肝病變影像學(xué)研究

1、肝臟病變的影像學(xué)研究肝臟病變的影像學(xué)研究昨天、今天和明天昨天、今天和明天肝癌在非洲、東南亞以及中國(guó)尤其沿海地肝癌在非洲、東南亞以及中國(guó)尤其沿海地區(qū)是發(fā)生率和致死率較高的惡性腫瘤，在區(qū)是發(fā)生率和致死率較高的惡性腫瘤，在上海。男性占第三位，女性占第四位。上海。男性占第三位，女性占第四位。 盡管影像學(xué)在小和微小肝癌的檢測(cè)和診斷盡管影像學(xué)在小和微小肝癌的檢測(cè)和診斷方面過(guò)去取得了很大進(jìn)展，但在肝纖維化、方面過(guò)去取得了很大進(jìn)展，但在肝纖維化、肝癌前期結(jié)節(jié)病變及其演變的研究方面，肝癌前期結(jié)節(jié)病變及其演變的研究方面，仍存在許多極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。仍存在許多極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題研究的側(cè)重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)變，研針

2、對(duì)上述問(wèn)題研究的側(cè)重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)變，研究方式也必將發(fā)生轉(zhuǎn)變。究方式也必將發(fā)生轉(zhuǎn)變。從單純形態(tài)學(xué)，包括血液動(dòng)力學(xué)，血供從單純形態(tài)學(xué)，包括血液動(dòng)力學(xué)，血供功能、代謝、分子水平功能、代謝、分子水平一、肝纖維化和肝硬化一、肝纖維化和肝硬化以往的影像學(xué)研究以反映形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹鳎酝挠跋駥W(xué)研究以反映形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹?，限于肝硬化的診斷，如門(mén)脈、側(cè)支循環(huán)、限于肝硬化的診斷，如門(mén)脈、側(cè)支循環(huán)、肝葉比例、肝裂寬度、肝臟體積大小。對(duì)肝葉比例、肝裂寬度、肝臟體積大小。對(duì)肝纖維化病變，以反映解剖和形態(tài)為主的肝纖維化病變，以反映解剖和形態(tài)為主的影像學(xué)難以提供有價(jià)值的信息，往往依賴(lài)影像學(xué)難以提供有價(jià)值的信息，往往依賴(lài)肝穿刺活檢

3、。肝穿刺活檢。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的功能影像學(xué)為之打開(kāi)了大門(mén)。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的功能影像學(xué)為之打開(kāi)了大門(mén)。肝纖維化伴隨的肝功能改變：肝纖維化伴隨的肝功能改變：肝細(xì)胞功能肝細(xì)胞功能肝臟肝臟kuppfer氏細(xì)胞量和質(zhì)（功能）氏細(xì)胞量和質(zhì)（功能）門(mén)脈阻力升高，引起門(mén)脈血流量門(mén)脈阻力升高，引起門(mén)脈血流量細(xì)胞外間質(zhì)改變細(xì)胞外間質(zhì)改變反映上述肝功能改變的影像學(xué)檢查：反映上述肝功能改變的影像學(xué)檢查：1.肝臟肝臟mr特異性造影劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查特異性造影劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查 肝細(xì)胞性造影劑，如肝細(xì)胞性造影劑，如mn-dpdp，反映反映肝細(xì)胞功能，肝臟的炎癥、纖維化、脂肝細(xì)胞功能，肝臟的炎癥、纖維化、脂肪變性損害肝細(xì)胞功能，

