脊柱側(cè)凸微創(chuàng)技術(shù)

1、脊柱側(cè)凸微創(chuàng)技術(shù) 邱 勇 南京鼓樓醫(yī)院骨科 210008   一、簡介 1. 歷史 胸腔鏡技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用始于上世紀(jì)九十年代。九十年代初 Michael Mack 和 John R egan 等最先在德克薩斯脊柱研究中心進(jìn)行這方面的研究。幾乎同時， Frank Eismont 進(jìn)行了 動物實(shí)驗(yàn)。而 Ronald Blackman 則進(jìn)行了動物、尸體和臨床實(shí)驗(yàn)。 1991 年 9 月 , 一篇文章出現(xiàn) 在紐約時報的醫(yī)學(xué)科學(xué)專欄上 , 表示贊同胸腔鏡技術(shù)是一種“進(jìn)胸手術(shù)的新途徑”。這 項(xiàng)技術(shù)代表了一個革命性的進(jìn)步 , 因?yàn)橥ㄟ^內(nèi)窺鏡置入胸腔的外科手術(shù)器械 , 而不必切斷肋骨

2、 , 并可以使用 1 英寸長的切口而不必行 8 10 英寸以上的切口。內(nèi)窺鏡與一個電視攝像頭相連 并通過套管置入胸腔 , 通過其他的鞘管可置入其它的手術(shù)操作器械。攝像頭的光源可以使圖 像得到必要的放大。在 1992 年 3 月 23 日 , 時代雜志把內(nèi)鏡外科定義為“所有手術(shù)中最溫和 的一刀” , 并驚呼 : 巴掌大小的電視攝像頭、小型化的手術(shù)器械以及微小切口將手術(shù)的痛苦一 掃而光 ( 也就是使用微創(chuàng)技術(shù)來進(jìn)行電視輔助下手術(shù)來去除外科疾病的痛苦 ) 。 1993 年 , 這項(xiàng) 技術(shù)出現(xiàn)在愛爾蘭都柏林的脊柱側(cè)凸研究協(xié)會會議上 , 以及在加利福尼亞州圣地亞哥的北美 脊柱協(xié)會 (NASS) 會議上。

3、 1993 年的 11 月份的今日美國雜志總結(jié)了脊柱胸腔鏡技術(shù)的特點(diǎn) ：帶有多重芯片的圖像技術(shù)的發(fā)展明顯提高了外科醫(yī)生通過小的切口或套管在胸腔內(nèi)辨認(rèn)結(jié) 構(gòu)的能力；電視內(nèi)窺鏡在器械上保證了脊柱外科醫(yī)生能夠進(jìn)行脊柱畸形的內(nèi)鏡下前路松解手 術(shù)；取自髂棘或肋骨的植骨塊可通過一個狹窄的內(nèi)鏡套管置入椎間隙內(nèi)；與開胸手術(shù)的 9 1 2 英寸以上的切口相比 , 胸腔鏡治療脊柱側(cè)凸的美學(xué)效果也有巨大的提高。 Mack 等于 1993 年最先開展了胸腔鏡下脊柱畸形前路松解手術(shù)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸 腔鏡手術(shù)用胸壁鎖孔代替長的手術(shù)切口，無須切斷背闊肌、前鋸肌和肋間肌，對肩關(guān)節(jié)的活 動和呼吸功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少

4、，恢復(fù)快，不留疤痕。隨著這一技術(shù)的不斷發(fā)展和完善 ，胸椎側(cè)凸的微創(chuàng)矯形治療成為可能。 Picetti 等于 1996 年 10 月開展了第一例胸腔鏡下脊柱 側(cè)凸前路矯形術(shù)，至 1998 年 10 月他們共完成 50 例胸腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)，取得了良好的矯形 效果。南京鼓樓醫(yī)院脊柱外科于 2001 年開展脊柱側(cè)凸胸腔鏡前路松解手術(shù)，并于 2002 年 6 月 在國內(nèi)率先開展胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形術(shù)，均取得良好的近期療效。 2. 胸段脊柱的解剖特點(diǎn) 開展胸腔鏡下脊柱側(cè)凸松解或矯形手術(shù)的前提條件是必須對胸段脊柱的解剖特點(diǎn)非常熟 悉。與頸、腰段脊柱相比，胸段脊柱的解剖較為復(fù)雜

5、且具有其自身的特點(diǎn)。 T1 從表面看更象是一個頸椎，其椎體前緣扁平，橫徑大于前后徑，棘突寬厚且較 C7 的棘 突更為突出。 T9 具有典型胸椎的外形，但其無下肋凹，因此 T9 椎體與第 10 肋不構(gòu)成肋椎關(guān)節(jié) 。 T10 是最后一個既具有肋椎關(guān)節(jié)又具有肋橫突關(guān)節(jié)的胸椎。 T10 椎體較 T9 小，具有一個完整 的肋椎關(guān)節(jié)面，與第 10 肋構(gòu)成肋椎關(guān)節(jié)。 T11 、 T12 比其它胸椎大，外形更象腰椎。 T11 只有 肋椎關(guān)節(jié)，其橫突發(fā)育較小，不形成肋橫突關(guān)節(jié)。 T12 椎體較 T11 小，其肋椎關(guān)節(jié)的位置較 T1 1 更偏向尾側(cè)。 胸椎的橫突由于與肋骨形成肋橫突關(guān)節(jié)以維持脊柱的穩(wěn)定，因此它較腰

6、椎的橫突更加結(jié) 實(shí)。而上胸椎與下胸椎相比，其橫突更長而結(jié)實(shí)。胸椎的連接也有其自身的特點(diǎn)。經(jīng)過胸椎 椎體部分的前縱韌帶較椎間盤部分的前縱韌帶窄而厚。前縱韌帶與椎間盤和椎體的上下緣緊 密連接，但在椎體的中部附著并不牢固。胸椎部的后縱韌帶較頸椎和腰椎部厚，從上到下逐 漸變窄，與前縱韌帶相比其含有的縱形纖維更加致密而緊湊。胸椎部位的椎間盤厚度基本一 致，前后分別與前縱韌帶和后縱韌帶緊密連接，其側(cè)方還通過韌帶與肋骨頭產(chǎn)生連接。 胸腔鏡手術(shù)時，肋骨頭的定位和計數(shù)非常重要。第一、二肋骨頭一般位于相應(yīng)椎體水平 。第三肋骨頭位于 T2 、 T3 椎體之間，依次類推到第 9 肋骨頭。第 10 12 肋骨頭則位于相

7、應(yīng)椎 體水平。 胸椎前方的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、胸導(dǎo)管、交感神經(jīng)鏈等 均位于胸椎的前方。在進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)時必須熟悉整個胸椎區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，這樣才能避免 損傷上述組織。 右側(cè)上胸椎區(qū)域：第一肋間靜脈位于迷走神經(jīng)的外側(cè)，向右匯入右頭臂靜脈。第一肋被 脂肪組織、頭臂靜脈和星狀神經(jīng)節(jié)等覆蓋，因此在胸腔鏡下不能看見。第二肋是胸腔鏡下于 右側(cè)胸腔內(nèi)見到的第一根肋骨。節(jié)段性血管位于椎體的中央，兩根節(jié)段性血管之間的突出部 分是椎間盤。右側(cè)迷走神經(jīng)位于右鎖骨下動脈的前方進(jìn)入胸廓并發(fā)出喉返神經(jīng)。于氣管的后 方，右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出分支進(jìn)入心、肺、食管等器官。交感神經(jīng)鏈位于肋骨頭的前方，緊貼 壁

