呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)

1、 慢性阻塞性肺病的康復(fù)慢性阻塞性肺病的康復(fù)2021/11/252一、概述n呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換n呼吸系統(tǒng)的通氣功能受下列因素影響n呼吸道的通暢程度n肺與胸廓順應(yīng)性n呼吸肌n神經(jīng)體液機(jī)制2021/11/2532021/11/254解剖及生理依據(jù)n呼吸運(yùn)動動力n膈肌n肋間肌n輔助呼吸肌2021/11/255n呼吸在一定程度上受意識支配，因而可進(jìn)行主觀訓(xùn)練n吸氣是主動的，呼氣是被動的，因此應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌解剖及生理依據(jù)2021/11/256呼吸系統(tǒng)疾病的分類n限制性肺疾病n阻塞性肺疾病n阻塞性肺疾病（COPD）是最常見的呼吸系統(tǒng)疾患，我國發(fā)病率為3.2%，50歲以上可高達(dá)15%左右。CO

2、PD主要指氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫，最大呼氣流速減少。在病人出現(xiàn)癥狀之前已有廣泛的肺部損傷。支氣管哮喘和老年性肺氣腫等與其康復(fù)治療措施十分接近。2021/11/257病因病因n吸煙：是世界范圍內(nèi)最常見的病因，是吸煙：是世界范圍內(nèi)最常見的病因，是COPDCOPD最重要的致病因素。約最重要的致病因素。約85%85%以上的病例和吸煙以上的病例和吸煙有關(guān)。有關(guān)。n感染因素感染因素n理化因素（空氣污染、職業(yè)接觸有害氣體）理化因素（空氣污染、職業(yè)接觸有害氣體）n其他其他正常肺正常肺吸煙吸煙COPDCOPD2021/11/259肺功能減退的規(guī)律肺功能減退的規(guī)律n隨年齡增長，肺功能逐步減退，

3、隨年齡增長，肺功能逐步減退，F(xiàn)EV1FEV1每年下每年下降降1818mlml。nCOPDCOPD患者患者FEV1FEV1下降率加速，常常每年超過下降率加速，常常每年超過50 50 90ml.90ml.n吸煙也可使吸煙也可使FEV1FEV1下降率加速下降率加速n體重增加體重增加FEV1FEV1下降率加速下降率加速0 01 12 23 34 4FEV1（L）年齡（歲）30304040505060607070正常的下降率正常的下降率下降率加速下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常起始肺容量低的患者下降率正常2021/11/2513支氣管病理支氣管病理n支氣管支氣管n粘膜下腺體增生粘膜下腺體增生n上皮

4、細(xì)胞內(nèi)杯狀細(xì)胞數(shù)目增加上皮細(xì)胞內(nèi)杯狀細(xì)胞數(shù)目增加n粘液分泌過度粘液分泌過度n小氣道狹窄：慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果小氣道狹窄：慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果n環(huán)狀軟骨破壞環(huán)狀軟骨破壞2021/11/2514支氣管病理支氣管病理n肺肺n肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過度膨大，失去彈性。肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過度膨大，失去彈性。n部分毛細(xì)血管損壞部分毛細(xì)血管損壞2021/11/2515肺氣腫肺氣腫2021/11/2516病理生理病理生理n肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙n肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量增加肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量增加n肺泡周圍毛細(xì)血管減少肺泡周圍毛細(xì)血管減少n生理死腔增加生理死腔增加n換氣功能障礙換氣功能障

5、礙n缺氧缺氧n二氧化碳潴留二氧化碳潴留n低氧血癥低氧血癥n酸中毒酸中毒2021/11/2517臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀癥狀n咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰n呼吸困難呼吸困難n頭痛：高碳酸血癥頭痛：高碳酸血癥n胸痛：心臟缺血肋間肌肉勞損胸痛：心臟缺血肋間肌肉勞損2021/11/2518臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n體征體征n桶狀胸桶狀胸n肩部抬高肩部抬高n胸部呼吸運(yùn)動減弱胸部呼吸運(yùn)動減弱n呼吸時使用輔助呼吸肌呼吸時使用輔助呼吸肌n語顫減低，叩診過清音語顫減低，叩診過清音n肝臟下移肝臟下移n呼吸音減弱呼吸音減弱n心音遙遠(yuǎn)心音遙遠(yuǎn)n用力呼氣時間延長用力呼氣時間延長2021/11/2519輔助檢查輔助檢查nX X線線nCTC

