張勇右肱骨骨折

1、定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁姓名 王麥英職業(yè)（工種）農(nóng)民性別女住址陜西省扶風縣民族 漢族入院日期2010年07月03日15: 00年齡5 3歲記錄日期2010年07月03日15: 00 籍貫甘肅定西病史陳述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主 訴：車禍傷致右臂腫痛、畸形、反常活動2小時?，F(xiàn)病史：2小時前發(fā)生車禍，當時神志清楚，自覺右上臂疼痛劇烈，畸形，反常活動，功能障礙，漸出現(xiàn)腫脹，急來我院就診，門診x線片示：右肱骨下段粉碎性骨折，建議住院治療，故以“右肱骨骨折”收住我科?；颊咦允軅詠砩裰厩宄?，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸痛、胸

2、悶、氣短、咳嗽、咳痰、咯血，無腹痛、腹脹，無大小便失禁，左上肢及雙下肢活動正常。既往史：平素體健，否認有結核、肝炎等急慢性傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術史，無食物及藥物過敏史，按計劃免疫進行預防接種。個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史，無特殊不良嗜好，無放射線及毒物等有害物長期接觸史，否認性病史及冶游史?；橐鍪罚?7歲結婚，生育1子，體健，配偶身體健康，夫妻關系和睦。家族潰傳史：父母健康，未發(fā)現(xiàn)明顯家族潰傳性疾病。體 格 檢 查t: 37.0c p：68 次/分r: 21 次/分bp: 110/70mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性痛苦面容，扶入病房，查體合作，對大切題；全身皮膚粘

3、膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官端正無畸形，雙側瞳孑l定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁等大、等圓，對光反射靈敏；鼻腔通暢無異常分泌物，嗅覺如常；雙側耳廓無畸形，外耳道通暢，聽力正常；口唇無發(fā)紺，舌、齒如常，咽部無紅腫；頸部對稱，無異常抵抗感，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，觸之無震顫，叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，無明顯胃腸型及蠕動波，腹肌不緊張，肝、脾肋緣下未觸及，全

4、腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，移動性濁音叩診呈陰性，聽診腸鳴音如常；肛門、外生殖器無明顯異常；脊柱四肢見?？魄闆r；雙側hoffma nn sign、babin ski sign、chaddock sign、oppenheim sign goden sign均陰性，雙側肱二頭肌反射、腹壁反射均正常存在，膝腱反射、跟腱反射均正常存在。專科情況：脊柱無畸形，生理彎曲存在，全長無壓痛及叩痛，右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反?；顒樱捎|及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常，左上肢無畸形，各關節(jié)活動正常。x線片示：右肱骨干下段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm長骨塊，向

5、外突成角。診斷：右肱骨下段粉碎性骨折定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁2010-7-3 15: 00 首次病程記錄王麥英，女，53歲，車禍傷致右臂腫痛、畸形、反?；顒?小時，門診以“右肱骨骨折”收住入院。2小時前發(fā)生車禍，當時神志清楚，自覺右上臂疼痛劇烈，畸形，反?；顒?，功能障礙，漸出現(xiàn)腫脹，經(jīng)120救護車接診入院，急診查x線片示：右肱骨下段粉碎性骨折，建議住院治療，故以“右肱骨骨折”收住我科?；颊咦允軅詠砩裰厩宄?，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、咯血，無腹痛、腹脹，無大小便失禁，左上肢及雙下肢活動正常。既

6、往體健。 _ 入院查體：t:37.0c p：68 次/ 分r:21 次/ 分bp :110/70mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性痛苦面容，扶入病房，查體合作，對大切題；全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官端正無畸形，雙側瞳孑l等大、等圓，對光反射靈敏；鼻腔通暢無異常分泌物，嗅覺如常；雙側耳廓無畸形，外耳道通暢，聽力正常；口唇無發(fā)紺，舌、齒如常，咽部無紅腫；頸部對稱，無異常抵抗感，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，觸之無震顫，叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，

7、律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，無明顯胃腸型及蠕動波，腹肌不緊張，肝、脾肋緣下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，移動性濁音叩診呈陰性，聽診腸鳴音如常；肛門、外生殖器無明顯異常；脊柱無畸形，生理彎曲存在，全長無壓痛及叩痛，右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反?；顒?，可觸及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常，左上肢無畸形，各關節(jié)活動正常；雙側hofma nn sign、bab inski sign、chaddock sign oppenheim sign goden sign均陰性，雙側肱二頭肌反射、腹壁反射均正常存在，膝腱反射、跟腱反射均正常存在。x線片示

8、右肱骨干下定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm 長骨塊，向外突成角。診斷：右肱骨下段粉碎性骨折診斷依據(jù) : 1、 車禍傷致右臂腫痛、畸形、反常活動2小時。2、右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反?；顒?，可觸及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常。3、x線片示右肱骨干下段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm長 骨塊，向外突成角。鑒別診斷 : 根據(jù)病史、杳體、及x線片可明確診斷。診療計戈u1、 行常規(guī)檢杳。2、 抗炎、支持、對癥治療。3、 擬行切開復位內固定術。2010-

