顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療

1、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 劉嘯晨劉嘯晨 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W說顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W說 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可逆牙合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可逆牙合治療 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的不可逆牙合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的不可逆牙合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W說顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W說 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 （temporomandibular disorders tmd) 不屬于風濕等臨床上或病理上診斷明確的關(guān)節(jié)不屬于風濕等臨床上或病理上診斷明確的關(guān)節(jié)疾病，以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜疾病，以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常

2、關(guān)節(jié)音及下頜運動功能障礙為主要特征的一類顳下頜關(guān)節(jié)病的運動功能障礙為主要特征的一類顳下頜關(guān)節(jié)病的總稱。總稱。 病因機制復雜、尚不明確、病因?qū)W說眾多病因機制復雜、尚不明確、病因?qū)W說眾多 病因?qū)W說分類：病因?qū)W說分類： 解剖、神經(jīng)肌肉、心理解剖、神經(jīng)肌肉、心理病因一：解剖病因一：解剖 顳下頜關(guān)節(jié)解剖形態(tài)缺陷理論：顳下頜關(guān)節(jié)解剖形態(tài)缺陷理論： 人類演化過程中，功能隨進化而復雜，結(jié)構(gòu)人類演化過程中，功能隨進化而復雜，結(jié)構(gòu)變纖細薄弱；變纖細薄弱； 個體發(fā)育過程中，不對稱的出現(xiàn)個體發(fā)育過程中，不對稱的出現(xiàn)病因一：解剖病因一：解剖 牙合因素理論：牙合因素理論： 牙合因素導致髁狀突在關(guān)節(jié)窩中失去支撐、牙合因素導

3、致髁狀突在關(guān)節(jié)窩中失去支撐、受到擠壓、因早接觸牙尖而進入不利位置或與關(guān)受到擠壓、因早接觸牙尖而進入不利位置或與關(guān)節(jié)盤之間的關(guān)系發(fā)生錯亂。節(jié)盤之間的關(guān)系發(fā)生錯亂。病因一：解剖病因一：解剖 關(guān)節(jié)囊薄弱理論：關(guān)節(jié)囊薄弱理論： 個體關(guān)節(jié)韌帶先天發(fā)育薄弱，髁狀突與關(guān)節(jié)盤個體關(guān)節(jié)韌帶先天發(fā)育薄弱，髁狀突與關(guān)節(jié)盤之間相對運動過大之間相對運動過大病因二：神經(jīng)肌肉病因二：神經(jīng)肌肉 牙合牙合-神經(jīng)肌肉理論：神經(jīng)肌肉理論： 牙合干擾牙合干擾牙周膜本體感受器牙周膜本體感受器信號傳信號傳入入肌肉痙攣肌肉痙攣疼痛疼痛肌肉進一步痙攣肌肉進一步痙攣疼痛疼痛肌肉痙攣與疼痛的的惡性循環(huán)肌肉痙攣與疼痛的的惡性循環(huán) 如果肌肉痙攣導致

4、頜位的改變，牙合干擾加重，如果肌肉痙攣導致頜位的改變，牙合干擾加重，則進入牙合干擾與肌肉痙攣的惡性循環(huán)則進入牙合干擾與肌肉痙攣的惡性循環(huán)病因二：神經(jīng)肌肉病因二：神經(jīng)肌肉 肌肉功能紊亂理論：肌肉功能紊亂理論： 由精神因素所致的咀嚼肌痙攣和功能不協(xié)調(diào)而由精神因素所致的咀嚼肌痙攣和功能不協(xié)調(diào)而導致導致tmd，患者主要表現(xiàn)為疼痛，提出，患者主要表現(xiàn)為疼痛，提出“顳下頜顳下頜關(guān)節(jié)疼痛功能紊亂病關(guān)節(jié)疼痛功能紊亂病”的名稱。的名稱。病因三：心理病因三：心理 精神心理因素理論：精神心理因素理論： 咀嚼肌的的痙攣是與精神壓力、精神緊張、咀嚼肌的的痙攣是與精神壓力、精神緊張、疲勞等精神心理因素相關(guān)。牙合和關(guān)節(jié)的改

