淺議新形勢(shì)下老年人抗生素合理應(yīng)用

1、淺議新形勢(shì)下老年人抗生素合理應(yīng)用【摘要】老年人易受到感染，因此抗感染藥物的應(yīng) 用較青壯年頻繁。老年患者伴隨肝腎等臟器功能的減退， 其代謝排泄藥物的能力也隨之減弱。臨床上應(yīng)根據(jù)老年人的 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間，合理安全地使 用抗感染藥物。【關(guān)鍵詞】抗生素；老年人；藥動(dòng)學(xué)隨著人口的老齡化，社會(huì)對(duì)老年人的健康也日益關(guān)注。 近10來(lái)，對(duì)老年患者治療和康復(fù)的必要性已得到社會(huì)充分 的認(rèn)識(shí)和理解，從而促進(jìn)了老年病的藥物治療及老年人藥動(dòng) 學(xué)的研究進(jìn)展。老年人用藥問題也引起人們的高度重視?？股厥鞘褂米顝V泛的一類藥物。一般來(lái)說(shuō)，藥物不良 反應(yīng)（adr）的出現(xiàn)概率與藥物的應(yīng)用率有關(guān)。老年人易受 到感

2、染，因此，抗感染藥物的應(yīng)用較成年人頻繁，故出現(xiàn)adr 的機(jī)會(huì)相對(duì)增多1。目前濫用抗生素現(xiàn)象較為突出。濫用 抗生素藥物極易使病原微生物產(chǎn)生耐藥性，降低治療效果。1老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1. 1吸收65歲以后，心排出量減少，致使消化道流量 減少約40%,加之消化道運(yùn)動(dòng)減慢，會(huì)使藥物吸收受到一定 的影響。由于胃黏膜功能減退，老年人胃酸分泌隨增齡而下 降，70歲左右的老人，胃酸缺乏可達(dá)20-30，對(duì)于在酸 性環(huán)境水解生效的藥物，吸收減少，生物利用度減少；胃排 空速度減慢使藥物吸收延遲，吸收速度降低；腸蠕動(dòng)減弱， 使藥物與主要吸收部位小腸吸收表面接觸時(shí)間延長(zhǎng)，吸收較 完全。1. 2分布由于老年人體內(nèi)水分減少，

3、尤其是老年女性脂 肪較多，對(duì)那些易在脂肪分布的藥物會(huì)產(chǎn)生較大的影響。脂 溶性較大的藥物的表觀分布容積(vd)增大，藥物蓄積作用 時(shí)間持久；水溶性較大的藥物vd減少，而血藥濃度增高。 老年人血漿蛋白含量隨增齡而減少，特別是患有營(yíng)養(yǎng)不良、 嚴(yán)重虛弱或消耗性疾病時(shí)更為明顯。這將增加血中游離藥物 的濃度，藥物血漿蛋白結(jié)合率降低，易致毒性反應(yīng)。1. 3代謝 老年人肝血流量隨增齡而減少，如65歲比25 歲時(shí)下降40%-50%,功能性肝藥酶活性降低，藥物代謝效能 下降，對(duì)少數(shù)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化才具活性的藥物藥性降低；肝細(xì) 胞滅活能力下降，一些經(jīng)肝臟代謝的藥物會(huì)使血藥濃度升高 或消除時(shí)間延長(zhǎng)。在給藥劑量相同時(shí)，老年

4、人比青年人更易 出現(xiàn)毒副作用。1.4排泄老年人藥動(dòng)學(xué)改變最明顯的是排泄，老年人 隨著年齡增長(zhǎng)，腎血流量以每年1.5-1.9的速率遞減， 腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管的主動(dòng)分泌功能和重吸收功能降 低，這些因素均使主要由腎臟排出的藥物容易積蓄，藥物清 除率降低，半衰期延長(zhǎng)。老年人藥物半衰期延長(zhǎng)和內(nèi)生肌肝清除率的下降平行。2老年人合理應(yīng)用其所長(zhǎng)抗生素的藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)老年人各器官尤其是與藥物代謝、排泄密切相關(guān)的肝腎處于潛在性機(jī)能低下狀態(tài)，其藥動(dòng)學(xué)與青壯年相比有許多不 同，直接或間接影響藥物療效。老年人胃腸蠕動(dòng)減弱且多伴 有胃下垂，口服抗生素藥物進(jìn)入腸道的時(shí)間延遲，故使達(dá)峰 時(shí)間推遲。？-內(nèi)酰胺類抗生素是較強(qiáng)有

5、機(jī)酸，生理ph條件 下較難吸收，且在胃內(nèi)易被破壞。有報(bào)道，口服腸道易吸收 的頭胞菌素時(shí)，老年人的最高血濃度較健康人髙兩倍，但達(dá) 血藥峰濃度時(shí)間延遲。肌內(nèi)注射青霉素時(shí)，老年人血藥濃度 達(dá)峰值時(shí)間較青年人長(zhǎng)，但持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。另外，飲食可影 響藥物生物利用度。四環(huán)素應(yīng)飯前服用，不宜與乳制品及制 酸藥（碳酸鈣、氫氧化鋁），鐵劑（硫酸亞鐵、枸椽酸鐵鐵） 合用。許多青霉素類藥物口服制劑的生物利用度會(huì)被食物降 低，合并用藥時(shí)可改變藥動(dòng)力學(xué)特性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在ph較低的胃液中吸收差。含鉛、鎂的抗酸藥可影響氟唳酸、氧氟沙星、諾氟沙星和環(huán)丙沙星的吸收而影響療效。肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所，應(yīng)考慮到老年人有潛在性