8、層胸膜。下頸部的交感神經(jīng)節(jié)和上胸部的交感神經(jīng)節(jié)共同構(gòu)成星狀神經(jīng)節(jié)，一般位于第一 肋骨頭的旁邊，手術(shù)時需加以保護(hù)，以免發(fā)生 Horner 綜合征。 右側(cè)中胸椎區(qū)域：右側(cè)中胸椎區(qū)域可見沿胸椎右側(cè)表面上行的奇靜脈，匯集 4-12 肋間靜 脈，在 T4 、 T5 水平注入上腔靜脈。肋骨的上緣內(nèi)側(cè)從上到下依次為肋間靜脈、肋間動脈和肋 間神經(jīng)，因此胸腔鏡鎖孔的位置應(yīng)作在肋骨的下緣，以免損傷肋間血管神經(jīng)束。右側(cè)中胸椎 區(qū)域還可見內(nèi)臟大神經(jīng)和胸導(dǎo)管，內(nèi)臟大神經(jīng)由 5 9 交感神經(jīng)節(jié)的分支構(gòu)成，沿肋骨頭的前 方下行，胸導(dǎo)管約在 T5 水平向左越過中線注入左靜脈角。 右側(cè)下胸椎區(qū)域：奇靜脈延續(xù)于右腰升靜脈，穿膈肌

9、后沿脊柱的右前方、食管的后方和 胸主動脈的右側(cè)上行。右側(cè)下胸椎區(qū)域還可見由 10 12 胸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出纖維組成的內(nèi)臟小 神經(jīng)。 左側(cè)上胸椎區(qū)域：主動脈弓左側(cè)直接發(fā)出左頸總動脈和左鎖骨下動脈。左側(cè)第一肋間靜 脈斜行穿越主動脈弓的前方，注入左頭臂靜脈。左側(cè)迷走神經(jīng)于左頸總動脈和左鎖骨下動脈 之間下行，發(fā)出左側(cè)喉返神經(jīng)。左側(cè)迷走神經(jīng)的前方還有左膈神經(jīng)，下行支配膈肌。 左側(cè)中胸椎區(qū)域：胸主動脈一般于 T4 水平續(xù)于主動脈弓末端，開始時位于胸椎的左側(cè)， 而后逐漸移行致椎體的前方，在 T12 下緣穿膈肌的主動脈裂孔進(jìn)入腹膜后。 左側(cè)下胸椎區(qū)域：半奇靜脈延續(xù)于左腰升靜脈，沿脊柱的左前方、胸主動脈的后方上行

10、 ，一般于 T8 T9 水平向右注入奇靜脈。 Adamkiewicz 動脈是一個單側(cè)動脈，一般位于 T4 L4 的左側(cè)，且絕大多數(shù)位于 T9-T11 之間，它對于胸髓的血供非常重要。 3. 術(shù)前準(zhǔn)備 電視胸腔鏡是一個非常具有技術(shù)性的操作 , 它需要有廣泛的培訓(xùn)、實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。獲得這 種手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的理想途徑是在培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)中心的動物、模型和尸體上進(jìn)行實(shí)踐 , 模擬以及進(jìn)行混 合對照操作 ( 內(nèi)鏡下及開放手術(shù) ) 。設(shè)計器械和對其它方面提出改進(jìn)建議的研究小組同樣必不 可少。山羊和綿羊是胸腔鏡技術(shù)最好的動物模型 , 但也可以使用豬作為動物模型 , 因?yàn)樨i容易 獲得并且成本較低。胸腔鏡技術(shù)的掌握存在一條明顯的

11、“學(xué)習(xí)曲線”。 Picetti 等行胸腔鏡 E clipse 矯形術(shù)，其手術(shù)時間平均為 6.1 小時 , 而后期的手術(shù)時間平均不到 4 小時，其初期平均 側(cè)凸矯正率為 50.2%, 而后期的側(cè)凸矯正率達(dá)到 68.6% 。關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡手術(shù)對于胸腔鏡技術(shù) 的掌握很有幫助，而傳統(tǒng)的前后路矯形技術(shù)的掌握則是開展胸腔鏡手術(shù)的前提條件。胸腔鏡 手術(shù)的開展需一只專門的醫(yī)療小組，包括脊柱外科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生，以及護(hù)理 人員等。只有各方面通力合作，才能保證手術(shù)的成功。 胸腔鏡下脊柱側(cè)凸手術(shù)適應(yīng)證的正確掌握對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。關(guān)于其手術(shù)適應(yīng)證 的選擇將在后面的章節(jié)詳細(xì)討論。術(shù)前常規(guī)拍攝站立位全脊柱

12、正側(cè)位 X 線片、平臥位左右側(cè) 屈位 X 線片，以及骨盆平片。了解脊柱側(cè)凸的類型、柔軟度，以及病人的生長發(fā)育情況。女 性病人需詳細(xì)詢問月經(jīng)情況。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病人有無肺炎、結(jié)核和開胸手術(shù)的病史，即排 除胸膜粘連存在的可能性。術(shù)前常規(guī)檢查肺功能，由于胸腔鏡手術(shù)采用單肺通氣，因此病人 術(shù)前的肺功能必須保持正常。另外病人的凝血功能也必須保持正常。具體手術(shù)方案的制定應(yīng) 遵循個體化、特異性的治療原則。根據(jù)病人的側(cè)凸類型、 Cobb 角的度數(shù)、側(cè)屈位 X 線片的側(cè) 凸矯正率，以及病人的生長發(fā)育情況決定需要手術(shù)的節(jié)段。胸腔鏡手術(shù)的節(jié)段通常包括從 T5 L1 的 6 8 個椎體，有的病人可以延伸到 L2 。術(shù)

13、前應(yīng)將病人的病情、治療方案，以及換醒試 驗(yàn)的方法等向病人及其家屬做詳細(xì)的交代，以取得病人及其家屬的配合。 4. 麻醉與術(shù)中監(jiān)護(hù) 胸腔鏡手術(shù)對于麻醉的要求非常高，術(shù)前病人的肺功能、動脈血電解質(zhì)等指標(biāo)均需正常 。麻醉師在插管前應(yīng)對病人做詳細(xì)的體格檢查，觀察病人的呼吸方式和節(jié)律，聽診呼吸音等 。脊柱側(cè)凸胸腔鏡手術(shù)一般采用單肺通氣。單肺通氣可通過一個雙腔支氣管導(dǎo)管來完成，可 以利用光纖支氣管鏡來幫助插入雙腔支氣管導(dǎo)管并判定其位置，在每一次變換病人體位后均 需檢查雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，以確保病人呼吸的順暢。因此在整個手術(shù)過程中，必須確保 光纖支氣管鏡隨時可以使用。麻醉師在鋪單之前將手術(shù)側(cè)的肺萎陷，并且在

14、 20 分鐘內(nèi)達(dá)到完 全肺不張。 胸腔鏡手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)非常重要?？赏ㄟ^橈動脈或股動脈插管監(jiān)測血壓、動脈血 PH 、 PC O2 、 PO2 等。通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管可測量中心靜脈壓，從而監(jiān)測病人的血容量改 變。用一根 Foley 導(dǎo)管插入病人的膀胱可于術(shù)中監(jiān)測其腎功能的變化。胸腔鏡手術(shù)時，內(nèi)固 定物的放置、脊柱的撐開、壓縮和去旋轉(zhuǎn)等操作、以及結(jié)扎節(jié)段性血管等，均可對脊髓的血 供產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術(shù)者在制定手術(shù)方案時必須考慮盡 可能減少脊髓的缺血程度和持續(xù)時間、增加脊髓對缺血的耐受性，以及盡早發(fā)現(xiàn)脊髓的缺血 性改變。近年來，以體感誘發(fā)電位（ SEP ）和運(yùn)動

