飲食干預(yù)在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果

1、飲食干預(yù)在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果田萌(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院天津 3 0 0 2 1 0 )【中圖分類號(hào)】r 4 5 9. 6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1 672-3783(20 1 5)07-0450-02【摘要】 目的：探討飲食干預(yù)對(duì)腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和容量負(fù)荷的影響。方法：在護(hù)士 和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)牛的指導(dǎo)下對(duì)6 0例腹膜透析患者連續(xù)3天記錄2 4小時(shí)膳食回顧, 進(jìn)行飲食評(píng)估，制定相應(yīng)的飲食方案，比較飲食干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)參數(shù)及血壓、 體質(zhì)指數(shù)等的變化情況。結(jié)果：6 0例患者飲食干預(yù)前sga評(píng)分為(1 2. 05 ± 2 . 15)分，干預(yù)后 1 個(gè)月 s g a 評(píng)分為

2、(10. 2 2 &plusmn;22 1 )分，至6個(gè)月時(shí)下降至(8 . 5 8 &plusmn; 10 9 )分，差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(p< 00 5)。血清白蛋白，前白蛋白水平在干預(yù)前分別為(34 . 4 9 & plusmn; 5. 09)g/l 和(0. 2 9 & plusmn; 0 0 8),于預(yù)后6 個(gè)月分別上升至(3 6 . 6 9 & plusmn; 4. 89)g/ln( 0. 33 & plusmn; 00 8),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p< 0 0 5 )0患者血壓、體重較飲食干預(yù) 前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p

3、< 0. 0 5)。結(jié)論：及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲 食評(píng)估及干預(yù)，可以有效改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和水負(fù)荷，減少營(yíng)養(yǎng)不良 發(fā)牛率?！娟P(guān)鍵詞】腹膜透析；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；容量負(fù)荷；飲食干預(yù)腹膜透析是終末期腎臟病腎臟替代治療方法之一，利用患者自身腹膜為透析 屏障，應(yīng)用彌散和超濾方式清除患者體內(nèi)毒素及多余水分，保護(hù)殘余腎功能。然而，由于透析治療不能完全替代腎臟功能，腹透患者容易存在容量負(fù)荷高 (高血壓，水腫等)，蛋白質(zhì)一能量營(yíng)養(yǎng)不良，糖脂代謝紊亂等并發(fā)癥，而上述 并發(fā)癥直接影響患者牛存質(zhì)量及增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是腹膜透析患者退出治療的 主要原因。近年來，飲食干預(yù)在腹透患者的重要性受到越來越多的研究者關(guān)注。在科

4、學(xué) 的腹膜透析方案和藥物治療基礎(chǔ)上，飲食干預(yù)有益于改善并發(fā)癥，如低鹽飲食有 助于減低血壓改善水腫，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食可以保證患者足夠蛋白質(zhì)能量攝入，在不 影響血毒素上升基礎(chǔ)上，最大限度促進(jìn)正氮平衡。2 4小吋膳食回顧法，為膳食 調(diào)查方法中的一種，通過詢問調(diào)查前一天的食物消耗情況，連續(xù)調(diào)查3天，從而 估計(jì)個(gè)體膳食攝入量。本研究由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生及專職護(hù)士通過門診面對(duì)面或電話隨 訪獲得患者3天飲食情況，并結(jié)合患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，制定個(gè)體 化飲食方案，研究隨訪6個(gè)月，用以評(píng)估飲食干預(yù)對(duì)腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和 水負(fù)荷的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象與方法11對(duì)象選擇2 0 1 4年1月至2 0 1 4年8