4、肪變性損害肝細(xì)胞功能，mn mri增強(qiáng)增強(qiáng)曲線(xiàn)下降曲線(xiàn)下降 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)造影劑（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)造影劑（spio）反映反映kuppfer氏細(xì)胞量減少，質(zhì)氏細(xì)胞量減少，質(zhì)，feridex mri增強(qiáng)曲線(xiàn)增強(qiáng)曲線(xiàn)分化差的分化差的hcchcc不吸收不吸收mn p pcncna a高表達(dá)高表達(dá)mn-30min mn-24h分化好的分化好的hcchcc吸收吸收mn且且排泄基本正常排泄基本正常大體標(biāo)本大體標(biāo)本 包膜完整包膜完整分分化化好好的的肝肝細(xì)細(xì)胞胞性性肝肝癌癌hehe切片切片 x200 x200pcnapcna低表達(dá)低表達(dá) t2w t2w 肝臟肝臟snrsnr隨時(shí)間變化及相對(duì)應(yīng)的纖維化分級(jí)關(guān)系隨時(shí)間變化

5、及相對(duì)應(yīng)的纖維化分級(jí)關(guān)系 liver-t2w02468101214161805153060120time(min)snrs0s1s2s3s4 肝纖維化肝纖維化s4s4級(jí)。增強(qiáng)前后級(jí)。增強(qiáng)前后t1wit1wi、t2wit2wi肝臟信號(hào)強(qiáng)度改變，與正肝臟信號(hào)強(qiáng)度改變，與正常相比，肝臟攝取造影劑能力明顯下降。常相比，肝臟攝取造影劑能力明顯下降。t1wit2wihe染色染色網(wǎng)狀纖維網(wǎng)狀纖維特殊染色特殊染色巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞特殊染色特殊染色 dwi反映微觀狀態(tài)水分子運(yùn)動(dòng)，以往研反映微觀狀態(tài)水分子運(yùn)動(dòng)，以往研究集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肝臟主要研究究集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肝臟主要研究肝實(shí)質(zhì)性腫瘤與囊腫、血管瘤的

6、鑒別。目肝實(shí)質(zhì)性腫瘤與囊腫、血管瘤的鑒別。目前研究發(fā)現(xiàn)其前研究發(fā)現(xiàn)其adc值在肝硬化組與非肝硬值在肝硬化組與非肝硬化組有顯著差異?；M有顯著差異。h14.0013.0012.0011.0010.009.008.007.006.005.004.001.00mean of adc2.22.01.81.61.41.21.0.8h14.0013.0012.0011.0010.009.008.007.006.005.004.001.00mean of adc2.01.81.61.41.21.0.8.6b=600b=1000肝臟早期彌漫性病變adc值統(tǒng)計(jì)分析曲線(xiàn) 肝臟肝臟ct或或mri灌注成像（灌注成像（

7、pwi）反映肝反映肝臟微循環(huán)改變，初步研究表明，肝硬化病臟微循環(huán)改變，初步研究表明，肝硬化病例，例，hpp，tlp，hap正?；蜉p度正常或輕度，且，且與肝硬化程度相關(guān)。與肝硬化程度相關(guān)。上述研究得到的共同結(jié)果為各種參數(shù)在正上述研究得到的共同結(jié)果為各種參數(shù)在正常肝臟（對(duì)照組）及早中期肝纖維化組與常肝臟（對(duì)照組）及早中期肝纖維化組與肝硬化組之間存在顯著差異，但正常組與肝硬化組之間存在顯著差異，但正常組與早中期肝纖維化之間以及肝纖維化組兩兩早中期肝纖維化之間以及肝纖維化組兩兩之間不存在顯著差異之間不存在顯著差異 上述研究上述研究 主要反映肝功能變化，對(duì)中晚主要反映肝功能變化，對(duì)中晚期肝纖維化有診斷價(jià)

