膽結石術后患者的護理個案

1、.病人個案護理一例膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石術后患者的護理姓名：鄧賀文 科室：普外科 目錄1、簡介22、病例介紹43、護理評估44、護理措施55、討論5一例膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石 T管引流術后患者的護理作者：鄧賀文 工作單位：東莞市厚街醫(yī)院 1 簡介： 膽囊結石與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成。個別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術后、回腸末段疾病和回腸切除術后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石。在我國西北地區(qū)的膽囊結石發(fā)病率相對較高，可能與飲

2、食習慣有關。膽囊結石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石。臨床表現大多數病人無癥狀，僅在體檢、手術和尸解時發(fā)現，稱為靜止性膽囊結石。少數病人的膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，表現為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現如下：1.膽絞痛病人常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出

3、疼痛部位。首次膽絞痛出現后，約70%的病人一年內會復發(fā)。2.上腹隱痛多數病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3.膽囊積液膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。4.其他（1）很少引起黃疸，較輕；（2）小結石可通過膽囊管進入膽總管內成為膽總管結石；（3）膽總管的結石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺，大的結石通過瘺管進入腸

4、道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；（5）結石及長期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。5Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復的炎癥發(fā)作更導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現為反復發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊或增大、肝總管擴張、膽總管正常。診斷根據臨床典型的絞痛病史，影像學檢查可確診。首選B超檢查，可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結石。僅有10%15%的膽囊結石

5、含有鈣，腹部X線能確診，側位照片可與右腎結石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結石。但不作為常規(guī)檢查。治療1.首選腹腔鏡膽囊切除治療比經典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診，但下列情況應考慮行手術治療：（1）結石直徑3cm；（2）合并需要開腹的手術；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現膽囊結石10年以上。2.行膽囊切除時，有下列情況應行膽總管探查術（1）術前病史、

6、臨床表現或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術中證實膽總管有病變，如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。（二）病例介紹：患者黃建富，男 64歲 廣西壯族自治區(qū)賀州市人。 患者3天前無明顯誘因出現上腹脹痛，呈持續(xù)性脹痛，無向他處放射及轉移，無惡心、

7、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛、心悸，腹痛不劇烈，未診治，昨日下午進食西瓜后腹痛加重，難忍受，嘔吐胃內容物多次，非噴射性，無嘔血，伴發(fā)熱、畏寒，未測體溫，遂來我院急診，予“頭孢他啶、硫酸鎂”等靜滴，患者因個人原因未住院，離院后患者腹痛較前緩解，仍畏寒，遂今日再次來院，擬“腹痛查因”收入院，起病后患者精神、胃納、睡眠欠佳，肛門排氣少，未解大便，小便正常。 入院后生命體體征為T 37.8、P 66次/分、R 20次/分、BP124/80 mmHg，急性病容,神志清楚，腹肌軟，上腹部、右下腹壓痛，以上腹明顯，無反跳痛，莫氏征陰性，肝區(qū)叩痛明顯，無叩痛，入院后超聲提示，膽總管下段多發(fā)結石并肝內外膽管

8、明顯擴張，肝內膽管多發(fā)結石，膽囊縮小，膽囊結石。 完善各項術前準備于6月16日在氣管插管全麻下行膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石 T管引流術。術后診斷為1.膽總管，肝內外總管結石2. 膽囊結石。 術后予抗感染、 護肝、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡，胃腸解壓，對癥治療。（三）護理評估項 目患者情況體征術后，BP112/68mmHg，P86bpm，R20次/分，T36.5。呼吸平穩(wěn)，腹平軟，切口壓痛，無反跳痛，切口敷料干潔。呼吸道有痰，較粘稠，咳不出體液和電解質禁食，口唇干燥，訴口干不適 皮膚保護和免疫保護未見壓瘡發(fā)生：手術后呈密閉性傷口，傷口無紅腫熱痛、無滲液、膿液；引流管肝下引流管固定通暢，引

9、流出暗紅色液體。T管固定通暢，引流出墨綠色液體。尿管引流出黃色尿液，術后第一天17/6拔除，能自行解小便。活動與休息囑患者下床活動，但切口疼痛，有引流管活動不方便，患者下床活動不多，長時間臥床。此患者存在的護理問題有下：（1）護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與術后禁食，水電解質紊亂有關預期結果：病人能夠保持足夠的營養(yǎng)物質的攝入，保持體重在正常范圍內護理措施：1.評估病人營養(yǎng)狀況；2. 禁食期間由靜脈補充液體；3. 腸蠕動后由飲水開始逐步恢復飲食。評 價：經我們醫(yī)護人員精心治療及護理，病人營養(yǎng)狀況有所改善，體重維持正常水平。（2）護理診斷:清理呼吸道無效 與手術后臥床、懼怕咳嗽時疼痛、無效性咳嗽有關。預期結果：患者痰液能自行咳出，減少痰液，能掌握運用有效咳嗽的方法。護理措施：1.按醫(yī)囑給予藥物超聲霧化吸入。2.術后采取半臥位。3.指導并鼓勵病人正確有效的咳嗽方法與深呼吸，痰難咳時輔以拍背?？人詴r用手掌輕按傷口以減少疼痛 。評價：病人主訴痰量減少 ，病人能有效咳痰 。（3）護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床少下床活動，切口疼痛有關預期結果：患者多下床活動，少長時間臥床，沒有皮膚壓紅壓瘡發(fā)生。護理措施：1.鼓勵患者多下床活動，在床上多翻身拍背2.指