5、月在我科行規(guī)律腹透患者6 0例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡1 87 5歲，規(guī)律腹透3個(gè)月以上，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除 標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食干預(yù)之前1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)病情危垂住院的患者，近3個(gè) 月內(nèi)曾發(fā)生感染或伴隨炎癥狀態(tài)，伴隨慢性消耗性疾病，存在嚴(yán)重心力衰竭患者。1. 2方法1. 2. 1飲食干預(yù)方法本研究由腹膜透析專職醫(yī)生1名、專職護(hù)士 2名及營(yíng)養(yǎng)師1名共同完成。由腹膜透析專職護(hù)士根據(jù)患者及家屬的文化程度和理解接受能力采用多種 形式宣教，對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食宣教，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)狀況及容量負(fù)荷是腹膜透析預(yù) 后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，讓患者充分認(rèn)識(shí)飲食干預(yù)的垂要性。醫(yī)生則針對(duì)食物的營(yíng)養(yǎng) 結(jié)構(gòu)，腹

6、膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良與容量超負(fù)荷相關(guān)知識(shí)及二者關(guān)系對(duì)患者進(jìn)行講解。 營(yíng)養(yǎng)師向醫(yī)護(hù)及患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，教會(huì)使用腎病患者食物交換份，并正確記錄 3天2 4小吋膳食冋顧情況。飲食宣教結(jié)束后對(duì)患者隨訪觀察6個(gè)月。飲食營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算結(jié)果由護(hù)士電話 反饋給患者，并向患者及其家屬指出飲食中需要避免或減少的食物成分。患者每 日蛋白質(zhì)攝入量維081. og/kg體質(zhì)量，熱量攝入每日維持在1 2 5. 51464kj /kg體質(zhì)量。1.2 .2評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法122 . 1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 包括主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(subjectiveglobal a s sessment, s g a)和生化檢查兩方面。s g a評(píng)分根

7、據(jù)患者既 往體質(zhì)量變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、并發(fā)癥及皮下脂肪和肌肉消 耗程度6項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)內(nèi)容由輕到重分為5項(xiàng)，分值越高，營(yíng)養(yǎng)越差。7分 提示營(yíng)養(yǎng)正常，81 5分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，&洋；1 6分提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。 生化檢查包括血清白蛋白、前白蛋白、血肌酹、尿素氮和血紅蛋白。評(píng)估時(shí)間為 飲食干預(yù)前、飲食干預(yù)后1個(gè)月和6個(gè)月。1. 2. 2. 2容量負(fù)荷評(píng)估 容量 負(fù)荷采用臨床評(píng)估法，通過記錄飲食干預(yù)前及飲食干預(yù)后6個(gè)月患者體垂、血壓、 透析液超濾量、尿量及水腫等指標(biāo)來評(píng)價(jià)。13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用s p s s 1 7 0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理。計(jì)量資料采用：x &

8、;plusmn; s表示，干預(yù)前、 干預(yù)后1個(gè)月和6個(gè)月s g a評(píng)分及生化指標(biāo)采用單組重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行 比較。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用行&times;列表資料的卡方檢驗(yàn) 以及p e a r s o n列聯(lián)系數(shù)進(jìn)行分析。以p < 00 5為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2 . 1患者入選情況6 0例腹透患者中，男3 4例，女2 6例，平均年齡 為(5 4 . 1 &plusmn; 15. 2 )歲，體質(zhì)量(62 . 13 &plusmn; 5 . 89) k原發(fā)病中慢性腎小球腎炎3 4例(5 7%),糖尿病腎病1 0例(17%),其他或原發(fā)病不詳1 6

9、例(2 6%)。患者文化程度：高中以上2 4例(4 0%), 高中2 9例(4 8%),高中以下7例(12%)。2 . 2飲食干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況 情況2 . 2 . 1飲食干預(yù)前后s g a評(píng)估情況根據(jù)s g a評(píng)分統(tǒng)計(jì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況, 結(jié)果顯示，未進(jìn)行飲食干預(yù)前輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者居多。進(jìn)行飲食干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)狀 況比例發(fā)生改變。干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月和6個(gè)月患者間營(yíng)養(yǎng)狀況差異具有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(p< 00 5 )(表1 )。s g a評(píng)分飲食干預(yù)后1個(gè)月評(píng)分(1 02 2 &plusmn; 2.21)較干預(yù)前(12. 0 5 &plusmn; 2 . 15)有顯著下降(p =0 .

