淺議機(jī)體建立免疫屏障可能遇到風(fēng)險

1、淺議機(jī)體建立免疫屏障可能遇到風(fēng)險【摘要】預(yù)防接種是最符合成本效益又被廣泛使用的公 共保健措施。是控制和預(yù)防傳染病的有力武器，也是減少抗 菌素使用的一個手段。事實(shí)證明疫苗是安全有效的。但由于 種種原因，極為罕見的異常反應(yīng)也有可能出現(xiàn)。如果錯誤的 判斷風(fēng)險關(guān)聯(lián)及風(fēng)險的所屬性，可能破壞公眾對疫苗的信心 及對疫苗的接受程度，并造成災(zāi)難性發(fā)病率的后果。疫苗的 安全性或風(fēng)險監(jiān)控是非常必要的。通過對疫苗接種風(fēng)險的分 析，疫苗安全性以及對于控制疾病的意義的深入了解?？梢?有助于維持公眾對免疫規(guī)劃可靠性的信心。如果要想充分利 用生物技術(shù)所生產(chǎn)疫苗的優(yōu)勢，則需要公眾認(rèn)識免疫接種中 “受益”和“致害”的雙向性?！娟P(guān)

2、鍵詞】 疫苗；不良反應(yīng)；預(yù)防接種我國從實(shí)施計(jì)劃免疫以來，按照統(tǒng)一的免疫程序?yàn)檫m齡 兒童提供卡介苗乙型肝炎疫苗、口服脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）減 毒疫苗、麻疹減毒活疫苗和百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接 種。2007年實(shí)施擴(kuò)大免疫規(guī)劃，將腦膜炎球菌疫苗，流行性 乙型腦炎疫苗、甲型肝炎疫苗、麻疹-流行性腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián) 合減毒活疫苗、腎綜合征出血熱疫苗、鉤端螺旋體疫苗、炭 疽疫苗納入nip 11隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，大量的二類（自 費(fèi)）疫苗應(yīng)運(yùn)而生。疫苗大多數(shù)應(yīng)用于嬰幼兒，疫苗在為兒 童預(yù)防疾病帶來福音的同時，也增加了兒童接種次數(shù)(2歲 以內(nèi)接種20-32劑次)。并相應(yīng)的增加了疑似預(yù)防接種異常 反應(yīng)的風(fēng)險，增加

3、了為完成接種所需的服務(wù)和社會成本，使 得預(yù)防接種的安全問題日益受到公眾和社會的關(guān)注。預(yù)防接 種后可能發(fā)生不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng) 的風(fēng)險。盡管預(yù)防接種后死亡是非常罕見的，如果不正確處 置，將危害免疫規(guī)劃的信譽(yù)。1疫苗功效疫苗接種是提高人體免疫水平，預(yù)防和控制乃至消滅傳 染病的重要手段。疫苗的使用使麻疹、百日咳、白喉、破傷 風(fēng)6種傳染病的發(fā)病人數(shù)約減少了 3億人次、相關(guān)死亡人數(shù) 減少400萬，減少住院費(fèi)用400多億元2。乙肝病毒表面 抗原h(huán)epatitis bv讓us (hbv) surface antigen, hbsag 攜帶率從9. 75%下降為7. 18%, 1-4歲人群

4、下降到0. 96%, 1992 年以來兒童hbsag攜帶者減少了約1900萬人次3-4,兒 童hbv感染率和乙肝發(fā)病率大幅度下降5-6。bcg迄今我 國使用數(shù)十億人次。平均保護(hù)率為75%-86%,可預(yù)防和控制 結(jié)核性腦膜炎、播散性結(jié)核，有資料報(bào)道對預(yù)防和控制麻風(fēng) 病的效果還是肯定的1。疫苗的使用使脊灰有望成為繼消 滅天花之后第2個在全球被消滅的傳染病，避免了 >100萬 兒童因脊灰野病毒感染造成的肢體殘疾。麻疹減毒活疫苗 (measles attenuated live vaccine, mv)使全球麻疹 死亡從2000年的73. 3萬例下降到2008年的16. 4萬例，麻 疹的死亡率下