15、誘發(fā)電位（ MEP ）為代表的神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù) 方法被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，使得人們可以早期發(fā)現(xiàn)脊髓的缺血性改變，從而大大降 低了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。 1 ） SEP SEP 是對軀體感覺系統(tǒng)（感覺或含感覺纖維的周圍神經(jīng)或感覺徑路）的任一點(diǎn)給予適當(dāng) 刺激，在該系統(tǒng)特定通路上的任何部位所檢出的電反應(yīng)。 SEP 應(yīng)用于脊髓功能的監(jiān)護(hù)以有近 三十年的歷史。當(dāng)脊髓缺血時， SEP 的波幅和潛伏期均會出現(xiàn)改變， More 等將 SEP 波幅下降 50 % 或潛伏期延長 10% 作為判斷脊髓缺血的標(biāo)準(zhǔn)。 Apel 等在脊柱前路手術(shù)中應(yīng)用 SEP 監(jiān)測結(jié)扎節(jié) 段性血管對脊髓血供的影響，他們將 SEP

16、波幅下降 50% 作為判斷脊髓缺血的標(biāo)準(zhǔn)，阻斷節(jié)段性 血管后如 SEP 波幅下降 50% ，則表明脊髓出現(xiàn)缺血性改變，即該節(jié)段性血管對脊髓血供很重要 ，應(yīng)放棄結(jié)扎。邱勇等發(fā)現(xiàn)在脊柱前路手術(shù)中阻斷 T5-T11 節(jié)段性血管后兩分鐘， SEP 波幅和 潛伏期均出現(xiàn)明顯改變。但隨著阻斷時間的延長， SEP 逐漸恢復(fù)，當(dāng)阻斷節(jié)段性血管 17 分鐘 后， SEP 已基本恢復(fù)正常，所有病人術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。 Pollock 等應(yīng)用 SEP 監(jiān)測 主動脈縮窄修復(fù)手術(shù)中的脊髓缺血性改變，阻斷主動脈后 15 例病人中 8 例 SEP 無改變， 6 例阻 斷 15 分鐘后 SEP 出現(xiàn)變化，當(dāng)去除阻斷

17、5 分鐘后 SEP 恢復(fù)正常。 1 例病人阻斷 5 分鐘后 SEP 波形消 失，去除阻斷 3 分鐘后 SEP 恢復(fù)正常。所有病人術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，因此他們認(rèn)為 SEP 是監(jiān)測脊髓缺血的有效指標(biāo)。 Grossi 阻斷狗的主動脈并觀察其 SEP 變化，一組刺激脛神經(jīng)（ PN SEP ），另一組將電極 置于 L1-L2 硬膜外，從而實(shí)現(xiàn)對脊髓的刺激（ SC SEP ）。結(jié)果刺激脊髓組只需 3 秒鐘經(jīng) 6 次刺 激后便可得到良好的 SEP 波形，而刺激脛神經(jīng)組需 90 秒內(nèi)連續(xù)刺激 200 次才能得到穩(wěn)定的 SEP 波形。阻斷主動脈后，刺激脊髓組 SEP 波形完全消失的時間顯著長于刺激脛神經(jīng)

18、組（ 13.7 ± 1 .0min:11.3 ± 0.7min ），去除阻斷后刺激脊髓組 SEP 波形的恢復(fù)時間明顯快于刺激脛神經(jīng)組 。因此他們認(rèn)為對于判定脊髓缺血， SC SEP 比 PN SEP 更加敏感。 2 ） MEP MEP 系用電或磁刺激大腦運(yùn)動區(qū)或其傳出通路，在刺激點(diǎn)下方的傳出徑路及效應(yīng)器肌 肉所記錄到的電反應(yīng)。很多研究表明 MEP 是監(jiān)測脊髓缺血性損傷的敏感指標(biāo)。于澤生等認(rèn)為 脊髓前索缺血是導(dǎo)致 MEP 變化的解剖基礎(chǔ)，而缺血時脊神經(jīng)元興奮性下降則是 MEP 變化的細(xì)胞 電生理基礎(chǔ)。脊髓缺血可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致一過性神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，從而表現(xiàn)為 MEP 潛

19、伏期的延長。脊髓缺血還可以使運(yùn)動神經(jīng)元興奮性下降，放電運(yùn)動神經(jīng)元的數(shù)量減少，從 而表現(xiàn)為 MEP 波幅的降低。 David 等通過狗脊髓缺血再灌注損傷實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) MEP 波幅的改變與脊 髓組織病理損害程度呈正相關(guān)。 Meylaerts 等將 MEP 波幅下降 75% 或潛伏期延長 10% 作為判定脊 髓缺血的標(biāo)準(zhǔn)，他們發(fā)現(xiàn)有些病人術(shù)中 MEP 波幅緩慢下降，而另一些病人術(shù)中 MEP 波形突然消 失，雖經(jīng)處理但 MEP 恢復(fù)緩慢。他們認(rèn)為 MEP 緩慢改變表明脊髓的血液灌注處于臨界狀態(tài)，雖 然運(yùn)動通路信號的傳導(dǎo)開始減慢，但神經(jīng)元的活性尚能維持，當(dāng)脊髓血供恢復(fù)后， MEP 迅速 恢復(fù)正常。而 MEP

20、 突然消失，表明脊髓血供完全中斷，此時神經(jīng)元遭受嚴(yán)重?fù)p傷，因此當(dāng)恢 復(fù)脊髓血供后， MEP 恢復(fù)緩慢。 Laschinger 等通過阻斷狗的胸主動脈造成脊髓缺血并觀察 MEP 變化，結(jié)果顯示阻斷胸主動脈后阻斷水平以下的脊髓組織出現(xiàn)缺血性改變， MEP 逐漸消失。 恢復(fù)脊髓血供后， MEP 由脊髓近端向遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)，若遠(yuǎn)端脊髓建立了側(cè)枝循環(huán)，則阻斷胸 主動脈后，遠(yuǎn)端脊髓的 MEP 保持正常。 肌源性 MEP 即為復(fù)合肌肉動作電位（ CMAP ）， Nakagkwa 認(rèn)為 CMAP 能同時體現(xiàn)脊髓前角運(yùn) 動神經(jīng)元和運(yùn)動傳導(dǎo)通路的電活動。由于脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元對于缺血最為敏感，因此 CMAP 表現(xiàn)出

21、對脊髓缺血的超敏性。也正由于此， CMAP 表現(xiàn)出一定的假陽性，即術(shù)中 CMAP 出現(xiàn)變化 的病人，術(shù)后并沒有全部出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙。因此， Nakagawa 等建議術(shù)中可聯(lián)合其它方法監(jiān) 測脊髓缺血。 Deletis 認(rèn)為最佳的脊髓監(jiān)護(hù)方法應(yīng)能夠同時對脊髓的運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)通路進(jìn) 行監(jiān)護(hù)。 Owen 認(rèn)為神經(jīng)源性 MEP （ NMEP ）同時包含沿運(yùn)動傳導(dǎo)通路順行傳導(dǎo)的電信號和沿感 覺傳導(dǎo)通路逆行傳導(dǎo)的電信號。因此 NMEP 能同時對運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)通路進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 Pereon 等 的研究證明了 Owen 的觀點(diǎn)，他們碰到一例病人，術(shù)中 NMEP 出現(xiàn)改變，但術(shù)后未出現(xiàn)運(yùn)動功能 障礙，其左腿卻出現(xiàn)了

