臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(含體檢表、醫(yī)師擬聘用證明、提交的材料說明)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級別: 類 別: 醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、

2、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格

3、的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓(xùn) 時 間 及考 核 結(jié) 果其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印 章 負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍： 印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：核準的執(zhí)業(yè)

4、范圍：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注xx醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公單）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏 次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng) 神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身 高厘米 體 重 千克 醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸片

5、醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責人簽名： 填報日期： 年 月

6、 日XX省醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓 名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見負責人簽名： （公章） 年 月 日備注醫(yī)師首次執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)提交的材料1醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（原件1份）； 2近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3張（一張貼申請表中，一張貼體檢表，一張用信封裝好，放入檔案袋）； 3醫(yī)師資格證書復(fù)印件1份； 4申請人身份證復(fù)印件1份； 5注冊主管部門指定的醫(yī)療機構(gòu)（二級醫(yī)院以上）出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢表； 6醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的擬聘用證明，聘用外單位衛(wèi)技人員需提交原單位同意，及提交當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門未注冊證明或變更注冊證明； 7取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后2年內(nèi)未注冊者，申請注冊時，應(yīng)提交在縣級以上醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)接受36個月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明（原件1份）； 8執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，繼續(xù)在醫(yī)療、預(yù)防保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)