10、0 0 2 ),而干預(yù)后6個(gè)月(8 . 5 8 &plusmn; 109)更進(jìn)一步下降 (p= 0. 0 0 1),提示飲食干預(yù)對(duì)改善c ap d患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是有效的。表1飲食干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況(n = 6 0例)3討論腹膜透析患者由于缺乏足夠的腹膜透析相關(guān)知識(shí)，不清楚合理調(diào) 配飲食的重要性和腹膜透析過程中如何配合治療，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，降低治療 效果，因此，開展健康教育的目的就在于提高腹膜透析的質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生， 提高患者生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用膳食冋顧法評(píng)估患者飲食蛋白質(zhì)、熱量及營(yíng)養(yǎng)成 分?jǐn)z入，并根據(jù)患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，制定個(gè)性化飲食方案。研究發(fā) 現(xiàn)，以連續(xù)3天2 4

11、小時(shí)膳食冋顧法為基礎(chǔ)的飲食干預(yù)可以改善腹透患者的營(yíng)養(yǎng) 狀態(tài)，使血漿白蛋白、血紅蛋白上升。本研究中發(fā)現(xiàn)隨訪第1個(gè)月腹透患者的平 均每日飲食蛋h質(zhì)攝入值為(09 6 &plusmn; 0 . 3 0 ) g / (kg &middot; d ),總熱量攝入值為(32 5 9 & plusmn; 7. 75)g / (kg & middot; d ), 該蛋白攝入值比推薦值稍低。s g a營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提示隨訪期間腹透患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良 好，無營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。除此之外，腹膜透析治療過程中容量負(fù)荷增加現(xiàn)象較為常見，容量超負(fù)荷也 是腹透患者退出或死亡的重要原因，在很多腹透患者中，容量

12、超負(fù)荷常伴有低蛋 h血癥，而隨著容量負(fù)荷的改善，營(yíng)養(yǎng)狀況隨之被糾正。本研究隨訪中患者經(jīng)飲 食干預(yù)(尤其合理限鹽)后透析相關(guān)指標(biāo)如收縮壓、超濾量均較前有所改善，體 重增加，水腫比例下降，尿量無明顯減少。進(jìn)一步分析容量超負(fù)荷(水腫)患者 數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：飲食干預(yù)前水腫患者其超濾量并不少，但血壓較高，血白蛋白較低， 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于無水腫患者，可能與患者嚴(yán)重水腫吋，腹透超濾量增加， 導(dǎo)致蛋白經(jīng)腹透液丟失增多，而腹透液蛋白的丟失直接影響腹透患者白蛋白水平, 同時(shí)容量超負(fù)荷時(shí)胃腸道黏膜水腫，影響對(duì)蛋白的吸收有關(guān)，另外，容量超負(fù)荷 患者由于高滲透析液的增加，高濃度葡萄糖經(jīng)腹膜吸收可能直接抑制食欲，加重 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。經(jīng)飲食干預(yù)：限制水鹽攝入，每日鈉攝入量小于2 g,維持理想 體液平衡，6個(gè)月后患者水腫減輕，其至消失，血壓達(dá)理想水平，營(yíng)養(yǎng)不良隨之 改善。綜上所述，由于腹透能有效清除尿毒癥患者的毒素，所以透析開始后患者食 欲明顯改善，于是有很多患者開始透析后對(duì)容量的自我管理能力差，蛋白質(zhì)一熱 量攝入不均衡，導(dǎo)致透析數(shù)月后血壓增高，容量超負(fù)荷，營(yíng)養(yǎng)不良，甚至死亡或 退出腹透，因此，增強(qiáng)腹透患者的健康教育是改善患者容量負(fù)荷及營(yíng)養(yǎng)狀況，提 高透析質(zhì)量的保障。但本研究為單