22、感覺異常。 Kai 通過結(jié)扎狗的節(jié)段性血管造成脊髓缺血，并觀察 NMEP 變化，結(jié)果表明 NMEP 對脊髓的缺血性改變非常敏感，當(dāng)脊髓缺血時， NMEP 表現(xiàn)為波幅的下降 和波形的改變（波峰從多相變?yōu)閱蜗啵?，而潛伏期則無明顯改變。 對于手術(shù)結(jié)束時 SEP 和 MEP 仍不穩(wěn)定的病人，其脊髓血供處于臨界狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束后仍會 發(fā)生脊髓缺血。因此對于此類病人術(shù)后仍需進(jìn)行一段時間的脊髓監(jiān)護(hù)。 Guerit 等認(rèn)為術(shù)中脊 髓監(jiān)護(hù)只能反映當(dāng)時脊髓的功能狀態(tài)，由于術(shù)中病人處于低代謝狀態(tài)，脊髓對缺血的耐受性 相對較高，而術(shù)后病人的代謝加快，脊髓的血供需求增加，因此術(shù)中監(jiān)護(hù)正常并不能保證術(shù) 后不出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，

23、特別對于低血壓、貧血、情緒不穩(wěn)定的病人，術(shù)后繼續(xù)行神經(jīng)監(jiān)護(hù)尤 為必要。術(shù)后 MEP 監(jiān)護(hù)不可行，由于在清醒狀態(tài)下電刺激會造成病人疼痛，而剛做完手術(shù)的 病人尚處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)顱磁刺激不可靠，因此 SEP 便成為術(shù)后脊髓監(jiān)護(hù)的唯一有效方法。 5. 胸腔鏡手術(shù)器械 胸腔鏡手術(shù)的器械與傳統(tǒng)開放性手術(shù)的器械明顯不同，由于側(cè)胸壁至脊柱的操作距離大 約在 14 30cm 之間，因此胸腔鏡手術(shù)的器械較開放性手術(shù)的器械明顯加長。通常胸腔鏡手術(shù) 的器械都標(biāo)有刻度，有些器械末端帶有角度，以便于視野暴露和手術(shù)操作。 1 ）內(nèi)窺鏡：胸腔鏡手術(shù)一般采用直徑較大的硬性內(nèi)窺鏡（ 1cm 左右），以保證成像的清 晰和視野的開闊

24、。而直徑較小或柔軟的內(nèi)窺鏡成像效果較差，視野相對較狹窄，因此胸腔鏡 手術(shù)一般不予采用。 2 ）鎖孔裝置：胸腔鏡手術(shù)的操作是通過胸壁上的數(shù)個操作鎖孔來進(jìn)行的。鎖孔裝置包 括套 筒和套針兩部分。套筒有硬性套筒和軟性套筒兩種，軟性套筒可減輕對肋間血管和神經(jīng)的壓 迫。套筒的直徑有 7mm 、 15mm 和 20mm 等幾種。 3 ）軟組織分離器械：包括各式組織鉗、組織剪、牽開器、剝離器等。牽開器可以將肺 組織牽開，以便于脊柱的暴露。剝離器可將壁層胸膜從脊柱和肋骨表面分開，有助于節(jié)段性 血管的分離和結(jié)扎。 4 ）止血器械：包括各式血管鉗、單極、雙極電凝、血管夾、吸引器、骨蠟、以及明膠 海綿等。 5) 脊

25、柱操作器械：包括整套刮匙、骨膜剝離器、咬骨鉗、肋骨剪、持棒器、推棒器、螺 絲起子、三叉型導(dǎo)向器、撐開鉗、壓縮鉗、植骨器、特制克氏針、棒測量器等。 二、脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù) 1. 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 現(xiàn)在幾乎可以利用胸腔鏡來治療所有原先需要開胸手術(shù)的所有脊柱疾病。脊柱畸形手術(shù) 的目的是將脊柱撐直 , 并且安全地獲得正常的生理曲度。手術(shù)必須既矯正矢狀面的畸形 , 又矯 正額狀面的畸形。手術(shù)者必須努力使頭、軀干和骨盆的位置得到平衡 ( 即達(dá)到矢狀面上的平 衡 ), 并且通過適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)融合手術(shù)來達(dá)到脊柱的持久穩(wěn)定。最安全地矯正大的彎曲對于兒童 患者是極為重要的。如果將纖維環(huán)、椎間盤和前縱韌帶去

26、除 , 松解了脊柱前方的軟組織 , 那么 超過 70 °的僵硬性側(cè)凸能夠得到更為安全的矯正 , 并且可以獲得更佳的美容效果。在 1993 年 之前，脊柱外科醫(yī)生們樂于在開胸的情況下進(jìn)行脊柱的前路松解，這樣可以增加椎體的活動 度、降低脊柱的僵硬性、便于進(jìn)行椎體間的融合，使畸形的矯正度更大而且更為安全。而現(xiàn) 在將胸腔鏡用于脊柱的前路松解的原因是其手術(shù)并發(fā)癥比開胸手術(shù)要少得多。對于兒童患者 來說 , 脊柱前路手術(shù)需要掀開軟骨的終板以便進(jìn)行前路椎體間的植骨。這個操作增加脊柱融 合的穩(wěn)定性，并且可以在患兒生長發(fā)育的過程中預(yù)防曲軸現(xiàn)象。曲軸現(xiàn)象發(fā)生于骨骼尚未成 熟的病人，當(dāng)脊柱后路達(dá)到穩(wěn)定的融合

27、時 , 椎體前柱持續(xù)生長所造成的無法控制的畸形進(jìn)一 步加重。外科醫(yī)生對兒童進(jìn)行開胸手術(shù)進(jìn)行前路松解和椎體間融合植骨感到為難，因?yàn)榛颊?術(shù)后疼痛較重、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比較高以及有些患者出于“美容”的目的來接受手術(shù)卻會在 胸部殘留有 9 12 英寸的瘢痕。這些顧慮使得外科醫(yī)生不得不先應(yīng)用支具治療，或者對患者 進(jìn)行觀察直至他們骨骼已經(jīng)發(fā)育成熟。電視胸腔鏡的應(yīng)用使得脊柱前路松解的適應(yīng)證進(jìn)一步 擴(kuò)展，而沒有開胸手術(shù)所帶來的并發(fā)癥和影響美觀。 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)的適應(yīng)證主要包括 Cobb 角 75 °、側(cè)屈位 X 線片側(cè)凸矯 正率 50% 的僵硬性脊柱側(cè)凸，以及 70 °的后凸

28、畸形，先進(jìn)行前方松解手術(shù)可增加脊柱的 柔軟性，從而使后路矯形手術(shù)獲得更好的療效。對于 Cobb 角 50 °、未發(fā)育成熟的兒童，在 行后路矯形手術(shù)之前，可先行胸腔鏡前路骨骺阻滯術(shù)，這樣可以防止“曲軸效應(yīng)”的發(fā)生。 另外對于一些膠原代謝性疾病、神經(jīng)纖維瘤病所致脊柱側(cè)凸，以及先天性半椎體畸形、嚴(yán)重 的剃刀背畸形等病人均適合做胸腔鏡下前方松解手術(shù)。 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)的禁忌證主要包括術(shù)前存在嚴(yán)重的呼吸功能障礙、肺氣 腫、高氣道壓力等，以至不能耐受單側(cè)肺通氣的病人。對于曾有過肺炎、結(jié)核和開胸手術(shù)病 史的患者，可能存在較廣泛的胸膜粘連，由于胸腔鏡下去除胸膜粘連非常耗時，且容易出血 造

