果， 并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)與不足。 及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)，制定今后的防范措施。8、任何科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)。9、主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部 門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展調(diào)查與控制工作， 并從人力、 物力和財(cái)力方面予以保 證。各職能部門(mén)與臨床科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以積極配合， 不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。 附 則：本制度中下列用語(yǔ)含義：1、醫(yī)院感染： 指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染， 包括在住院期間發(fā)生的感染和

10、在醫(yī) 院內(nèi)獲得、 出院后發(fā)生的感染， 但不包括入院前已開(kāi)始或患者入院時(shí)已處于潛伏 期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3、特殊病原體的醫(yī)院感染： 指發(fā)生甲類(lèi)傳染病或依照甲類(lèi)傳染病管理的乙類(lèi)傳 染病的醫(yī)院感染。4、醫(yī)院感染暴發(fā)： 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中， 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同 種同源感染病例的現(xiàn)象。5、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)： 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中， 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以 上臨床癥候群相似、 懷疑有共同感染源的感染病例； 或者 3 例以上懷疑有共同感 染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。XXX醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防

11、護(hù)制度一、本制度所指的職業(yè)接觸指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中，通過(guò)眼、口、鼻 及其他粘膜、 破損皮膚或通過(guò)針刺、 咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏 障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。二、防護(hù)目的1、有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康。2 、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也防止疾病從醫(yī)務(wù)人 員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。三、防護(hù)原則實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防， 對(duì)于傳染病及特殊感染患者， 應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 根據(jù) 傳播途徑采取相應(yīng)的防護(hù)措施。四、防護(hù)措施（一）認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生制度 （見(jiàn)手衛(wèi)生管理制度）（二

12、）配置與正確使用防護(hù)用品1、科室應(yīng)配備足量的防護(hù)用品，并放置在方便取用的位置。2、在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)戴 手套；接觸病人破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴手套。操作中手套破損應(yīng)及時(shí)更換；如手 部皮膚破損，應(yīng)戴雙層手套；脫手套后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。3、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng) 飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。4、近距離接觸經(jīng)空氣或飛沫傳播的傳染病患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩； 為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開(kāi)、 氣管插管等近距離操作， 可能發(fā)生患者血液、 體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用防水圍裙、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。5、接觸經(jīng)接

13、觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者 等時(shí)應(yīng)穿隔離衣； 可能受到患者血液、 體液、分泌物、 排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿隔離衣。6、臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類(lèi)或按甲類(lèi)傳染病管理的傳染病患者時(shí)應(yīng)穿防護(hù) 服；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌 物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服。（三）安全處置銳器1 、使用過(guò)的針具和注射器應(yīng)及時(shí)處理，禁止雙手回套針帽，禁止彎曲被污 染的針具， 禁止用手分離使用過(guò)的針具和針管， 銳器使用后放置于銳器盒中， 在 容器裝滿(mǎn)之前將其密封和處理，不得重復(fù)使用。2、任何銳器不能兩人同時(shí)觸摸；避免手術(shù)中經(jīng)手傳播銳器。3、在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，要保持足夠的

14、光線(xiàn)，避免刺傷。（四）醫(yī)務(wù)人員皮膚如有傷口、皮炎等，不得血源性傳染疾病病人的直接診 療工作， 參加應(yīng)戴雙層手套。（五）污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品應(yīng)正確處理。物體表面、環(huán)境、衣物按規(guī) 定進(jìn)行消毒。（六）醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。 六、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程（一）緊急局部處理：1、皮膚暴露： 依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出， 用肥皂水和流動(dòng) 水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后， 應(yīng)當(dāng)用消毒液， 如 75%的乙醇或者 0.5%聚維酮碘（碘伏） 進(jìn)行消毒，深部或大的傷口可進(jìn)行無(wú) 菌包扎。2、粘膜暴露：用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的粘膜，直至沖洗干凈。 （如果戴

15、有 隱形眼鏡的眼睛粘膜暴露， 首先沖洗眼睛， 然后把隱形眼鏡去掉， 并按正常的方 法清洗鏡片）。（二）立即報(bào)告：暴露工作人員首先向部門(mén)負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）報(bào)告， 填寫(xiě)“職業(yè)暴露個(gè)案登記表” , 部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)務(wù)科院感科，對(duì)事故情 況進(jìn)行登記和保存。（三）評(píng)估與預(yù)防：院感科接到報(bào)告后應(yīng)盡快啟動(dòng)相關(guān)專(zhuān)家評(píng)估職業(yè)暴露情 況，盡可能在 24 小時(shí)內(nèi)采取有效的預(yù)防措施。遵循對(duì)暴露者保密、知情同意的 原則。1、 給職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具 HBsAg抗-HBs、ALT抗-HCV 抗-HIV、TPHA 檢查單，了解血清狀況。2、若患者HBsAg抗-HCV抗-HIV、TPHA檢測(cè)結(jié)果未知，主管醫(yī)生應(yīng)

16、立即 給患者檢測(cè)上述項(xiàng)目。3、患者 HBsAg（+）：（1 ）醫(yī)務(wù)人員抗-HBs v 10mu/ml或抗-HBs水平不祥，應(yīng)立即注射 HBIG200-400U并同時(shí)在不同部位接種一針乙肝疫苗（20卩g）于1個(gè)月和6個(gè) 月后分別接種第二針、第3針乙肝疫苗（各20卩g）（2）醫(yī)務(wù)人員抗-HBs10mu/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。（3）暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查HBsAg抗-HBs、ALT。4、患者抗-HCV（ +）:發(fā)生暴露的醫(yī)務(wù)人員抗-HCV （-）,暴露后3個(gè)月、6 個(gè)月應(yīng)檢查抗-HCV ALT,并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。5 、患者抗 -HIV（ +）：應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并啟動(dòng)院內(nèi)評(píng)

