崇州市醫(yī)療保障事務(wù)中心,關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”,現(xiàn)場檢查工作報告

1、崇州市醫(yī)療保障事務(wù)中心,關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”,現(xiàn)場檢查工作報告 崇州市醫(yī)療保障事務(wù)中心 關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看” 現(xiàn)場檢查工作的報告 成都市醫(yī)療保障事務(wù)中心： 根據(jù)成都市醫(yī)療保障局、成都市衛(wèi)生健康委定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作實施方案的通知（成醫(yī)保辦發(fā)202x70 號）要求，結(jié)合我市工作實際，經(jīng)研究，我局制定了崇州市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作實施方案（崇醫(yī)保辦202x28 號），按照方案內(nèi)容，對我市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)展開了“回頭看”專項治理工作，現(xiàn)將檢查情況匯報如下： 一、主要做法 （一）召開會議情況 我局在收到成都市醫(yī)療保障局、成都市衛(wèi)生健康委員會定點醫(yī)

2、療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作實施方案的通知后，我局高度重視，成立“回頭看”領(lǐng)導小組，組織法規(guī)科、稽核部、定管部、信息中心等相關(guān)科室（部門）專題研究，由法規(guī)科負責，擬定本次專項治理聯(lián)合檢查工作方案，稽核部、審核部會同衛(wèi)健、民政多部門聯(lián)合做好“回頭看”專項治理，信息中心負責對市局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)進行研判篩查分析，以疑點數(shù)據(jù)為導向，精準出擊，有力打擊“誘導 住院”“虛假騙?！边`規(guī)行為。 （二）印發(fā)文件情況 我局會同衛(wèi)健部門聯(lián)合下發(fā)崇州市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作實施方案（崇醫(yī)保辦202x28 號）。 （三）警示教育和宣傳培訓情況 我局以打擊“誘導住院、虛假住院”為主題，以轄區(qū)內(nèi)57 家定點醫(yī)院為

3、載體，統(tǒng)一發(fā)放宣傳標語，公開舉報 ，要求定點醫(yī)院懸掛在顯著位置，鼓勵發(fā)動群眾參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。 （四）聯(lián)合檢查情況 我局會同衛(wèi)健、市場監(jiān)管和民政部門，組成醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查組、入戶調(diào)查組和病歷審核組對定點醫(yī)療機構(gòu)以及民政救助對象開展現(xiàn)場檢查和回訪工作。 二、排查情況 （一）做法 1.確定被檢查醫(yī)療機構(gòu)。一是對定點醫(yī)療機構(gòu)涉及疑點數(shù)據(jù)數(shù)量進行排序；二是對定點醫(yī)療機構(gòu)涉及同一人在同一醫(yī)院住院次數(shù)進行排序。把對同一人在同一醫(yī)院住院次數(shù)及以上涉及醫(yī)療機構(gòu)比對總疑點數(shù)據(jù)排名靠前的 8 家醫(yī)療機構(gòu)確定為被檢查對象。 2.確定檢查方式。本次檢查分為醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場組、入戶調(diào)查組和病歷審核組 3 個檢

4、查小組，采取現(xiàn)場問詢、查閱資 料、病歷審核、入戶調(diào)查等方式展開“回頭看”檢查 （1）醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查組。負責對崇州市人民醫(yī)院、崇州二醫(yī)院、崇州金雞衛(wèi)生院等 8 家醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。一是對在院五保、低保等民政救助對象進行現(xiàn)場詢問，重點核查入院方式、入院途徑、入院時間、伙食費繳納、醫(yī)保卡管理等情況，并做好記錄，由病人或家屬簽字確認，共計調(diào)查問詢 129 人。二是抽查問詢本院職工住院共計 19 人，核查真實性并做好記錄，由本人簽字確認。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果來看，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在“誘導住院”“虛假住院”的違規(guī)行為。 （2）入戶調(diào)查組。調(diào)查走訪 5 家敬老院，問詢敬老院管理人員 4 人、集中供養(yǎng)五保人

5、員 64 人，重點核查敬老院集中供養(yǎng)五保人員入院方式、入院途徑、入院時間、伙食費繳納、醫(yī)?？ü芾淼惹闆r，并做好記錄，由病人或相關(guān)人員簽字捺印確認。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在“誘導住院”“虛假住院”的違規(guī)行為。 （3）病歷審核組。針對疑點數(shù)據(jù)中參保患者住院次數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)，我局組織醫(yī)保專家和審核部工作人員對199 份重復住院病歷進行核查，涉及 14 家定點醫(yī)療機構(gòu)。重點對入院指征、診療合理性、真實性及效勞協(xié)議執(zhí)行情況展開病歷審核。審核發(fā)現(xiàn)局部病歷存在不合理用藥、不合理檢查、過度檢查、入院指征缺乏等違規(guī)行為，涉及 47 份違規(guī) 病歷，10 家定點醫(yī)療機構(gòu)，共計追回違規(guī)費用 47522.

6、43 元，扣減保證金 86638.65 元。 三、好的經(jīng)驗做法 （一）充分運用大數(shù)據(jù) ，科學合理確定檢查對象。經(jīng)領(lǐng)導小組討論，運用大數(shù)據(jù)分析提取疑點數(shù)據(jù)，確定被檢查對象和檢查范圍，精準出擊，防止了人為因素的影響。 （二）充分運用“雙隨機”，公平公正確定檢查任務(wù)。在駐局紀檢組監(jiān)督下，檢查組從已確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中各隨機抽選 4 家定點醫(yī)療機構(gòu)，并隨機抽選 4 名現(xiàn)場檢查人員。 （三）充分發(fā)揮“三聯(lián)動”，陽光高效落實檢查任務(wù)。一是部門聯(lián)動，由醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管和民政部門組成聯(lián)合檢查組開展檢查工作。二是科室聯(lián)動，從相關(guān)科室抽調(diào)骨干力量參與檢查。三是專家聯(lián)動，在病歷審核中，包括 3 名醫(yī)療專家在內(nèi)的審核人員對發(fā)現(xiàn)的問題共同討論，達成一致意見。 四、下一步工作 嚴格按照醫(yī)保效勞協(xié)議違規(guī)條款對本次“回頭看”定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違