29、成視野模糊，術(shù)后并發(fā)氣胸和感染的機(jī)率也大大增加，因此此類病人不宜行胸腔鏡下前方 松解手術(shù)。低體重兒童胸腔容積小、肋間隙狹窄、單肺通氣困難、“操作距離”短，因此體 重低于 20Kg 可作為胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。 Newton 認(rèn)為脊柱側(cè)凸越嚴(yán)重，則胸腔鏡手術(shù)時 從側(cè)胸壁至椎體的“操作距離”越短，視野的暴露和手術(shù)操作也越困難，經(jīng)一個鎖孔所能切 除的椎間盤數(shù)也越少，這就需要作更多的鎖孔并且更加頻繁地在鎖孔之間調(diào)換手術(shù)器械。因 此他認(rèn)為對于非常嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，尤其是神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸和兒童患者，更適宜做開放 性手術(shù)。南京鼓樓醫(yī)院認(rèn)為對于 Cobb 角 90 °的嚴(yán)重脊柱側(cè)凸，雖然操作空間狹

30、小、椎體旋 轉(zhuǎn)嚴(yán)重、手術(shù)難度大，但通過術(shù)前的仔細(xì)評估和術(shù)中的細(xì)心操作，仍可獲得良好的松解效果 ，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。 2. 鎖孔選擇 胸腔鏡下前方松解手術(shù)的鎖孔選擇與定位非常關(guān)鍵，正確設(shè)計鎖孔的位置不僅可以減輕 對肋間神經(jīng)血管的壓迫和損傷，防止術(shù)后胸壁皮膚麻木和肋間神經(jīng)痛的發(fā)生，而且可以更加 方便和徹底地切除椎間盤和上下終板，達(dá)到更好的融合效果。胸腔鏡下前方松解手術(shù)的鎖孔 選擇必須遵循一些基本的原則。如鎖孔之間必須隔開一定的距離，以避免手術(shù)者的雙手、及 其與內(nèi)窺鏡之間的距離靠得太近，從而使手術(shù)者獲得充分的操作空間。用于牽開、吸引等操 作的鎖孔應(yīng)位于腋中線的稍前方，一般在腋中線和腋前線之間

31、，這樣可以使手術(shù)者的手臂處 于一個相對自然、舒適的位置。插入胸腔鏡的鎖孔位置最好位于腋中線的稍后方，一般在腋 中線和腋后線之間，這樣可以保證內(nèi)窺鏡的位置位于手術(shù)者的操作范圍之外。 暴露上胸椎的鎖孔選擇：在腋窩的下緣作鎖孔可以到達(dá) T1-T5 椎體。由于腋窩內(nèi)存在臂 叢神經(jīng)和血管，因此應(yīng)避免在腋窩內(nèi)作鎖孔。第一、第二肋間由于鎖骨下動靜脈的存在，因 此也不宜作鎖孔。操作鎖孔通常作在 3 、 4 肋間隙，而插入胸腔鏡的鎖孔位置應(yīng)位于 4 、 5 肋間 隙、背闊肌的前緣。 暴露中胸椎的鎖孔選擇： T5-T10 胸椎位于胸腔的中段，因此較容易暴露而無須牽開膈肌 。中胸椎的操作一般 3-4 個鎖孔便可完成

32、。如采用 0 度角的內(nèi)窺鏡，則鎖孔的位置可設(shè)計成 T 型，如采用 30 度角的內(nèi)窺鏡，則鎖孔的位置可設(shè)計成 L 型。對于脊柱側(cè)凸前方松解手術(shù)而言 ，鎖孔的位置設(shè)計成 L 型更加合適。 暴露下胸椎的鎖孔選擇： T9-L1 椎體離膈肌很近，因此在暴露時需將膈肌向尾側(cè)牽開。 可適當(dāng)升高手術(shù)臺的頭側(cè)，利用重力作用使膈肌、肝、脾等腹腔內(nèi)容物的位置下降。 T12 、 L 1 椎體的暴露較為困難，可適當(dāng)切開膈肌腳并盡量壓低膈肌暴露其椎體，一般無須在腹膜后 間隙另作鎖孔。暴露下胸椎時，鎖孔的位置設(shè)計成 T 型或 L 型均合適。 3. 手術(shù)操作 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)時病人的體位為側(cè)臥位，凸側(cè)椎體朝上。由

33、于大多數(shù)特 發(fā)性脊柱側(cè)凸病人的胸椎凸向右側(cè)，因此一般病人取左側(cè)臥位。將病人手臂置于高過肩膀處 ，以利于操作。用筆標(biāo)記出肩胛骨邊緣、第 12 肋，以及髂嵴等體表標(biāo)志。 C 臂機(jī)正側(cè)位透視 ，定出需行松解的最上端和最下端的脊椎在側(cè)胸壁的體表投影。在腋中線或腋后線上第 6 肋 或第 7 肋間隙作第一個直徑 2cm 的鎖孔，插入胸腔鏡鏡頭。由于臥位時，膈肌常升至第八或第 九肋水平高度，所以第一個鎖孔不宜過低，以免損傷膈肌。在作鎖孔時應(yīng)盡量靠近肋骨上緣 ，以免損傷肋間神經(jīng)血管束。在插入鏡頭前，可用手指探入鎖孔內(nèi)，仔細(xì)分離，探查是否有 胸膜粘連的存在。當(dāng)鏡頭插入胸腔后，即可見萎縮的肺，根據(jù)需要松解的節(jié)段個

34、數(shù)，再在腋 中線附近作 3 4 個操作鎖孔。手術(shù)器械可在鎖孔之間相互替換操作。稍稍推開萎陷的肺，暴 露出脊柱和肋骨，電刀切開椎體前方的壁層胸膜，在視野中可辨別出凸起的椎間盤、凹陷的 椎體以及覆蓋于椎體中部的節(jié)段性血管。鈍性分離壁層胸膜，節(jié)段性血管電凝后切斷。以電 刀切開纖維環(huán)，使用髓核鉗、刮匙等去除椎間盤組織及上下終板（圖 4-14 ）。在切除椎間盤 后，取自體肋骨植入椎間隙。植骨完成后，再次查看有無出血存在。無需縫合椎體前方的壁 層胸膜，通過最下方的鎖孔放置胸腔引流管。術(shù)后引流量 50ml 24h 時可拔除胸腔引流管 。 清楚的視野暴露對胸腔鏡手術(shù)至關(guān)重要，這就要求手術(shù)者必須對胸腔內(nèi)的解剖非

35、常熟悉 ，并經(jīng)過系統(tǒng)的訓(xùn)練以達(dá)到手眼合一。肋骨頭是非常有用的參考標(biāo)志，參考其位置可更加完 全地切除椎間盤和上下終板，并且可防止損傷大血管和避免進(jìn)入椎間隙損傷神經(jīng)根。 Arlet 認(rèn)為結(jié)扎節(jié)段性血管可更好地暴露脊柱，并可以更加徹底地切除椎間盤。而 Sucato 則認(rèn)為保 留節(jié)段性血管可減少手術(shù)對脊髓血供的影響，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。南京鼓樓醫(yī)院 的臨床實(shí)踐證明節(jié)段性血管的結(jié)扎在青少年并不構(gòu)成脊髓損害的威脅，進(jìn)行胸腔鏡前路松解 手術(shù)時，結(jié)扎節(jié)段性血管可節(jié)約手術(shù)時間、降低操作難度、更加徹底地切除椎間盤。近來， King 等報導(dǎo)了采用俯臥位行胸腔鏡手術(shù)，他們認(rèn)為與傳統(tǒng)的側(cè)臥位相比，俯臥位具有以下