6、Tn肺功能試驗(yàn)肺功能試驗(yàn)n血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰊血液化驗(yàn)：血液化驗(yàn)：n心電圖心電圖2021/11/2520臨床治療臨床治療n一般治療一般治療n控制感染控制感染n祛痰止咳祛痰止咳n解痙平喘解痙平喘n霧化療法霧化療法2021/11/2521二、康復(fù)評定二、康復(fù)評定n肺功能障礙的分型肺功能障礙的分型肺功能測試 n肺活量 n第一秒用力呼氣量（FEV1）n FVCFVC是深吸氣至肺總量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部氣是深吸氣至肺總量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部氣量。量。FEVFEV1 1是最大吸氣至是最大吸氣至TLCTLC位、第一秒鐘內(nèi)用力呼出的氣量，應(yīng)用最位、第一秒鐘內(nèi)用力呼出的氣量，應(yīng)

7、用最廣；廣； FEVFEV1 1FVC%FVC%簡稱一秒率，正常，無論男女，均應(yīng)簡稱一秒率，正常，無論男女，均應(yīng)80%80%。2021/11/25222021/11/2523n0 0級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人， 對日常生活無影響，活動時無氣短。對日常生活無影響，活動時無氣短。n1 1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短級：一般勞動時出現(xiàn)氣短n2 2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短n3 3級：慢走不及百步即有氣短級：慢走不及百步

8、即有氣短n4 4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短n5 5級：安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥級：安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥功能障礙程度評定日常生活活動2021/11/2524呼吸功能改善或惡化程度n5明顯改善n3中等改善 n1輕改善n0 不變n1 加重n3中等加重n5明顯加重2021/11/2525COPDCOPD分級分級嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度FEV1(%FEV1(%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值) )癥狀和體征癥狀和體征輕度輕度60-8060-80無異常體征無異常體征吸煙時咳嗽吸煙時咳嗽很少或無呼吸困難很少或無呼吸困難中度中度40-5940-59呼吸困難伴有或不伴有喘息呼吸困難伴有或不伴有

9、喘息咳嗽、有痰咳嗽、有痰/ /無痰無痰不同程度的異常體征不同程度的異常體征重度重度4040呼吸困難、喘息和咳嗽明顯呼吸困難、喘息和咳嗽明顯肺氣腫常見肺氣腫常見晚期出現(xiàn)紫紺和肢體水腫晚期出現(xiàn)紫紺和肢體水腫2021/11/2526運(yùn)動能力n平板或功率車運(yùn)動試驗(yàn)n6min或12min行走距離測定2021/11/2527三、康復(fù)目標(biāo)與適應(yīng)證、禁忌癥n公元600年諸病源候論提出調(diào)息法n近代在上世紀(jì)五十年代初已于肺部疾病包急性期后開始進(jìn)行康復(fù)治療。n肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實(shí)踐中的專門學(xué)科，故必須個別對待。n通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理

10、和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。2021/11/2528康復(fù)目標(biāo)n通過正確的呼吸訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)捏w力鍛煉，以建立適應(yīng)患者日常生活需要的有效呼吸和體力n減輕存在的呼吸道阻塞程度n消除或減少引起支氣管炎癥的刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生n防治呼吸道感染，防止病情進(jìn)展n改善心理狀態(tài)，消除顧慮，減輕自覺癥狀2021/11/2529適應(yīng)證與禁忌證n凡慢性支氣管炎，肺氣腫緩解期，均宜進(jìn)行康復(fù)治療n對合并肺心病，心功能，級者也可進(jìn)行n心功能級者應(yīng)先控制心衰；慢性支氣管炎急性發(fā)作，應(yīng)先控制感染，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練n喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應(yīng)慎重，合并支氣管擴(kuò)張大量咯血者

11、禁忌喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應(yīng)慎重，合并支氣管擴(kuò)張大量咯血者禁忌2021/11/2530四、康復(fù)治療四、康復(fù)治療（一）心理治療n在COPD患者，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進(jìn)一步加重患者的殘障程度。n指導(dǎo)患者學(xué)會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮。n另外家人，朋友的支持也必不可少。（二）呼吸訓(xùn)練 訓(xùn)練要點(diǎn)：建立腹式呼吸，減慢呼吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸、調(diào)整吸氣與呼氣時間比例2021/11/2531呼吸訓(xùn)練腹式呼吸重建n放松：放松緊張的輔助呼吸肌群 n前傾依靠位 n椅后依靠位 n前傾站位 n通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸 將左右手分別放在腹部和胸部，感知胸腹運(yùn)動的起伏。閉嘴，用 鼻，深吸氣