8、值，對(duì)病變進(jìn)展的隨期肝纖維化有診斷價(jià)值，對(duì)病變進(jìn)展的隨訪(fǎng)有價(jià)值，但分級(jí)困難，早期肝纖維化的訪(fǎng)有價(jià)值，但分級(jí)困難，早期肝纖維化的診斷有困難。診斷有困難。 今后的研究方向，完善和提高技術(shù)水平，今后的研究方向，完善和提高技術(shù)水平，制定量化標(biāo)準(zhǔn)，提高早中期肝纖維化判斷制定量化標(biāo)準(zhǔn)，提高早中期肝纖維化判斷準(zhǔn)確性，從動(dòng)物模型準(zhǔn)確性，從動(dòng)物模型臨床，動(dòng)物（鼠）臨床，動(dòng)物（鼠）四氯化碳誘發(fā)的肝纖維化模型建立的分級(jí)四氯化碳誘發(fā)的肝纖維化模型建立的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（iiv）比較嚴(yán)格，優(yōu)于肝穿刺活檢比較嚴(yán)格，優(yōu)于肝穿刺活檢二、肝癌和癌前期病變二、肝癌和癌前期病變癌前期病變到肝癌結(jié)節(jié)的演變過(guò)程：癌前期病變到肝癌結(jié)節(jié)的演

9、變過(guò)程：肝纖維化肝纖維化肝硬化肝硬化rndn（low high grade）早癌早癌小癌小癌 病理學(xué)上的改變，變異細(xì)胞病理學(xué)上的改變，變異細(xì)胞癌灶，門(mén)癌灶，門(mén)脈及動(dòng)脈血供變化脈及動(dòng)脈血供變化分子、細(xì)胞，代謝水平的變化分子、細(xì)胞，代謝水平的變化a.kuppfer氏細(xì)胞（氏細(xì)胞（spio）b.磷代謝改變（磷代謝改變（atp）（）（mrs）c.脂肪代謝，膽堿代謝產(chǎn)物改變（脂肪代謝，膽堿代謝產(chǎn)物改變（h1 mrs）d.d.碳和葡萄糖代謝碳和葡萄糖代謝 （ c11acetate pet 和和f18-fdg ）rn low grade dn high grade dn early hccshcc 病理形態(tài)

10、病理形態(tài) 肝細(xì)胞增肝細(xì)胞增生結(jié)節(jié)生結(jié)節(jié) 含少量間含少量間變細(xì)胞變細(xì)胞（atypia） 含多量含多量atypia 含含hcc foci完全由完全由hcc組成組成 門(mén)脈血管門(mén)脈血管 完全完全 進(jìn)一步進(jìn)一步減少減少動(dòng)脈血管動(dòng)脈血管 無(wú)無(wú)少量少量增多增多增多增多 進(jìn)一步進(jìn)一步增多增多 血供研究血供研究無(wú)論是無(wú)論是us、ct、mri 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、dsa還還是是ctha、ctap檢查，都能從宏觀上反映檢查，都能從宏觀上反映病灶的血供特點(diǎn)，對(duì)病灶檢出與定性都非病灶的血供特點(diǎn)，對(duì)病灶檢出與定性都非常有價(jià)值常有價(jià)值病例一病例一 mhccmhcct t2 2apap延遲延遲同病例一同病例一 mhccmhc

11、c5 5mlmlshccshcc結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)日本作者日本作者m，hayashi 對(duì)對(duì)49例肝硬化患者例肝硬化患者進(jìn)行了前期的進(jìn)行了前期的ctha、ctap隨訪(fǎng)，將邊緣隨訪(fǎng)，將邊緣性結(jié)節(jié)（前期）內(nèi)血供分成以下三種情況性結(jié)節(jié)（前期）內(nèi)血供分成以下三種情況ctha示：無(wú)動(dòng)脈供血示：無(wú)動(dòng)脈供血 部分動(dòng)脈供血部分動(dòng)脈供血 完全動(dòng)脈供血完全動(dòng)脈供血ctap示：示： 門(mén)脈血供略少門(mén)脈血供略少 進(jìn)一步減少進(jìn)一步減少 顯著減少顯著減少癌變過(guò)程中，血供逐步發(fā)生變化癌變過(guò)程中，血供逐步發(fā)生變化dnhcc動(dòng)脈血供動(dòng)脈血供,門(mén)脈血供門(mén)脈血供aidnhcc動(dòng)脈血供動(dòng)脈血供,門(mén)脈血供門(mén)脈血供biidnhcc動(dòng)脈血供動(dòng)脈血供,門(mén)