6、 藥物代謝衰退的特點(diǎn)，如兩性毒素氏林可毒素和磺胺類藥 物可引起中毒性肝炎；大劑量四環(huán)素引起浸潤(rùn)性重癥肝炎； 利福平可造成高膽紅素血癥；大環(huán)內(nèi)酯類和苯呢西林引起膽 汁淤積性肝炎；頭鞄菌素類的頭鞄囈吩和頭胞曝唳，青霉素 的苯哇西林、氨節(jié)西林等偶可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，機(jī)制不明。 鏈毒素、四環(huán)素和兩性毒素b可引起肝細(xì)胞性黃疸，因此老 年人氯毒素、紅毒素、利福平、林可毒素、磺胺藥、四環(huán)素 等應(yīng)避免使用，禁止使用兩性毒素b、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林、頭砲嚷、頭砲喙吩等在嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用。腎臟是許多腎排泄型抗生素的主要消除途徑。老年人應(yīng) 用主要以原型從腎臟排泄的抗生素如青霉素、雙氯西林、阿 莫西林、氨節(jié)

7、西林、竣莘西林、替節(jié)西林、頭鞄氯節(jié)、頭胞 瞠林、頭胞他噪、氨基糖戒類、磺胺類、喳諾酮類、萬(wàn)古霉 素、多粘菌素類抗生素時(shí)，應(yīng)考慮到潛在性腎功能降低的可 能性。氨基昔類的最主要的adr是耳腎毒性，其中奈替米星 的耳、腎毒性相對(duì)最小2.。萬(wàn)古霉素的耳、腎毒性與藥物 的純度有關(guān)，當(dāng)藥物純度提高后，并不出現(xiàn)明顯的耳、腎毒 性。頭砲菌素類雖在常用療程內(nèi)很少發(fā)生腎功能改變，但對(duì) 于腎功能不全的患者，消除半衰期均有不同程度延長(zhǎng)3, 如靜脈滴注時(shí)，老年人血藥濃度比青年人高出勤率2. 6倍， 而t1/2延長(zhǎng)2. 5倍。對(duì)老年人而言，t1/2短的抗生素，血 藥濃度升高明顯，t1/2長(zhǎng)者，其排泄時(shí)間延長(zhǎng)更為突出。因

8、此，有人主張給老年人使用t1/2為30min左右的抗生素時(shí), 其用量應(yīng)改為常規(guī)劑量的1/2左右；用t1/2在lh以上者， 可按常量給藥，而用藥間隔延長(zhǎng)1.5倍。如青霉素類中的阿 莫西林、氨節(jié)西林、哌拉西林、美洛西林、苯吐西林；頭胞 菌素類中的頭胞哌酮、頭胞曲松、頭胞嗟月虧；林可霉素類， 利福霉素類及紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、磷霉素、異煙腓、 乙胺丁醇、甲硝呢、替硝 坐、環(huán)丙沙星、酮康呢可選用原治 療量或略減劑量；而氨基糖武、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟淼 囉呢等應(yīng)避免使用，確有指征應(yīng)用時(shí)可參考老年人肌肝清除 率調(diào)整劑量或給藥間隙時(shí)間，四環(huán)素、咲喃妥因、蔡唳酸不 宜應(yīng)用。老年人消化道功能普遍減弱，頭胞

9、菌素類藥物對(duì)腸道菌 群的抑制可導(dǎo)致菌群失調(diào)，易引起偽膜性腸炎等嚴(yán)重的二重 感染。3老年人抗生素的選用原則安全、有效是老年人合理用藥的目標(biāo)。正確診斷疾病， 在全面了解老年人整體健康水平及藥物治療史的基礎(chǔ)上對(duì) 癥下藥。嚴(yán)格地遵循個(gè)體化原則，尋求合適劑量。對(duì)許多藥 物要在治療過(guò)程中密切觀察調(diào)整，用藥時(shí)間長(zhǎng)短視病情及個(gè) 體反應(yīng)而定。老年人用藥的劑量一般為成年人劑量的 3/4-1/2,盡量減少聯(lián)合用藥，藥物品種應(yīng)盡量從簡(jiǎn)，盡管 老年人往往同時(shí)患有多種疾病，也應(yīng)避免同時(shí)使用太多的藥 物，以減少多不良反應(yīng)。老年人可因胃腸道功能不穩(wěn)定，一 些腸溶緩釋片即可因腹瀉或胃腸蠕動(dòng)加速而吸收不充分，也 可因便祕(mì)而增加吸收產(chǎn)生毒性。加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)肝、 腎功能和電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)，并盡可能作血藥濃度監(jiān)測(cè), 對(duì)預(yù)防和減少adr有助。參考文獻(xiàn)：1齊