12、，同時盡力挺腹，手隨腹上抬；口縮唇呼氣，腹肌收縮 腹部手加壓，增加腹 壓，膈肌上抬2021/11/25322021/11/2533呼吸訓(xùn)練n增強(qiáng)吸氣肌練習(xí)n用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）使在吸氣時產(chǎn)生阻力開始練習(xí)35分鐘，一天35次，以后練習(xí)時間可增加至2030分鐘，以增加吸氣肌耐力。2021/11/2534呼吸訓(xùn)練n增強(qiáng)腹肌練習(xí)n患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，開始為1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌練習(xí)5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng)腹肌。 2021/11/2535呼吸訓(xùn)練n正常支氣管壁有一定彈性，以對抗呼氣時

13、肺內(nèi)壓增加，保持正常支氣管壁有一定彈性，以對抗呼氣時肺內(nèi)壓增加，保持支氣管管徑和呼吸道暢通。支氣管管徑和呼吸道暢通。n慢性炎癥，支氣管壁破壞，吸氣時管徑可以保持，而呼氣時慢性炎癥，支氣管壁破壞，吸氣時管徑可以保持，而呼氣時由于胸腔內(nèi)壓增加而導(dǎo)致管壁塌陷，患者呼吸困難時往往用由于胸腔內(nèi)壓增加而導(dǎo)致管壁塌陷，患者呼吸困難時往往用力呼吸，使胸腔內(nèi)壓增加更為明顯，從而加重支氣管阻塞。力呼吸，使胸腔內(nèi)壓增加更為明顯，從而加重支氣管阻塞。n縮嘴呼氣法可明顯增加支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時支氣管及小縮嘴呼氣法可明顯增加支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時支氣管及小支氣管塌陷，從而改善呼氣過程。支氣管塌陷，從而改善呼氣過程。20

14、21/11/2536呼吸訓(xùn)練n縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當(dāng)延時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當(dāng)延長呼吸時間，在長呼吸時間，在4-64-6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出，減少肺內(nèi)秒內(nèi)將氣體緩慢呼出，減少肺內(nèi)殘氣量。殘氣量。 2021/11/2538呼吸訓(xùn)練n緩慢呼吸：指緩慢深長的呼吸，呼氣（吐）與吸氣（納）時指緩慢深長的呼吸，呼氣（吐）與吸氣（納）時始終保持連貫、均勻，吐納轉(zhuǎn)換時不要中斷，避免用力，始終保持連貫、均勻，吐納轉(zhuǎn)換時不要中斷，避免用力，以減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，從而改善呼吸功能。但

15、以減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，從而改善呼吸功能。但過慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影響氣體交換，因此呼吸頻過慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影響氣體交換，因此呼吸頻率也不宜過低。合適的呼吸頻率是率也不宜過低。合適的呼吸頻率是1010次次/min/min左右。左右。通常先呼氣后吸氣。2021/11/2539呼吸訓(xùn)練n膈肌體外反搏呼吸法n刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上23cm處（即膈神經(jīng)處）。n先用短時間低強(qiáng)度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療。n一天12次，每次3060min。 2021/11/2540（三）保持呼吸道通暢n消炎n敏感抗生素n理療n超短波n碘離子導(dǎo)入2021/11

16、/2541（三）保持呼吸道通暢n祛痰n多飲水n藥物n霧化吸入2021/11/2542（三）保持呼吸道通暢n咳嗽是呼吸系統(tǒng)的保護(hù)屏障。但無效咳嗽會增加患者痛苦，消耗體力。n咳嗽過程包括：n深吸氣n短暫閉氣n關(guān)閉聲門n增加胸內(nèi)壓n聲門開放2021/11/2543n正確的咳嗽 n深吸氣，達(dá)到必要吸氣容量， 吸氣量必須超過15ml/kg（體重） 。 n吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)有效分布、產(chǎn)生足夠的咳嗽驅(qū)動壓 。 n關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力。 n腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流 。n聲門開放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流 。2021/11/2544n輔助咳嗽：

17、患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時施加壓力，幫助增加咳嗽的力量。2021/11/2545（三）保持呼吸道通暢n體位引流：利用重力促進(jìn)各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。n不同的病變部位采用不同的引流體位n引流頻率視分泌物多少而定n分泌物少者，每天上、下午各引流一次n痰量多者宜每天引流34次，餐前進(jìn)行為宜，n每次引流一個部位，時間510min，如有數(shù)個部位，則總時間不超過3045min，以免疲勞2021/11/2546（三）保持呼吸道通暢n體位引流適應(yīng)證n由于身體虛弱、高度疲乏、或有術(shù)后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物者。nCOPD患者發(fā)生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時n長期不