12、脈血供門(mén)脈血供ciiidnhccaibiictha、ctap為有創(chuàng)性檢查，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)困為有創(chuàng)性檢查，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)困難。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)典型病例有診斷價(jià)值，對(duì)難。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)典型病例有診斷價(jià)值，對(duì)不典型病例尤其少血供病例，不可靠。研不典型病例尤其少血供病例，不可靠。研究表明，少血供究表明，少血供hcc以及轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化不明以及轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化不明顯，但顯，但pwi仍顯示仍顯示hap，后者反映腫瘤血后者反映腫瘤血管生成與管生成與pspwi 研究肝實(shí)質(zhì)與病灶微循環(huán)變化研究肝實(shí)質(zhì)與病灶微循環(huán)變化肝動(dòng)脈期與門(mén)靜脈期灌注值的改變可以反映病灶肝動(dòng)脈期與門(mén)靜脈期灌注值的改變可以反映病灶的性質(zhì)，初步研究發(fā)現(xiàn)，的性質(zhì)，初步研究發(fā)現(xiàn)，hc

13、c的的hap，hpp，尤其是尤其是hap/hpp比值比值，與宏觀動(dòng)態(tài)增強(qiáng)反映的，與宏觀動(dòng)態(tài)增強(qiáng)反映的hcc血供變化相一致或不一致。目前尚缺乏血供變化相一致或不一致。目前尚缺乏rn、dn、高分化高分化 hcc 的的 pwi 研究，以及隨訪(fǎng)研究。研究，以及隨訪(fǎng)研究。推導(dǎo)推導(dǎo) 從良性結(jié)節(jié)從良性結(jié)節(jié) hcc 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)hap、hpp以及以及hap/hpp 將發(fā)生變化。將發(fā)生變化。如果推導(dǎo)或假設(shè)成立，并能設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)如果推導(dǎo)或假設(shè)成立，并能設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)閾值，則可以幫助鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，至少通閾值，則可以幫助鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，至少通過(guò)隨訪(fǎng)，可以了解結(jié)節(jié)的演變。也許可以過(guò)隨訪(fǎng)，可以了解結(jié)節(jié)的演變。也許可以通過(guò)通過(guò)pw

14、i無(wú)創(chuàng)方法，代替無(wú)創(chuàng)方法，代替ctha、ctap，達(dá)到同樣的結(jié)果，而比動(dòng)態(tài)增強(qiáng)更為敏感達(dá)到同樣的結(jié)果，而比動(dòng)態(tài)增強(qiáng)更為敏感和可靠。和可靠。前提條件：前提條件： 軟件改進(jìn)，能?chē)?yán)格區(qū)分軟件改進(jìn)，能?chē)?yán)格區(qū)分ha和和hp兩期兩期 由單層由單層多層或容積式多層或容積式 pwi 掃描。掃描。 控制呼吸運(yùn)動(dòng)控制呼吸運(yùn)動(dòng) 實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，尚需時(shí)日實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，尚需時(shí)日dn部分惡變肝臟肝臟dwi 研究文章較多，單都局限于惡研究文章較多，單都局限于惡性腫瘤與囊腫、血管瘤的鑒別，兩者性腫瘤與囊腫、血管瘤的鑒別，兩者adc值有顯著差異，但兩者的鑒別，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)值有顯著差異，但兩者的鑒別，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)很容易實(shí)現(xiàn)，故真正價(jià)值不大