17、估專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估 與防護(hù)指導(dǎo)，根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方 案。暴露后 1個(gè)月、2個(gè)月、3 個(gè)月、 6個(gè)月檢查抗 -HIV。6 、患者 TPHA（ +）：（1）推薦方案：芐星青霉素20萬(wàn)U,單詞肌注。（2） 青霉素過(guò)敏：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）100mg,2次/d，連用14天；或四環(huán) 素500mg 4次/d，口服，連用14天；頭抱曲松推薦1g/d，肌注，連用8-10 天; 或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報(bào)道。（四）隨訪(fǎng)和咨詢(xún)：1 、感染管理科負(fù)責(zé)督促暴露當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤 確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)。2、 在處理過(guò)程中 ,

18、 院感科應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供專(zhuān)家咨詢(xún)，包括請(qǐng)心理專(zhuān) 家提供幫助。3、醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露 職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。XXX科醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng):XXXXX、XXX、XXX成員：xxx、xxx、聯(lián)絡(luò)員：XXXXXX醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理 制度，并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染 發(fā)病率； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并積極協(xié)助調(diào) 查。3、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5

19、、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。6、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。7、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。8、定期對(duì)本科的空氣、 物表、醫(yī)務(wù)人員手、 器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)， 做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9、按季參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作， 保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè) 人防護(hù)。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。4、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)

20、測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感染發(fā)病率。5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡， 在 24小時(shí)內(nèi)上報(bào) 醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理辦公室匯報(bào)，積 極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極投入控制工作。7、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)師感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì) 感染病人合理用藥。9、完成院感工作記錄。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫 徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)督促

21、本科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等各 項(xiàng)工作。5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反 饋。6、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。 完成院感工作記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí) 進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)

22、院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源，感染途徑， 控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的 規(guī)定報(bào)告保健科?？漆t(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃（XXXX 年）XXX科醫(yī)院感染管理月例會(huì)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持：參會(huì)人： 記錄: 會(huì)議內(nèi)容：XXX科醫(yī)院感染管理小組月會(huì)議記錄會(huì)議記錄地點(diǎn)：時(shí)間：主持： 參會(huì)人： 記錄: 會(huì)議內(nèi)容：X X X科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期:記錄人：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容:XXX科（）月院感辦檢查反饋記錄存在問(wèn)題:院感辦日期整改措施：科主任護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)情況;院感辦科主

23、任護(hù)士長(zhǎng)日期XXX科月醫(yī)院感染管理自查記錄存在問(wèn)題:監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護(hù)士日期整改措施:科主任護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)情況：科主任護(hù)士長(zhǎng)日期住院號(hào)姓名入院診斷感染 日期感染診斷感染 部位病原體是否 報(bào)告XXX科（）月醫(yī)院感染病例登記表本月出院人數(shù)：人 感染率：%本月無(wú)菌手術(shù)數(shù):例無(wú)菌手術(shù)感染率:%XXX科抗生素使用登記表月份出院病人總數(shù)抗生素 使用人數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月XXX科（）年醫(yī)院感染信息年匯總表日期姓名部位是否報(bào)告銳器刺傷處理是否月份感染率無(wú)菌手術(shù) 感染率抗生素 使用率細(xì)菌培養(yǎng)率1月2月3月季度小結(jié)4月5月6月季度小結(jié)7月8月9月季度小結(jié)10月11月12月季

24、度小結(jié)全年合計(jì)XXX科多重耐藥菌感染病例登記表編號(hào)姓名住院 號(hào)臨床診斷感染部位檢 出 標(biāo) 本病原體抗生素耐藥情況隔離方 法和方 式主治 醫(yī)師備注：1.多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、ESBLs MDRABPDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌。2.隔離方法：可分為接觸隔離、飛沫隔離、隔離空氣；隔離方式包括：床旁隔離、單間隔離。XXX科醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖艾滋病職業(yè)暴露處理流程乙型肝炎職業(yè)暴露處理流程手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ SOP）手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱(chēng)， 包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。 洗手是指用普通或者抗菌皂液和流動(dòng)水

25、洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過(guò) 程。衛(wèi)生手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手， 減少手部暫居菌的過(guò)程， 無(wú)需沖 洗或干手設(shè)備。 外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑， 清除或者殺滅 手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程， 應(yīng)具備持久抗菌活性。 本規(guī)程制訂的“手衛(wèi)生” 指洗手和衛(wèi)生手消毒，不包括外科手消毒。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問(wèn)題最 多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與 不良的手衛(wèi)生有關(guān)，故嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施對(duì)控制醫(yī)院感染就顯得尤為重要。一、手衛(wèi)生指征1、直接接觸病人前、后；2、摘手套后（戴手套不能代替洗手） ；3、進(jìn)行侵襲性操作前，不論是否戴手套；4、接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料之后；5、護(hù)理患者從污染部位移到清潔部位時(shí)；6、接觸患者周?chē)奈锲罚òㄡt(yī)療設(shè)備）之后；特別注明： 如果手部皮膚無(wú)可見(jiàn)污染， 建議使用速干手消毒劑做為手衛(wèi)生方 法。當(dāng)手上有血跡或