18、能清除肺內(nèi)分泌物。2021/11/2547（三）保持呼吸道通暢n體位引流禁忌證心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸外傷、出血性疾病n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)2021/11/2548（三）保持呼吸道通暢n胸部叩擊、震顫胸部叩擊、震顫n治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕動力量在治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打303045s45s，患者，患者可自由呼吸。可自由呼吸。n叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩用力，此時囑患者作深呼吸，在深

19、呼氣時作顫摩振動，連續(xù)作振動，連續(xù)作3535次，再作叩擊，如此重復(fù)次，再作叩擊，如此重復(fù)2323次，次，再囑患者咳嗽以排痰。再囑患者咳嗽以排痰。2021/11/2549（三）保持呼吸道通暢n胸部叩擊、震顫禁忌證n近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)n近期肋骨骨折n近期咯血n嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者n近期急性心梗2021/11/2551（四）吸氧療法（四）吸氧療法 每天長時間吸氧可以減輕慢性供氧不足和每天長時間吸氧可以減輕慢性供氧不足和紅細(xì)胞繼發(fā)性增加。如果紅細(xì)胞繼發(fā)性增加。如果PaO2PaO250mmHg50mmHg或或SaO2 90SaO2 90是是LTOTLTOT的指征。氧療法的目的是的指征。氧療法的目的是維持

20、維持SaO290SaO290和和/ /或或PaO260mmHgPaO260mmHg，用鼻導(dǎo)，用鼻導(dǎo)管或面罩給予管或面罩給予 1 1 2L2Lminmin每天每天1515小時以上小時以上吸氧。吸氧。 2021/11/2552(五）運(yùn)動訓(xùn)練n下肢訓(xùn)練n上肢訓(xùn)練n呼吸肌訓(xùn)練 2021/11/2553下肢訓(xùn)練n運(yùn)動方式n有氧訓(xùn)練（快走、劃船、騎車、登山 ）n抗阻訓(xùn)練n訓(xùn)練頻率n每天一次至每周二次不等n達(dá)到靶強(qiáng)度的時間：1045min n訓(xùn)練安排n準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動三部分 2021/11/2554下肢訓(xùn)練n運(yùn)動強(qiáng)度 對于沒有條件進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的COPD患者，可做6min或12min行走距離測定，

21、以判斷患者的運(yùn)動能力，然后采用定量行走或登梯練習(xí)來進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練可短時間分次進(jìn)行，直至每天20min的訓(xùn)練完成，也可1次持續(xù)訓(xùn)練20min，依據(jù)患者的病情而定，每次活動后心率至少增加20%30%，并在停止活動后510min恢復(fù)至安靜值，或活動至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。每次訓(xùn)練前或訓(xùn)練后宜做肢體牽張或體操，作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動。對于嚴(yán)重的COPD患者（稍動即出現(xiàn)呼吸急促者）可以邊吸氧邊活動，以增強(qiáng)活動信心。2021/11/2555上肢訓(xùn)練 n上肢訓(xùn)練必要性n上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群。n軀干固定時，起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動的作用。n上肢固定時，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼

22、吸活動。nCOPD患者在上肢活動時，由于這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易于產(chǎn)生氣短氣促。n日常生活中的很多活動都離不開上肢活動。2021/11/2556上肢訓(xùn)練n手搖車訓(xùn)練n手搖車訓(xùn)練以無阻力開始，5W增量，運(yùn)動時間為2030分鐘，速度為50rpm，以運(yùn)動時出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜。n提重物訓(xùn)練n手持重物。開始0.5kg，以后漸增至2-3kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動12分鐘，休息23分鐘，每天2次，監(jiān)測以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。2021/11/2557（六）作業(yè)療法（六）作業(yè)療法 采用多種技巧性活動、娛樂活動、日?；畈捎枚喾N技巧性活動、娛樂活動、日常活動、家庭活動、職業(yè)活動等作業(yè)，改善患者動、家庭活動、職業(yè)活動等作業(yè)，改善患者的呼吸功能，學(xué)會能量保存技術(shù)，提高患者的呼吸功能，學(xué)會能量保存技術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量和日?；顒幽芰?，使患者最大程的生活質(zhì)量和日常活動能力，使患者最大程度上達(dá)到具有生活自理能力和工作能力。度上達(dá)到具有生活自理能力和工作能力。2021/11/2558（七）節(jié)省能量技術(shù)n事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處。n把特定工作所需的物品放在緊靠活動