入院記錄模板

1、. 精選范本入院記錄姓名： xxx 民族：漢族出生地：北京性別：女職業(yè)：其他病史陳述者：患者女兒年齡： 85 歲婚姻：已婚入院時(shí)間： 2014 年 12 月 24 日主訴：現(xiàn)病史： 患者既往史： 既往高血壓 20 年，服洛活喜1 片/ 天治療，平素控制于130/80mmhg ；否認(rèn)糖尿病、腎病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。55 年前行右側(cè)半月板切除術(shù)，40 年前行右側(cè)乳腺腺瘤切除術(shù)。否認(rèn)其他手術(shù)史和輸血史。否認(rèn)其他外傷史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛及咯血，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)結(jié)核病史。循環(huán)系統(tǒng)無(wú)胸悶、心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)頭暈、頭痛、暈厥，無(wú)少尿

2、、下肢浮腫，無(wú)高血壓病史。消化系統(tǒng)無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)吞咽困難，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)反酸噯氣，無(wú)便血、便秘、里急后重，無(wú)皮膚黃染。泌尿系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿增多，無(wú)血尿及乳糜尿，無(wú)腰痛，雙下肢、眼瞼、臉頰無(wú)浮腫，無(wú)淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)無(wú)頭昏、乏力、暈厥，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無(wú)反復(fù)鼻、牙齦出血，無(wú)胸骨壓痛，肝脾無(wú)腫大。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無(wú)畏寒、怕熱，無(wú)多飲、多食、多尿，近期體重?zé)o變化，無(wú)視力障礙，無(wú)性格改變及第二性征改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)無(wú)癱瘓，四肢無(wú)抽搐、麻痹，無(wú)間歇性跛行，無(wú)肢端疼痛；無(wú)失眠，無(wú)頭痛、昏厥、意識(shí)障礙，無(wú)記憶力下降、情緒異常、幻覺(jué)及定向力障礙。

3、肌肉骨骼系統(tǒng)無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木、癱瘓。四肢無(wú)畸形，無(wú)骨摩擦感，運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛、脫臼，脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛、叩痛。個(gè)人史： 生于北京，久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史： 14 歲初潮， 50 歲絕經(jīng)。適齡結(jié)婚，育有二子一女，子女及配偶體健。家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。體格檢查t: 36.5 p: 82次/ 分 r: 18次/ 分 bp: 150/62mmhg 一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型中等，神志清晰，自動(dòng)體位，對(duì)答切題，查體合作。皮膚粘膜全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染、色素沉著及水腫。無(wú)皮疹、出血及潰瘍，無(wú).

4、精選范本蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端溫，皮膚彈性良好，無(wú)多汗、干燥，無(wú)皮下結(jié)節(jié)及腫塊。淋巴結(jié)耳前、耳后、枕后、頦下、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭顱及其器官頭顱無(wú)畸形，大小正常，毛發(fā)蒼白，分布均勻，無(wú)壓痛、瘢痕及包塊。眼眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫。眼瞼無(wú)下垂及水腫。眼球無(wú)凸出及凹陷，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)震顫及斜視。 結(jié)膜無(wú)充血、水腫、濾泡及顆粒， 鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射均正常。耳耳廓無(wú)畸形、結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)畸形、異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。粗測(cè)聽力無(wú)下降。鼻鼻無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，未見出血及異常分泌

5、物，鼻中隔無(wú)偏移，鼻腔無(wú)阻塞。雙上頜竇、額竇及篩竇均無(wú)壓痛?？谇粺o(wú)口臭及其他特殊氣味。 唇無(wú)蒼白、紫紺、皰疹、皸裂及潰瘍。全口義齒，牙齦無(wú)紅腫、溢膿、出血及鉛線。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，伸舌居中，無(wú)震顫，運(yùn)動(dòng)如常。頰粘膜無(wú)出血及潰瘍，咽無(wú)充血，無(wú)淋巴濾泡增生，懸雍垂居中，雙扁桃體無(wú)腫大。咽反射存在。喉發(fā)音正常。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征（- ） 。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大、結(jié)節(jié)及震顫，甲狀腺上下極未聞及血管雜音。胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局限隆起或凹陷。呼吸次/ 分，節(jié)律規(guī)則，呼吸平穩(wěn)。胸壁無(wú)靜脈曲張， 無(wú)皮下氣腫、 壓痛及皮下捻發(fā)感， 胸骨無(wú)壓痛。 （男性：乳腺無(wú)增生，無(wú)觸及包

6、塊，無(wú)壓痛、分泌物。 ） （女性：兩側(cè)乳頭對(duì)稱， 乳頭居中，皮膚平整，無(wú)紅腫，未觸及硬結(jié)、包塊，無(wú)異常分泌物，無(wú)壓痛。）肺臟視診呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，不受限，腹式呼吸為主，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診胸廓活動(dòng)度兩側(cè)均等。語(yǔ)音震顫兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診呈清音。兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6 肋間隙上，腋中線第 8 肋間隙上，肩胛線第10 肋間隙上，肩胛線上左右肺下界移動(dòng)度均為7cm 。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。語(yǔ)音共振兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱。心臟視診心前區(qū)無(wú)隆起， 心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約 2.