5、降了 78%o接種疫苗約1270萬人避免因麻疹而 死亡，百日咳發(fā)病率由100/10萬-200/10萬將至2004年的 0. 37/10萬。國家免疫規(guī)劃的實(shí)施對保護(hù)群體健康，增加人 均期望壽命起到了不可估量的作用，創(chuàng)造了巨大的經(jīng)濟(jì)效益 和持久的社會效益。2疫苗的基本分類2. 1 減毒活疫苗( live vaccine ； attenuated vaccine)是將病原體在培養(yǎng)細(xì)胞上連續(xù)傳代，其失去毒性, 保留了免疫原性而制成的疫苗(保留了病原微生物復(fù)制和引 起免疫的能力)。既能誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，又能誘導(dǎo)細(xì)胞免 疫應(yīng)答。類似于一次輕度人工感染，獲得免疫后較持久。女口: mv、0pv 等。2. 2

6、滅活疫苗(inactivated vaccine)是完整病原 體經(jīng)培養(yǎng)后，用物化方法將細(xì)菌或病毒滅活制成的疫苗。滅 活疫苗要接種多次，它只能誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)?？贵w滴度逐年 下降。它在體內(nèi)不能復(fù)制，可用于免疫缺陷病者。如：甲肝 滅活疫苗。2. 3 多糖疫苗(polysaccharide vaccine)對細(xì)菌中 引起特異性保護(hù)作用的抗原成份提取純化，可以生產(chǎn)特異的 抗原疫苗，它引起的免疫反應(yīng)是典型的非t細(xì)胞依賴型免疫 反應(yīng)，2歲以下兒童免疫系統(tǒng)不成熟不宜接種。如menv。2. 4 重組疫苗(recombination vaccines)通過遺傳 學(xué)重組機(jī)制來生產(chǎn)的疫苗。包括基因工程疫苗、基因重組疫

7、 苗、轉(zhuǎn)基因植物疫苗等。如：hbvo3 aefi的風(fēng)險3. 1 aefi的發(fā)生概率疫苗的安全性良好，如疫苗質(zhì) 量合格，接種操作無誤，接種后機(jī)體獲得有益的免疫應(yīng)答， 但個別人還可能發(fā)生ae。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)研究得知，卡 介苗引起的淋巴結(jié)炎、骨髓炎、播散癥發(fā)生率分別為 100-1000/100 萬劑次、0. 01-300/100 萬劑次、0. 19-1. 56/100 萬劑次，乙肝疫苗引起的過敏性休克為1-2/100萬劑次，麻 疹/麻風(fēng)/麻腮風(fēng)疫苗引起的熱性驚厥、血小板減少、過敏反 應(yīng)(非休克性)、過敏性休克、腦病分別為330/100萬劑次、 30/100萬劑次、10/100萬劑次、1/100萬

8、劑次、v1/100萬 劑次，麻疹疫苗引起的過敏性紫瘢為10/100萬劑次，全細(xì) 胞百白破疫苗引起的癲癇、過敏性休克、腦病分別為 80-570/100萬劑次、20/100萬劑次、0-1/100萬劑次。3.2監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告情況aefi監(jiān)測對于評價疫苗安全 性來說非常重要。世界衛(wèi)生組織(world health organization, who)建議所有的接種疫苗的國家都應(yīng)該對 疫苗進(jìn)行密切監(jiān)測。對被動監(jiān)測系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 判斷疫苗接種與罕見的aefi起著重要參考作用。我國aefi 監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)2005年在10個省市試運(yùn)轉(zhuǎn),2009年全國aefi 監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋31個?。ㄊ校?。檢索關(guān)于aefi

9、系統(tǒng)監(jiān)測報(bào)道, 國家疾控中心劉大衛(wèi)、武文娣等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，從2005年 的1932例上升到2009年的42855例。報(bào)告例數(shù)是2005年 的22倍、2006年14倍、2007年的4倍、2008年的2倍。aefi報(bào)告發(fā)生率為：bcg淋巴結(jié)炎25. 55/100萬劑次：全身 播散性bcg感染0. 06/100萬劑次：0pv過敏性皮疹1. 41/100 萬劑次：vapp0. 26/100萬劑次：dtp無菌性膿腫23. 47/100 萬劑次、過敏性皮炎7. 37/100萬劑次、血管性水腫2. 12/100 萬劑次：hepb過敏性皮疹2. 14/100萬劑次：含麻疹成分的 疫苗過敏性皮疹7. 58/10

10、0萬劑次、過敏性紫瘢0. 38/100萬 劑次。其中：治愈和好轉(zhuǎn)41936例，97.96%,死亡88例， 占0. 2. % （11例異常反應(yīng)死亡個案中，5例死于過敏性休克, 各一例gbc、vaap、adem死亡，不明原因3例；52例偶合死 亡，不明原因死亡25例）。后遺癥40例，占0. 09%；不詳 791例，占1.85%o4風(fēng)險因素分析4. 1疫苗固有的特性疫苗生物學(xué)特征、制造工藝、 疫苗中的附加劑、疫苗污染外源因子等因素都可不同程度引 起接種反應(yīng)。疫苗是免疫原，其工作原理是用含有減毒或滅 活的致病細(xì)胞懸液注入人體，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性抗 體，獲得免疫力，抵御特定的病原體，從而預(yù)防相應(yīng)的疾