5、變都疲勞等精神心理因素相關(guān)。牙合和關(guān)節(jié)的改變都是繼發(fā)于此的，提出是繼發(fā)于此的，提出“肌筋膜疼痛功能紊亂病肌筋膜疼痛功能紊亂病”的名稱的名稱 根據(jù)這些致病因素在根據(jù)這些致病因素在tmd發(fā)病中的作用可分為：發(fā)病中的作用可分為：易感因素、始動因素、持續(xù)因素易感因素、始動因素、持續(xù)因素 易感因素：牙合與顳下頜關(guān)節(jié)的解剖因素易感因素：牙合與顳下頜關(guān)節(jié)的解剖因素 始動因素：醫(yī)源性或外部力量創(chuàng)傷等較偶然的情始動因素：醫(yī)源性或外部力量創(chuàng)傷等較偶然的情 況、精神因素、神經(jīng)肌肉況、精神因素、神經(jīng)肌肉 持續(xù)因素：精神因素、神經(jīng)肌肉因素持續(xù)因素：精神因素、神經(jīng)肌肉因素tmd的治療手段和步驟的治療手段和步驟 針對不同的

6、病因?qū)W說發(fā)展成為各異的治療手段：針對不同的病因?qū)W說發(fā)展成為各異的治療手段： 關(guān)節(jié)薄弱關(guān)節(jié)薄弱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑 牙合因素牙合因素咬合治療咬合治療 精神心理精神心理心理治療心理治療 病因復雜、進展程度各異病因復雜、進展程度各異 單一的單一的“特效療法特效療法” “逐步升級逐步升級”式的治療：可逆性保守性治療式的治療：可逆性保守性治療進一步的診斷和了解進一步的診斷和了解不可逆保守治療不可逆保守治療手手術(shù)治療（很少）術(shù)治療（很少） 牙合因素站有重要地位，相當一部分患者通過改牙合因素站有重要地位，相當一部分患者通過改變牙合狀態(tài)達到治療目的，統(tǒng)稱為牙合治療變牙合狀態(tài)達到治療目的，統(tǒng)稱為

7、牙合治療 可逆性牙合治療：在改變牙合接觸之后，如果有可逆性牙合治療：在改變牙合接觸之后，如果有必要還可以恢復到原先的狀態(tài)。必要還可以恢復到原先的狀態(tài)。 不可逆性牙合治療：改變牙合接觸狀態(tài)后即無法不可逆性牙合治療：改變牙合接觸狀態(tài)后即無法復原復原顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可逆性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可逆性牙合牙合治療治療 牙合夾板牙合夾板 可摘局部義齒可摘局部義齒 全口義齒全口義齒牙合夾板的分類和適應癥牙合夾板的分類和適應癥 根據(jù)其接牙合接觸關(guān)系進行分類：根據(jù)其接牙合接觸關(guān)系進行分類： 前牙接觸型前牙接觸型 全牙列接觸型：單頜型、雙頜型全牙列接觸型：單頜型、雙頜型 特殊接觸型：誘導型、樞軸型、軟彈性型特殊接

8、觸型：誘導型、樞軸型、軟彈性型 前牙接觸型：前牙接觸型： 在下頜處于正中位時僅在前牙區(qū)與對頜牙列在下頜處于正中位時僅在前牙區(qū)與對頜牙列發(fā)生牙合接觸，后牙則被牙合夾板分開不發(fā)生接發(fā)生牙合接觸，后牙則被牙合夾板分開不發(fā)生接觸觸 一般在上頜，由腭托、固位卡環(huán)、覆蓋在兩側(cè)一般在上頜，由腭托、固位卡環(huán)、覆蓋在兩側(cè)尖牙之間的舌側(cè)平板組成。尖牙之間的舌側(cè)平板組成。 用于牙合與頜位關(guān)系不協(xié)調(diào)，原有牙用于牙合與頜位關(guān)系不協(xié)調(diào)，原有牙合干擾牙周膜本體感受器沖動被阻斷，原合干擾牙周膜本體感受器沖動被阻斷，原有肌力閉合道記憶被消除，重新建立頜位。有肌力閉合道記憶被消除，重新建立頜位。 對過度緊張的咀嚼肌有放松作用，稱

9、為對過度緊張的咀嚼肌有放松作用，稱為“肌松弛夾板肌松弛夾板” 全牙列接觸型：（一般為單頜型，雙頜型少用）全牙列接觸型：（一般為單頜型，雙頜型少用） 解剖型解剖型 牙合面有解剖形態(tài)，與對頜建立尖窩嵌合的牙合面有解剖形態(tài)，與對頜建立尖窩嵌合的牙合關(guān)系。主要用于因磨耗等原因而咬合垂直距牙合關(guān)系。主要用于因磨耗等原因而咬合垂直距離明顯降低的病例，患者可帶著此中牙合夾板進離明顯降低的病例，患者可帶著此中牙合夾板進行咀嚼功能行咀嚼功能平板型平板型 牙合面為一光滑平坦面，有稱穩(wěn)定牙合夾板。牙合面為一光滑平坦面，有稱穩(wěn)定牙合夾板。 用于牙合與頜位關(guān)系不協(xié)調(diào)，原有牙合干擾用于牙合與頜位關(guān)系不協(xié)調(diào)，原有牙合干擾牙