36、優(yōu) 點(diǎn)： 1 、有利于后凸畸形的矯正； 2 、由于肺和大血管受到重力的牽引，因而無需插雙腔管行 單肺通氣； 3 、接著行后路手術(shù)時無需再次擺體位和鋪單，從而節(jié)省了時間； 4 、手術(shù)時間和 出血量與側(cè)位手術(shù)相當(dāng)。 4. 并發(fā)癥 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍具有一定的并發(fā)癥： 1 ）出血 術(shù)中碰到出血時，手術(shù)者需保持鎮(zhèn)靜，畢竟我們看到的圖象已被胸腔鏡放大 了 15 倍?？上扔梦鲗⒊鲅蓛?，然后用電刀止血或小塊明膠海綿壓迫止血，也可適當(dāng) 應(yīng)用一些止血藥物。胸腔鏡手術(shù)必須常規(guī)配備開胸手術(shù)的器械，以防緊急情況發(fā)生時，可立 即開胸止血或改行開胸手術(shù)。 2 ）肺損傷 雖然手術(shù)側(cè)

37、的肺處于萎陷狀態(tài)并被牽開，但仍然容易遭受損傷，這就要求 手術(shù)者必須仔細(xì)分離胸膜粘連，并且確保每一個操作步驟均在胸腔鏡直視下完成。 3 ）硬脊膜撕裂 當(dāng)看到椎體間流出比較清亮的液體時，就必須考慮有硬脊膜撕裂的可 能。少量的腦脊液漏可以用生物蛋白膠或明膠海綿止住。如腦脊液漏較嚴(yán)重，則需請神經(jīng)外 科醫(yī)生會診，決定進(jìn)一步治療方案。 4 ）淋巴管損傷 在手術(shù)野中出現(xiàn)牛奶樣或云霧狀的液體提示淋巴管損傷 , 可能是胸導(dǎo)管 或是一個淋巴管的分支受損。通過使用內(nèi)鏡下的夾子或小的外科不銹鋼夾或內(nèi)鏡下電凝裝置 可以使淋巴管損傷得到關(guān)閉。 5 ）脊髓損傷 如術(shù)中 SEP 監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為波幅的下降或潛伏期的延長，

38、則表明有 脊髓損傷的可能性。這時手術(shù)者應(yīng)立即停止手術(shù)操作，并改變病人體位，同時應(yīng)用大劑量激 素以保護(hù)脊髓。 6 ）交感神經(jīng)鏈的損傷 如果手術(shù)后病人訴雙下肢的皮膚溫度不一樣，則需考慮交感神 經(jīng)鏈的損傷的可能。交感神經(jīng)鏈損傷一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，其產(chǎn)生的雙下肢皮溫和膚色 的差異只是暫時現(xiàn)象，經(jīng)過一段時間后便可恢復(fù)。 5. 療效評估 與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)用胸壁鎖孔代替長的手術(shù)切口，無須切斷背闊肌、前 鋸肌和肋間肌，對肩關(guān)節(jié)的活動和呼吸功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，不留疤痕等優(yōu) 點(diǎn)。在切除中間區(qū)域的椎間盤時，開胸手術(shù)相對容易一些。但對于上下兩端椎間盤的暴露， 開胸手術(shù)較為困難，當(dāng)切除上

39、下兩端椎間盤時，其操作器械不能平行于椎間隙，因此造成了 上下兩端椎間盤切除的不徹底。而在胸腔鏡下只需在上端或下端增加一個入口或采用大角度 鏡頭，便可很容易地進(jìn)行暴露操作。 Newton 等用山羊做動物模型，分別進(jìn)行胸腔鏡前路松解 手術(shù)和開胸手術(shù)，然后對松解后的脊柱進(jìn)行軸向旋轉(zhuǎn)和前、后、側(cè)方彎曲試驗(yàn)。結(jié)果表明兩 種手術(shù)后脊柱表現(xiàn)的生物力學(xué)性能相似，胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)均能使脊柱獲得充分的松解 。 Arlet 報導(dǎo)了 151 例胸腔鏡前路松解手術(shù)，術(shù)前平均 Cobb 角 65 °，經(jīng)后路矯形手術(shù)后側(cè)凸矯 正率為 56% 63% 。 Niemeyer 等報導(dǎo)了 20 例脊柱側(cè)凸，平均 Co

40、bb 角 65.1 °，經(jīng)胸腔鏡前路松解 手術(shù)加后路矯形手術(shù)后，平均 Cobb 角達(dá)到 31.5 °，平均側(cè)凸矯正率 50.9% ，平均松解節(jié)段 5.1 個，隨訪兩年，所有病例均無明顯矯正丟失。 Newton 等比較了 14 例胸腔鏡前路松解手術(shù)和 18 例開胸松解手術(shù)的臨床結(jié)果，松解節(jié)段兩組之間無顯著差異，胸腔鏡組為 6.4 ± 1.1 個，開胸 組為 6.1 ± 2.9 個。經(jīng)后路矯形手術(shù)后，兩組的側(cè)凸矯正率相似，胸腔鏡組為 56% ，開胸組為 6 0% 。南京鼓樓醫(yī)院設(shè)立了兩組年齡、側(cè)凸類型、柔軟度、松解節(jié)段等均具有高度可比性的病 例，并進(jìn)行了前瞻

41、性的比較觀察，其臨床結(jié)果與 Newton 報導(dǎo)的結(jié)果相似，胸腔鏡松解組平均 松解節(jié)段 5.8 ± 0.9 個、術(shù)后平均 Cobb 角 39.6 °± 10.8 °、平均側(cè)凸矯正率 54.7 ± 10.3% 、半 年后矯正丟失率 2.9 ± 1.1% 。開胸松解組平均松解節(jié)段 6.0 ± 1.1 個、術(shù)后平均 Cobb 角 41.9 ° ± 13.2 °、平均側(cè)凸矯正率 53.2 ± 12.5% 、半年后矯正丟失率 3.2 ± 1.3% 。兩組術(shù)后平均側(cè)凸 矯正率、松解節(jié)段個數(shù)

42、、以及半年后的矯正丟失率均無顯著差異（ P 0.05 ）。因此可以認(rèn) 為胸腔鏡下脊柱側(cè)凸前方松解手術(shù)完全能達(dá)到傳統(tǒng)開胸前方松解手術(shù)的臨床效果。 三、胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù) 1. 適應(yīng)證和禁忌證 由于鏡下操作難度大，矯形力應(yīng)用受限，因此胸腔鏡下脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)僅適用于年齡 較輕、 Cobb 角較小、側(cè)凸較柔軟、脊柱矢狀面形態(tài)正常或有輕度前凸的特發(fā)性胸椎側(cè)凸病人 ，對于 King 型和 King 型脊柱側(cè)凸尤其適合。對于 King 型脊柱側(cè)凸，可采用選擇性 融合技術(shù)，即上胸彎較柔軟時可僅融合下胸彎。對于 Risser 小于 2 的病人，胸腔鏡 Eclipse 矯 形術(shù)可消除椎體的生長潛能，防止“曲

43、軸效應(yīng)”的發(fā)生。 Picetti 于 1996 年 10 月開展了第一 例胸腔鏡下脊柱側(cè)凸前路矯形術(shù)，他選擇的病例均為特發(fā)性胸椎側(cè)彎，平均年齡 12.7 歲，平 均 Cobb 角 58.1 °。對于后凸型胸椎側(cè)凸，行胸腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)時前方加壓可加重已經(jīng)存 在的后凸畸形或產(chǎn)生“曲軸效應(yīng)”。如胸椎前凸畸形過大，則會影響病人的肺功能，使其不 能耐受單肺通氣，并且會使胸腔鏡下的操作空間變得更加狹小。因此以上兩類病人不適合做 胸腔鏡 Eclipse 矯形手術(shù)。病人的肺功能均需正常，無肺炎、結(jié)核和開胸手術(shù)的病史，即術(shù) 前胸膜粘連存在的可能性很小。脊柱側(cè)凸越嚴(yán)重，則胸腔鏡手術(shù)時從側(cè)胸