11、病。 但無一種疫苗是絕對安全的，預(yù)防接種后可能發(fā)生不良反應(yīng) （adverseevent, ae）,甚至出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng) 的風(fēng)險。譬如：減毒疫苗就有著嚴(yán)重且難以克服的弱點(diǎn)(返 租或復(fù)制)。如opv接種者，除發(fā)生極少數(shù)的疫苗相關(guān)麻痹 性脊灰外，曾發(fā)生的由疫苗衍生脊灰病毒引起的病例極其所 引起的疫苗衍生脊灰病毒循環(huán)和免疫缺陷疫苗衍生脊灰病 毒(ivdpv)等事件，對于受種者是極大的風(fēng)險隱患。使用 opv就不可避免會出現(xiàn)這些問題。4.2接種環(huán)節(jié)上的風(fēng)險因素預(yù)檢：醫(yī)務(wù)人員在提 供服務(wù)時。查體或問診上的疏忽，沒有嚴(yán)格掌握禁忌證的前 提下。為實(shí)際存在接種禁忌證的兒童開具接種處方。信息 系統(tǒng)：存在著

12、地域性限制，無法實(shí)現(xiàn)異地預(yù)防保健數(shù)據(jù)共享, 導(dǎo)致疫苗重復(fù)接種或漏種。提前接種或錯種等差錯。接種: 醫(yī)務(wù)人員的疏忽，導(dǎo)致接種計(jì)量不準(zhǔn)確、誤種、重復(fù)接種、 稀釋液錯用、皮膚消毒不嚴(yán)密、接種途經(jīng)錯誤、開啟的疫苗 存放超過規(guī)定時限等。4.3疫苗管理上存在的風(fēng)險因素 由于疫苗的特殊 性，接種人員始終獨(dú)立完成疫苗的存取及接種全過程，缺少 中間監(jiān)管，給安全接種帶來一定的隱患。冷鏈設(shè)備的正常 運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)，日常監(jiān)測不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)冰箱溫度的異 常。無冷鏈管理應(yīng)急預(yù)案，出現(xiàn)應(yīng)急情況時，冰箱的溫度難 以保證。4. 4免疫程序上的風(fēng)險因素大量的二類疫苗上市， 給免疫規(guī)劃程序帶來了新的挑戰(zhàn)。在實(shí)行國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃

13、的同時，受利益的驅(qū)動及監(jiān)管不到位，盲目擴(kuò)大接種范圍和 疫苗的種類，造成接種劑次的增加，接種程序混亂，相應(yīng)的 增加了 aefi的風(fēng)險。5討論疫苗已經(jīng)被證實(shí)是控制和預(yù)防傳染病的有力武器。同時 也是減少抗菌素使用的一個手段。事實(shí)證明疫苗是安全有效 的，接種反應(yīng)大多數(shù)是輕微的。但由于種種原因，極為罕見 的異常反應(yīng)也有可能發(fā)生。如果錯誤的判斷風(fēng)險關(guān)聯(lián)及風(fēng)險 的所屬性，可以破壞公眾對疫苗的信心及對疫苗的接受程 度，并造成災(zāi)難性發(fā)病率的后果。給我們的重要啟示是：加 強(qiáng)開展規(guī)范化預(yù)防接種門診建設(shè)，實(shí)行異地兒童信息全國聯(lián) 網(wǎng)數(shù)據(jù)共享。嚴(yán)格把握禁忌癥，重視接種后留觀。接種疫苗 后采取主動監(jiān)測主動報(bào)告。應(yīng)考慮研發(fā)涵蓋二類疫苗在內(nèi)的 新免疫程序，供醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。禁止盲目擴(kuò)大接種對象和疫 苗品種。加強(qiáng)二類疫苗的流通和監(jiān)管。參考文獻(xiàn)1 鄭景山，王慶華，周玉清，等衛(wèi)生部免疫規(guī)劃 專家咨詢委員會的作用j.中國疫苗和免疫，2010, 16(1)： 86-88.2 曹鈴聲，袁平中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)建設(shè) 思路j 中國疫苗和免疫，2010, 16 (6)： 553-557.3 陳園生公共服務(wù)場所乙型肝炎病