15、，能否對(duì)邊很容易實(shí)現(xiàn)，故真正價(jià)值不大，能否對(duì)邊緣性結(jié)節(jié)（緣性結(jié)節(jié)（borderline）有鑒別意義，可有鑒別意義，可以探討，未見(jiàn)報(bào)道以探討，未見(jiàn)報(bào)道dwi與其它序列的對(duì)比dndn病變病變t1t2dwihccdwi與cet1和t2dn部分惡變dn部分惡變dn(27-a-12w)t2t2t1-indwi-300dwi-600dwi-1000dn(27-a-12w)pre-ceaa+pp+sedn(27-a-12w)hcc(9-22-3-15w)t2t2t1dwispiot1-spgrspiospiohcc(9-22-3-15w)hcc(9-22-3-15w)mrs/mrsi已成功應(yīng)用于腦、前列腺、

16、乳腺已成功應(yīng)用于腦、前列腺、乳腺腫瘤，在肝臟方面的研究很少。腫瘤，在肝臟方面的研究很少。作者對(duì)作者對(duì)1h mrs檢測(cè)二乙基亞硝胺（檢測(cè)二乙基亞硝胺（den）大鼠誘癌模型進(jìn)行了初步探討，大鼠誘癌模型進(jìn)行了初步探討，78w14w病理上出現(xiàn)肝彌漫性病變（纖維化、炎癥、病理上出現(xiàn)肝彌漫性病變（纖維化、炎癥、小結(jié)節(jié)），小結(jié)節(jié)），14w18w 開(kāi)始出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)開(kāi)始出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)本課題實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，早期本課題實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，早期（硬化結(jié)節(jié)形成）脂肪的甲基峰及亞甲基（硬化結(jié)節(jié)形成）脂肪的甲基峰及亞甲基峰升高，晚期（癌結(jié)節(jié)形成）又下降到與峰升高，晚期（癌結(jié)節(jié)形成）又下降到與對(duì)照組同一水平，但含烯烴鏈

17、的不飽和脂對(duì)照組同一水平，但含烯烴鏈的不飽和脂肪峰顯著肪峰顯著，表明肝癌的形成過(guò)程中有脂肪，表明肝癌的形成過(guò)程中有脂肪代謝的變化代謝的變化與其他部位腫瘤一樣，肝癌的與其他部位腫瘤一樣，肝癌的choline峰也峰也升高，本組晚期實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組膽堿積分升高，本組晚期實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組膽堿積分有顯著差異，真正意義待有顯著差異，真正意義待1.5t h1 3.0t h1 p31，離體組織塊、勻漿離體組織塊、勻漿mrs等資料充分等資料充分分析后方有可能得到初步結(jié)論分析后方有可能得到初步結(jié)論正常肝臟正常肝臟mrs肝癌肝癌 mrs硬化結(jié)節(jié)硬化結(jié)節(jié) mrs反映碳和葡萄糖代謝變化（反映碳和葡萄糖代謝變化（pet功能顯

18、影）功能顯影）隨著隨著pet-ct在臨床應(yīng)用中的普及，在臨床應(yīng)用中的普及，pet對(duì)對(duì)肝癌檢查的應(yīng)用價(jià)值也越來(lái)越受到重視。肝癌檢查的應(yīng)用價(jià)值也越來(lái)越受到重視。雖然雖然f18-fdg對(duì)許多實(shí)瘤體的檢查均有顯對(duì)許多實(shí)瘤體的檢查均有顯著價(jià)值，但是由于著價(jià)值，但是由于hcc的葡萄糖攝取可以的葡萄糖攝取可以等、低或高于正常肝實(shí)質(zhì)，因此多數(shù)文獻(xiàn)等、低或高于正常肝實(shí)質(zhì)，因此多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道f18-fdg對(duì)對(duì)hcc的檢出敏感性較低的檢出敏感性較低（約為（約為50%）。）。但目前研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用但目前研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用f18-fdg與與 c11-acetate，可以明顯提高可以明顯提高pet對(duì)對(duì)hcc的檢出率，的檢出率，并且發(fā)