44、壁至椎體的“操作 距離”越短，視野的暴露和手術(shù)操作也越困難，經(jīng)一個鎖孔所能切除的椎間盤數(shù)也越少，這 就需要作更多的鎖孔并且更加頻繁地在鎖孔之間調(diào)換手術(shù)器械，因此對于非常嚴(yán)重的脊柱側(cè) 凸，尤其是神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸和兒童患者，更適宜做開放性手術(shù)。 Picetti 認(rèn)為雙主彎病 人不適合做胸腔鏡矯形手術(shù)，另外未發(fā)育完全的存在后凸畸形的側(cè)凸患者，術(shù)后脊柱前部的 生長阻滯，而后部繼續(xù)生長，可產(chǎn)生“曲軸效應(yīng)”，故這類病人也不適合做胸腔鏡矯形手術(shù) 。 2. 鎖孔選擇 胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的鎖孔設(shè)計原則與脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)基本相同。 術(shù)前用記號筆標(biāo)記出肩胛骨邊緣、第 12 肋，以及髂嵴等體表標(biāo)志。

45、 C 臂機(jī)正側(cè)位透視，定出 須行內(nèi)固定的最上端和最下端的脊椎在側(cè)胸壁的體表投影。最上端鎖孔位置應(yīng)位于需固定的 最上端椎體的中部水平，最下端鎖孔位置應(yīng)位于需切除的最下端椎間盤水平，這樣可以使上 、下端脊椎的螺釘置入變得更加容易。胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的固定節(jié)段一般為 T5-L1 ， 如膈肌位置較低，可固定到 L2 ，一般在腋中線和腋后線上作 4-5 個鎖孔便可完成手術(shù)。由于 臥位時膈肌常升至第 8 或第 9 肋水平，因此第一個鎖孔位置不宜過低，一般在腋中線和腋后線 上第 6 或第 7 肋間隙作第一個直徑 2cm 的鎖孔，以免損傷膈肌。在作鎖孔時應(yīng)盡量靠近肋骨上 緣，以免損傷肋間神經(jīng)血管束。 3.

46、 手術(shù)操作 胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的初始步驟與胸腔鏡下前方松解手術(shù)基本相同。全身麻醉，雙 腔管氣管內(nèi)插管，選擇性單肺通氣，手術(shù)側(cè)肺葉壓縮塌陷。手術(shù)體位為凸側(cè)在上的全側(cè)臥位 ，上肢盡量向頭向屈曲，以避免肩胛骨影響上胸椎的鏡下操作，腎區(qū)位于手術(shù)床腰橋部位， 術(shù)中可適當(dāng)升高腰橋，便于下胸椎的操作。當(dāng)鏡下松解手術(shù)完成后，便可在 C 臂機(jī)引導(dǎo)下置 入 Eclipse 中空螺釘。螺釘置入的位置一般位于肋骨小頭的前方，椎體的中央。透過操作孔 置入相應(yīng)長度的短棒，從下向上依次抱緊壓縮 Eclipse 螺釘，矯形固定。無需縫合椎體前方 的壁層胸膜，再次查看有無出血存在，通過最下方的鎖孔放置胸腔引流管。術(shù)后引流量

47、 50 ml 24h 時可拔除胸腔引流管。出院時石膏外制動，為期 3 個月。 螺釘?shù)闹萌胛恢帽仨毼挥谧刁w的中央并且與終板平行。螺釘位置的偏斜可產(chǎn)生兩種情況 ，一種是置棒困難，當(dāng)棒強(qiáng)行置入螺釘后，位置偏斜的螺釘處便可產(chǎn)生很大的應(yīng)力，很容易 導(dǎo)致脊椎骨折。另一種情況是棒的置入變得更加容易，但產(chǎn)生的矯正力減弱，從而達(dá)不到預(yù) 期的矯形效果。節(jié)段性血管的結(jié)扎在青少年并不構(gòu)成脊髓損害的威脅，但對于胸腔鏡矯形手 術(shù)，節(jié)段性血管不宜過早切斷，切除椎間盤時并不一定要切斷節(jié)段性血管。這樣可減少出血 ，使手術(shù)野更加清晰，而且在鉆入椎體釘時，位于椎體中央的節(jié)段性血管還可作為進(jìn)釘?shù)膮?考位置。在手術(shù)過程中 T5 和 T

48、12 的椎體釘最難鉆入。 T5 椎體較小，側(cè)壁前傾，導(dǎo)引器易向前 打滑，容易損傷前方的奇靜脈或半奇靜脈。 T12 椎體部分被膈肌阻擋，進(jìn)釘困難且容易損傷 膈肌。因此鉆入這兩個椎體釘時須反復(fù)透視，小心操作。 4. 并發(fā)癥 胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的并發(fā)癥除具有與胸腔鏡下前方松解手術(shù)相似的并發(fā)癥以外， 還具有一些特殊的并發(fā)癥。胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形手術(shù)時由于內(nèi)固定物的植入，縫合椎體前 方的壁層胸膜較為困難，因此術(shù)后的胸腔引流量較胸腔鏡下前方松解手術(shù)多，且病人更容易 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。另外胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形手術(shù)后還會出現(xiàn)一些內(nèi)固定方面的并發(fā)癥 。如螺釘?shù)陌纬?、?nèi)固定物的松動等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括脊椎

49、不融合、假關(guān)節(jié)形成，以及 矯正丟失等。因此手術(shù)者在進(jìn)行胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形手術(shù)時必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、熟 練掌握手術(shù)技巧、規(guī)范操作，這樣才能最大程度地防止并發(fā)癥的發(fā)生。 5. 療效評估 傳統(tǒng)開放性前路手術(shù)的并發(fā)癥較多，如肺炎、肺不張、嚴(yán)重的術(shù)后疼痛等，而胸腔鏡 Ec lipse 矯形術(shù)采用的是微創(chuàng)技術(shù)，因此其手術(shù)并發(fā)癥較前者大大減少。 Betz 報道了胸椎側(cè)凸 開胸前路矯形術(shù)和單純后路矯形術(shù)的側(cè)凸矯正率均為 59% 。與之相比， Picetti 初期進(jìn)行的胸 腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)平均側(cè)凸矯正率為 50.2% ，而其后期平均側(cè)凸矯正率達(dá)到 68.6% 。南京鼓 樓醫(yī)院脊柱外科于 200

50、2 年在國內(nèi)率先開展胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形術(shù)，取得良好療效 。平均手術(shù)時間 5.9 小時，術(shù)中平均出血量 605ml ，術(shù)后平均引流量 483ml ，平均固定節(jié)段 7.2 個，平均 Cobb 角矯正率 76% ?；颊邿o需輸血，無氣胸、呼吸道梗阻、胸壁皮膚麻木、肋間神 經(jīng)痛以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪 3 11 個月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥和明顯的矯正丟失。 因此胸腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)的矯形效果完全能達(dá)到或超過傳統(tǒng)開放性前后路矯形手術(shù)。但其 也存在手術(shù)時間長、難度大、適應(yīng)證窄、醫(yī)生過量接受 X 線、價格昂貴等缺點(diǎn)，且其遠(yuǎn)期效 果的評估尚待長期隨訪。 四、胸腔鏡輔助下小切口胸椎

51、側(cè)凸前路矯形術(shù) 1. 背景資料 近年來胸椎側(cè)凸前路矯形術(shù)越來越受到重視，與傳統(tǒng)后路矯形手術(shù)相比，前路矯形手術(shù) 的融合節(jié)段明顯縮短，其融合范圍一般是從上終椎到下終椎，這樣可保留較多的腰椎活動節(jié) 段。 Betz 比較了 78 例前路矯形手術(shù)和 100 例后路矯形手術(shù)的融合節(jié)段，結(jié)果前者比后者平均 少融合 2.5 個節(jié)段。前路矯形手術(shù)的另一個優(yōu)點(diǎn)是對胸椎矢狀面的形態(tài)有良好的矯正效果。 B etz 發(fā)現(xiàn)前路矯形手術(shù)胸椎后凸的重建效果明顯好于后路手術(shù)，在胸椎后凸減少的病例，后 路矯形手術(shù)組有多達(dá) 60% 的病人后路矯正不滿意（ T5 T12 小于 20% ），而前路矯形組 81% 的病 人術(shù)后恢復(fù)了正常