10、周膜本體感受器沖動被阻斷，原有肌力閉合道牙周膜本體感受器沖動被阻斷，原有肌力閉合道記憶被消除，重新建立頜位。記憶被消除，重新建立頜位。 一般用在上頜，較易處理牙合關(guān)系；如患者對一般用在上頜，較易處理牙合關(guān)系；如患者對美觀和舒適度要求較高，可做在下頜美觀和舒適度要求較高，可做在下頜 特殊接觸型牙合夾板特殊接觸型牙合夾板 誘導型牙合夾板：利用牙尖斜面解剖形態(tài)誘誘導型牙合夾板：利用牙尖斜面解剖形態(tài)誘導下頜滑向特定的治療頜位。用于關(guān)節(jié)盤可復性導下頜滑向特定的治療頜位。用于關(guān)節(jié)盤可復性前移位的保守治療，故又被稱為前移位的保守治療，故又被稱為“復位牙合夾板復位牙合夾板” 樞軸型牙合夾板：牙合面同穩(wěn)定牙合夾

11、板一樞軸型牙合夾板：牙合面同穩(wěn)定牙合夾板一樣平坦，在遠中端有一尖突狀突起，與對頜牙有樣平坦，在遠中端有一尖突狀突起，與對頜牙有接觸，其余部位沒有牙合接觸。用于不可復性關(guān)接觸，其余部位沒有牙合接觸。用于不可復性關(guān)節(jié)盤前移位伴開閉口絞鎖障礙的患者。節(jié)盤前移位伴開閉口絞鎖障礙的患者。牙合夾板的作用機制牙合夾板的作用機制 生物機械調(diào)節(jié)作用：生物機械調(diào)節(jié)作用： 牙合夾板以其厚度占據(jù)的空間或設定的尖窩牙合夾板以其厚度占據(jù)的空間或設定的尖窩形態(tài)或生物杠桿左右，上下頜進入預期的治療性形態(tài)或生物杠桿左右，上下頜進入預期的治療性頜位，使髁狀突在關(guān)節(jié)窩的位置發(fā)生變化，使顳頜位，使髁狀突在關(guān)節(jié)窩的位置發(fā)生變化，使顳下

12、頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于協(xié)調(diào)，癥狀得以改善下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)趨于協(xié)調(diào)，癥狀得以改善 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉反射性調(diào)控作用：肌肉反射性調(diào)控作用： 穩(wěn)定性牙合夾板，消除牙尖斜面的機械性導穩(wěn)定性牙合夾板，消除牙尖斜面的機械性導向作用，消除因牙合干擾形成的異常沖動，使下向作用，消除因牙合干擾形成的異常沖動，使下頜有機會選擇較為適宜的新頜位，主要由咀嚼肌頜有機會選擇較為適宜的新頜位，主要由咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)傳入信號反饋調(diào)節(jié)，反應了肌肉與和顳下頜關(guān)節(jié)傳入信號反饋調(diào)節(jié)，反應了肌肉與關(guān)節(jié)的利益，改善了其狀態(tài)。關(guān)節(jié)的利益，改善了其狀態(tài)。 心理性調(diào)節(jié)作用心理性調(diào)節(jié)作用 戴用不覆蓋天然牙牙合面的牙合夾板，戴用不覆蓋天然牙牙合面的牙合夾板，

13、40%病例的癥狀得到緩解。其療效可能部分來自心理病例的癥狀得到緩解。其療效可能部分來自心理暗示作用。暗示作用。牙合夾板的臨床應用要點牙合夾板的臨床應用要點 確定治療性頜位關(guān)系確定治療性頜位關(guān)系 垂直頜位垂直頜位 最小幅度的肌電活動出現(xiàn)于升頜肌群受到一最小幅度的肌電活動出現(xiàn)于升頜肌群受到一定程度拉伸的狀態(tài)。定程度拉伸的狀態(tài)。 水平頜位水平頜位 通過牙合夾板為患者提供頜位調(diào)整的便利條通過牙合夾板為患者提供頜位調(diào)整的便利條件，并且密切觀察頜位的變化情況，根據(jù)頜位的件，并且密切觀察頜位的變化情況，根據(jù)頜位的改變，相應的磨改牙合夾板，始終保持牙合夾板改變，相應的磨改牙合夾板，始終保持牙合夾板與牙列間均勻