7、0cm。心前區(qū)其他部位無(wú)異常搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)位置及范圍同視診，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)抬舉性；無(wú)震顫、心包摩. 精選范本擦感。叩診心臟相對(duì)濁音界如表所示：肋間右側(cè)（ cm ）左側(cè)（ cm ） 2.5 3 3 4 3.5 5 8.5 注：左鎖骨中線距前中線9cm 聽診心率 82 次/ 分，節(jié)律規(guī)整，心音有力， p2 a2。無(wú)心音分裂、奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈脈率 82 次/ 分，搏動(dòng)有力，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱；無(wú)奇脈、交替脈；動(dòng)脈壁彈性良好。周圍血管征無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部視診平坦，兩側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，無(wú)條紋、瘢痕、皮疹，無(wú)

8、胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張及疝。體毛分布正常。觸診全腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊、液波震顫。肝脾肋下均未觸及，murphy征（- ） ，上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，季肋點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。恥骨上緣未觸及充盈膀胱。叩診呈鼓音，肝濁音界于右鎖骨中線上， 其上界在第 5 肋間，下界在右季肋下緣，肝上下徑約為10cm ；在右腋中線上，其上界為第7 肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第10 肋間。肝區(qū)叩擊痛（ - ） ，雙腎區(qū)叩痛（-） ，移動(dòng)性濁音（ - ） 。聽診腸鳴音正常，約 5 次/ 分，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及振水音、氣過(guò)水聲。外生殖器陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常，無(wú)異

9、常分泌物。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢右下肢外旋畸形 70左右，左下肢未見畸形。右側(cè)髖部外側(cè)觸痛明顯。無(wú)杵狀指（趾），無(wú)下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛、脫臼。右下肢活動(dòng)受限，左下肢活動(dòng)正常。肌肉無(wú)強(qiáng)直、萎縮，肢體無(wú)癱瘓，肌張力及肌力正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)反射生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射及跟腱反射存在，無(wú)亢進(jìn)或減弱；踝陣攣、髕陣攣未引出。病理反射 babinski征、oppenheim征、gordon征、hoffmann 征（- ） 腦膜刺激征 kernig征、brudzinski征（- ） ，無(wú)頸強(qiáng)直。專

10、科檢查. 精選范本脊柱無(wú)明顯畸形及叩壓痛。右下肢外旋70畸形，右側(cè)髖部外側(cè)觸痛明顯，余查體不能配合。右下肢皮膚感覺(jué)正常，右下肢肌力45 級(jí)輔助檢查雙髖正位 x線片（我院， 2014-12-24 ） ：右側(cè)股骨粗隆間骨折（粉碎性）入院診斷： 1、醫(yī)師簽名： xxx 2014 年 12 月 24 日首次病程記錄一、病歷特點(diǎn)1、患者陳德純，老年女性，急性病程。2、主因“”于 2014 年 12 月 24 日收入我院。3、現(xiàn)病史：患者3 小時(shí)前外傷、右髖著地，后出現(xiàn)右髖刺痛，無(wú)放射，伴右下肢活動(dòng)障礙，無(wú)皮膚破損、瘀斑、血腫，無(wú)下肢麻木。遂就診于我院急診，行雙髖正位 x線片示：右側(cè)粗隆間骨折（粉碎性）

11、。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我院。4、既往高血壓病史20 年，最高180/70mmhg ，平素服洛活喜1 片/ 天控制于130/80mmhg ；干燥綜合癥病史20 年，10 年前開始甲潑尼龍1 片/ 天治療，今年減量為隔天 1 片至今； 9 月前于活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛胸悶，7 月前于我愿心內(nèi)科行冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈狹窄，予阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀治療，其中阿司匹林 1 片/ 天，今日已停藥，余劑量不詳， 現(xiàn)仍有活動(dòng)后胸悶不適。 否認(rèn)糖尿病、腎病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。55 年前行右側(cè)半月板切除術(shù)，40 年前行右側(cè)乳腺腺瘤切除術(shù)。5、體格檢查： t36.5 p82 次/ 分 r18 次/ 分 bp150/62mmhg 。心肺腹查體未見明顯異常。脊柱無(wú)明顯畸形及叩壓痛。右下肢外旋70畸形，右側(cè)