52、的胸椎后凸。對于低骨齡兒童患者，前路矯形手術(shù)還可以同時切除融合區(qū) 域內(nèi)的椎間盤和上下終板，消除融合區(qū)域脊柱的生長潛能，從而防止“曲軸效應(yīng)”的發(fā)生， 前路矯形手術(shù)對腰背肌肉無損傷，因此術(shù)后下腰痛的發(fā)生率大大降低。 胸椎側(cè)凸前路矯形手術(shù)的方法很多。傳統(tǒng)的如雙開胸前路矯形手術(shù)、單開胸經(jīng)皮廣泛游 離前路矯形手術(shù)，近年來又出現(xiàn)了胸腔鏡下胸椎側(cè)凸矯形手術(shù)，然而這些手術(shù)均具有一定的 缺點(diǎn)和局限性。全開放胸椎側(cè)凸前路矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、傷口長、不美觀、在處理 上下終椎區(qū)域時，全開放前路矯形手術(shù)較困難，終椎區(qū)域的椎間盤和上下終板常不能徹底的 切除，從而造成松解的不徹底和遠(yuǎn)期假關(guān)節(jié)的發(fā)生，胸腔鏡下胸椎側(cè)凸矯

53、形手術(shù)雖然克服了 全開放前路矯形手術(shù)的上述缺點(diǎn)，但是自身也具有一定的局限性，如手術(shù)適應(yīng)證相對較少。 它僅適用于年齡較輕、 cobb 角較小、側(cè)凸較柔軟、脊柱失狀面形態(tài)正?；蛴休p度前凸的特發(fā) 性胸椎側(cè)凸病人，胸腔鏡手術(shù)對肺功能的要求較高，另外它還存在技術(shù)要求較高、操作復(fù)雜 、手術(shù)者過量接受 X 射線等缺點(diǎn)。 胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)是一種新型胸椎側(cè)凸前路微創(chuàng)矯形手術(shù)。它將傳 統(tǒng)開胸矯形手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)融合在了一起，克服了兩者的缺點(diǎn)和局限性。胸腔鏡輔 助下小切口開胸前路矯形手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)開胸前路手術(shù)一樣，但是創(chuàng)傷大大減小，外形 更加美觀。由于采用胸腔鏡技術(shù)，因此在處理上下終椎區(qū)

54、域時，操作難度大大降低，與胸腔 鏡前路矯形手術(shù)相比，其技術(shù)難度較低，費(fèi)用減少，手術(shù)者也無需接受大量 X 射線的照射。 南京鼓樓醫(yī)院于 2002 年開展胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)，取得良好療效。 2. 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位、凸側(cè)朝上，經(jīng)第 6 或第 7 肋進(jìn)胸，手術(shù)切口長約 8cm ，前端位于腋前線偏 前 1 2cm ，后端位于腋后線偏后 1 2cm ，進(jìn)胸后的操作與傳統(tǒng)開胸前路矯形手術(shù)一樣，將壁 層胸膜打開，結(jié)扎節(jié)段性血管，然后直視下切除側(cè)凸中間區(qū)域的椎間盤和上下終板，分別于 腋中線水平切口上下 1 2 個肋間隙作近端和遠(yuǎn)端鎖孔。利用胸腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行節(jié)段性血管 的結(jié)扎和上下終椎區(qū)域

55、脊椎的松解和螺釘?shù)闹萌?，其操作既可于直視下完成，也可以在胸?鏡的輔助下完成，置入相應(yīng)長度的短棒，在胸腔鏡輔助下從下向上依次擰緊壓縮椎體螺釘、 矯形固定，植骨完成后縫合椎體前方的壁層胸膜，再次查看有無出血存在，通過遠(yuǎn)端的鎖孔 放置胸腔引流管，術(shù)后引流量小于 50ml 24h 時可拔除胸腔鏡引流管，出院時石膏外制動， 為期 3 個月。 3. 療效評估 胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)由于采用微創(chuàng)技術(shù)，因此具有與胸腔鏡前路矯形 手術(shù)相同的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開胸前路矯形手術(shù)相比，其手術(shù)并發(fā)癥大大減少。南京鼓樓醫(yī)院脊 柱外科的統(tǒng)計資料顯示胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形手術(shù)的平均手術(shù)時間為 6.3

56、小時，術(shù)中 平均出血量 600ml ，術(shù)后平均引流量 480ml ，平均固定節(jié)段 7.2 個，平均 cobb 角矯正率為 76% ， 而胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)的平均手術(shù)時間為 4.2 個小時，術(shù)中平均出血量為 4 00ml ，術(shù)后平均引流量 250ml ，平均固定節(jié)段 7.5 個，平均 cobb 角矯正率為 72% ，因此可以看 出胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)完全能達(dá)到胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形手術(shù)的 矯形效果，而其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等均較后者明顯減少，另外胸腔鏡輔助 下小切口開胸前路矯形手術(shù)的費(fèi)用較胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形手術(shù)明顯降低

57、，由于其 操作大部分在直視下完成，因此避免了胸腔鏡矯形手術(shù)時手術(shù)者過量接受 X 射線的缺點(diǎn)。 總之，作為一種新型胸椎側(cè)凸前路矯形方法，胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)值 得推廣。 五、小切口胸腰椎側(cè)凸前路矯形手術(shù) 1. 胸腰椎脊柱側(cè)凸前路手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路 T10 至腰段脊柱的暴露通常需要經(jīng)過胸膜外腹膜后入路或經(jīng)胸腹膜后入路。對于胸腰段 脊柱如果沒有特殊的禁忌證通?？梢圆捎眯啬ね飧鼓ず笕肼?, 因?yàn)檫@種入路創(chuàng)傷較小而且由 于沒有胸腔引流管術(shù)后恢復(fù)較快。采取胸膜外入路時，因?yàn)樾啬け容^薄需要小心地將壁層胸 膜從胸壁上分開，避免胸膜的破裂。因?yàn)閮和颓嗌倌甑男啬ねǔ］^成年人厚，對于幼年患 者通常更適于

58、采用胸膜外入路。 胸腰段手術(shù)通常需要暴露 T10 以下的脊柱，所以一般采用切除 T10 或 T11 對應(yīng)的肋骨進(jìn)行 胸腰段暴露。肋骨軟骨連接處是胸和腹部的分界點(diǎn)，同樣也是縫合時的重要標(biāo)志。如果側(cè)凸 累及到 T12 、 L1 和 L2 ，由于這些椎體通常被膈肌覆蓋，傳統(tǒng)方法均采用切斷膈肌的方法顯露 胸腰段脊柱進(jìn)行內(nèi)固定。 在切開膈肌前，依次切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和和腹橫筋膜，在切開肋軟骨連 接部后找到腹膜后間隙，從膈肌下面用手指或紗布鈍性分開腹腔內(nèi)容物，顯露腰方肌和腰大 肌。在腹膜后很容易發(fā)現(xiàn)輸尿管，注意避免損傷。當(dāng)腹膜被推向中線后可以安全的進(jìn)行膈肌 切開操作。膈肌切開的位置通常在距膈肌肋骨止點(diǎn) 10 15cm 處，橫向切開膈肌有可能損傷膈