14、廣泛的牙合接觸關(guān)系。與牙列間均勻廣泛的牙合接觸關(guān)系。 牙合夾板的設計與制作：牙合夾板的設計與制作： 一般首先選擇光滑平坦面的牙合夾板一般首先選擇光滑平坦面的牙合夾板 在以下情況選擇解剖型牙合夾板在以下情況選擇解剖型牙合夾板 永久性牙合夾板永久性牙合夾板 已明確了生理性治療頜位已明確了生理性治療頜位 全天戴用并咀嚼進食全天戴用并咀嚼進食 將下頜導向既定治療性頜位將下頜導向既定治療性頜位 牙合夾板的調(diào)牙合選磨牙合夾板的調(diào)牙合選磨 解剖型牙合夾板解剖型牙合夾板寬松的嵌合關(guān)系寬松的嵌合關(guān)系 平坦牙合面牙合夾板平坦牙合面牙合夾板保持牙合接觸面面保持牙合接觸面面積盡量小積盡量小 復診時密切注意牙合接觸狀態(tài)

15、的變化復診時密切注意牙合接觸狀態(tài)的變化 頜位穩(wěn)定后，逐次磨除牙合夾板，露出的真頜位穩(wěn)定后，逐次磨除牙合夾板，露出的真牙尖常為早接觸點，予以消除牙尖常為早接觸點，予以消除 牙合夾板的的療程及結(jié)尾牙合夾板的的療程及結(jié)尾 牙合夾板是一種臨時性的診斷牙合夾板是一種臨時性的診斷-治療裝置，治療裝置，如已證明牙合干擾為致病因素，應采取下一步治如已證明牙合干擾為致病因素，應采取下一步治療計劃。療計劃。 樞軸牙合夾板：不超過樞軸牙合夾板：不超過1周周 前牙牙合夾板：前牙牙合夾板：1-3周，最長不超過周，最長不超過4周周 全牙列接觸牙合夾板：全牙列接觸牙合夾板：6-8周周 永久性牙合夾板：長期戴用永久性牙合夾板

16、：長期戴用 可摘局部義齒：可摘局部義齒： 在咀嚼系統(tǒng)中合理地分布牙合力負荷在咀嚼系統(tǒng)中合理地分布牙合力負荷 人工牙人工牙-牙合夾板綜合體牙合夾板綜合體 牙合夾板與活動義齒交替使用牙合夾板與活動義齒交替使用 全口義齒全口義齒顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的不可逆性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的不可逆性牙合牙合治療治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的不可逆性牙合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的不可逆性牙合治療 方法：調(diào)牙合選磨、固定橋修復、正畸方法：調(diào)牙合選磨、固定橋修復、正畸 原則：已確診牙合的因素為原則：已確診牙合的因素為tmd的主要因素的主要因素 已準確的將牙合干擾因素定位已準確的將牙合干擾因素定位 檢查牙合干擾的咬合動作：檢查牙合干擾的咬

17、合動作： mcp與與icp是否一直是否一直 rcp與與icp之間是否為自由正中之間是否為自由正中 前伸及側(cè)方運動時非功能區(qū)是否有早接觸前伸及側(cè)方運動時非功能區(qū)是否有早接觸 咬合紙、蠟片、硅橡膠、牙合架分析、主觀咬合紙、蠟片、硅橡膠、牙合架分析、主觀小結(jié)小結(jié) tmd是咀嚼系統(tǒng)常見病，其病因眾說紛紜，牙合的因是咀嚼系統(tǒng)常見病，其病因眾說紛紜，牙合的因素占有重要的地位。對于口腔醫(yī)師來說，牙合形態(tài)較關(guān)節(jié)素占有重要的地位。對于口腔醫(yī)師來說，牙合形態(tài)較關(guān)節(jié)和肌肉易于修改，因此在對和肌肉易于修改，因此在對tmd實施的治療手段中，實施的治療手段中， 有有相當一部分是通過改變牙合接觸狀態(tài)達到治療目的，稱為相當一

18、部分是通過改變牙合接觸狀態(tài)達到治療目的，稱為牙合治療。其中一些方法在改變牙合接觸之后，如果有必牙合治療。其中一些方法在改變牙合接觸之后，如果有必要可以恢復到原先的狀態(tài)，要可以恢復到原先的狀態(tài)， 成為可逆的牙合治療，成為可逆的牙合治療， 牙合牙合夾板是可逆牙合治療中最常用的。夾板是可逆牙合治療中最常用的。通過對牙合夾板牙合面通過對牙合夾板牙合面形態(tài)的不同處理，可構(gòu)成所設計的牙合接觸狀態(tài)，對形態(tài)的不同處理，可構(gòu)成所設計的牙合接觸狀態(tài)，對tmd起到治療作用?？烧植苛x齒和全口義齒在某些病起到治療作用?？烧植苛x齒和全口義齒在某些病例中也能起到可逆牙合治療的作用。例中也能起到可逆牙合治療的作用。 另一些方法