9、7-4 9: 00 談話記錄王麥英，女，53歲，車禍傷致右臂腫痛、畸形、反常活動2小時收住入院。入院查體：一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，脊柱無畸形，生理彎曲存定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁在，全長無壓痛及叩痛，右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反?；顒樱捎|及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常，左上肢無畸形，各關節(jié)活動正常；x線片示右肱骨干下段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm 長骨塊，向外突成角。右肱骨粉碎性骨折之診斷明確，手術指征明確，積極術前準備，擬右肱骨骨折行切開復位內固定術

10、。就此情況向家屬做了交代，均表示同意治療方案，并簽字為證。第 頁定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：2404902010-7-4 9: 00 一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，脊柱無畸形，生理彎曲存在，全長無壓痛及叩痛，右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反常活動，可觸及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常，左上肢無畸形，各關節(jié)活動正常；x線片示右肱骨干下段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm 長骨塊，向外突成角。2010-7-5 9: 00 術前小結王麥英，女，53歲入院診斷：右肱骨下段粉碎性骨折病歷小結：車禍傷致

11、右臂腫痛、畸形、反?；顒?小時收住入院。入院查體：一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，脊柱無畸形，生理彎曲存在，全長無壓痛及叩痛，右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反?；顒?，可觸及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常，左上肢無畸形，各關節(jié)活動正常；x線片示右肱骨干下段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm長骨塊，向外突成角。術前化驗均正常，心電圖及胸片正常。術式：右肱骨骨折切開復位內固定、取髂骨植骨術。麻醉選擇：臂叢+連續(xù)硬膜外麻醉。手術適應癥：因骨折錯位嚴重，呈不穩(wěn)定，手法復位效果不滿意。手術禁忌癥：無明顯手術禁忌癥。第 頁預定手術時間：2010年7月6

12、日。術中及術后可能發(fā)生的意外情況已向家屬及患者交代清楚，同意手術，并簽字為證。定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁2010-7-6 11: 30 術后病程記錄王麥英，女，53歲，右肱骨中下段粉碎性骨折，于今日上午在臂叢阻滯麻醉下行切開復位內固定術，術中將骨折解剖復位后用一付7孔窄動力鋼板固定，于連續(xù)硬膜外麻醉下取右側髂骨剪成火柴棒行植骨，同時應用骨又生60萬u*2支。手術順利，病人安返病房，術后給予抗炎處理，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運正常，待觀。2010-7-7 9: 00自覺傷口處疼痛，右手略有腫脹，余無其它異常不適感覺；

13、查體一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口滲血不多，患肢末稍血運、運動及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，同前治療，繼觀。2010-7-8 9: 00術后第二天，自覺傷口處疼痛，右手略有腫脹，余無其它異常不適感覺；查體一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口滲血不多，患肢末稍血運、運動及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，同前治療，繼觀。2010-7-9 9: 00術后第三天，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口干燥無滲血，患肢末稍血運及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，術后拍片示，右肱骨粉碎性骨折復位后位置良好，內固定完整無斷裂，繼續(xù)抗炎治療，繼

14、觀。定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁2010-7-11 9: 00 自覺傷口處疼痛明顯減輕，查體一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口干燥，患肢末稍血運及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，同前治療，繼觀。2010-7-15 9: 00一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口干燥無滲血，周圍無紅腫，皮緣對合平整，患肢末稍血運及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，停用抗生素，對癥、支持治療，繼觀。2010-7-18 9: 00一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口干燥無滲血，周圍無紅腫，皮緣對

15、合平整，患肢末稍血運及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，同前治療，繼觀。2010-7-20 9: 00一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常，右臂手術傷口干燥無滲血，周圍無紅腫，皮緣對合平整，患肢末稍血運及感覺正常，雙下肢肌力及感覺正常，同前治療，繼觀。2010-7-20 9: 00出院小結定西市人民醫(yī)院住院（門診）病歷續(xù)姓名：王麥英病區(qū)：骨科床號：+5床住院號：240490第 頁王麥英，女，53歲入院日期：2010年07月03日入院日期：2010年07月20日 _ 住院天數(shù)：17天入院診斷：右肱骨下段粉碎性骨折入院情況：車禍傷致右臂腫痛、畸形、反?；顒?小時收住入院。入院杳體：一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，脊柱無畸形，生理彎曲存在，全長無壓痛及叩痛，右臂中下段腫脹，局部壓痛、尤以下段為甚，反常活動，可觸及骨擦感，肘關節(jié)關系正常，患肢末梢血運、運動及感覺正常，左上肢無畸形，各關節(jié)活動正常；x線片示右肱骨干下段粉碎骨折，遠折端向外上移位，內側有一8cm