腦梗死臨床路徑

1、急性腦梗死臨床路徑 1、 急性腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象 第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：163)二、診斷依據(jù) 根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2007.01 ) 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化； 腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。（1） 一般性診斷1. 臨床特點(diǎn)（1） 多數(shù)在靜態(tài)下記性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2） 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高

2、峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。（3） 臨床癥狀取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏袒、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2. 輔助檢查（1） 血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。（2） 影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀的顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）頭顱磁共振(MRI）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（2） 臨床分型（CISS分型）CISS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1.大動(dòng)脈粥樣硬

3、化（LAA） :包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈粥樣硬化 a.主動(dòng)脈弓粥樣硬化1）急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時(shí)受累；2）沒有與之相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據(jù)；3）沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；4）沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；5）存在潛在病因的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）。b.顱內(nèi)/外大動(dòng)脈粥樣硬化 1）無論何種類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶） ，有相

4、應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。2）對(duì)于穿2支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）；3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。2.心源性卒中（CS）1）急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；2）無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；3）不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；4）有心源性卒中證據(jù)；5）如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能

5、的心源性。 心源性卒中的潛在病因包括：二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往 4 周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病，射血分?jǐn)?shù)<35%，心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔未閉（PFO），在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO）。2.穿支動(dòng)脈疾病（PAD）:由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。1）與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大?。?）載體動(dòng)

6、脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA 或 DSA）。3）同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原 3因（多病因） ；4）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；5）排除了其他病因。 3.其他病因（OE）:存在其他特殊疾?。ㄈ缪芟嚓P(guān)性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等）的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液（CSF）檢查以及血管影像學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)排除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。 

7、4.病因不確定（UE）:未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。三、治療方案的選擇 根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2007.01 ) 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療（1） 內(nèi)科綜合治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（2） 抗腦水腫、降顱高壓（3） 改善腦血循環(huán)：1.溶栓治療；2.降纖

8、治療；3.抗凝治療；4.抗血小板制劑；5.擴(kuò)容；6.中藥治療；（4） 神經(jīng)保護(hù)劑、（5） 康復(fù)治療4、 治療目標(biāo)：腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓；5、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14天6、 進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合急性腦梗死ICD-10：163疾病編碼2. 排除腦出血3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入臨床路徑。七、選擇用藥：抗血小板藥物、化血化瘀類八、出院標(biāo)準(zhǔn)1. 生命體征平穩(wěn)2. 語言、肢體功能等有所改善九、有無變異及原因分析1. 需要進(jìn)行溶栓患

9、者2. 腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者3. 患者拒絕出院 2、 急性腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：163)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院日期8-14天時(shí)間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要治療工作詢問病史及體格檢查完善病歷醫(yī)患溝通，交代病情檢測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）控制體溫，可予物理和藥物降溫防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理選擇治療方案及應(yīng)用各類藥 物上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師 查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)多科會(huì)診記錄會(huì)診意見開始康復(fù)

10、治療上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師 查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)會(huì)診康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶 譜、凝血功能、頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱MRI根據(jù)病情下達(dá)病危通知長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)復(fù)查頭顱CT根據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)根據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宜教及護(hù)理評(píng)估正確

11、執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化入院宜教及護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化入院宜教及護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因；1.2.無 有，原因；1.2.無 有，原因；1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要治療工作三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診康復(fù)治療通知患者及其家屬明日 出院向患者交代出院后注意 事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼 續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹 患者出院后注意事項(xiàng)，出 院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血 糖必要時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)