職業(yè)病危害項目申報表

1、.申報登記號：（市區(qū)縣簡稱 ）安職申（ 年度）第 號數(shù)據(jù)庫編號： 申報日期： 年 月 日職業(yè)病危害項目申報表申報單位（蓋章） 股份有限公月 法定代表人（簽名） 主管部門 申報日期 山東省衛(wèi)生廳印發(fā)職業(yè)病危害項目申報表填報說明 根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法，編制職業(yè)病危害項目申報表（簡稱申報表）。申報單位應依照本填報說明如實填報申報表。填報的檢測數(shù)據(jù)采用國家標準采樣和分析方法。所有填報內(nèi)容一律使用簽字筆或鋼筆填寫。一、基本情況【企業(yè)規(guī)?！扛鶕?jù)國家經(jīng)委、國家計委、國家統(tǒng)計局、財政部、勞動人事部所頒布的“大中小型工業(yè)企業(yè)劃分標準”來劃分企業(yè)規(guī)模，按特大型、大型一檔、大型二檔、中一型、中二型、小型和

2、其他分類，在本欄填入相應代碼。參照表1給出的7種規(guī)模的代碼來填寫，為1位數(shù)字。表1 企業(yè)規(guī)模代碼表代碼企業(yè)規(guī)模代碼企業(yè)規(guī)模1特大型5中二型2大型一檔6小型3大型二檔7其他4中一檔【企業(yè)注冊類型】按表2給出的10種企業(yè)注冊類型代碼填寫，為3位數(shù)字。事業(yè)單位不填寫此項。 表2 企業(yè)注冊類型代碼表代碼企業(yè)注冊類型代碼企業(yè)注冊類型110國有企業(yè)170私營企業(yè)120集體企業(yè)180事業(yè)單位130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)200港、澳、臺商投資企業(yè)150有限責任公司300外商投資企業(yè)160股份有限公司【行業(yè)分類】按GB/T475494國民經(jīng)濟行業(yè)分類和代碼填報，為4位數(shù)字。注意與行業(yè)分類所填列

3、的內(nèi)容相對應。【填報類別】申報單位是第一次申報還是變更申報，請在相應處劃?！咀兏颉坑糜谧兏陥蟮怯浻茫瑓⒄毡? 中所列的變更原因，填寫相應的代碼，為2位數(shù)字。表3 變更原因代碼表代碼申報變更原因11采用的技術(shù)發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變12采用的工藝發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變13采用的原料、輔料等材料變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變14改建、擴建、技術(shù)改造、技術(shù)引進項目15其他變更原因二、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按職業(yè)病危害因素分類目錄填報。 如職業(yè)危害因素超過12個可加頁續(xù)填。【職業(yè)病危害來源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！咀鳂I(yè)方式】指產(chǎn)生或存

4、在職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的密閉化、自動化程度。可按全密閉、半密閉、敞開式、自動化、手工操作、隔離操作等情況填寫?！咀鳂I(yè)場所】指存在接觸職業(yè)病危害因素的場所?！緫本仍O(shè)施】根據(jù)實際情況，在相應處劃。三、其他資料【主要生產(chǎn)工藝流程圖】用方框標明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標明生產(chǎn)工藝全流程；文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱或存在部位。四、生產(chǎn)基本情況表職業(yè)病危害項目申報表申報單位需提交的資料中第三項、第四項內(nèi)容組成表。五、職業(yè)病危害因素檢測由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機構(gòu)承擔。六、申報登記號和數(shù)據(jù)庫編號安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫申報單位提交的資料申報單位需提交的資料（資料用A4紙附后）1基本情

5、況表2職業(yè)病危害因素匯總表3主要產(chǎn)品的名稱和產(chǎn)量4主要原輔料及中間品的名稱和消耗量（產(chǎn)量）5生產(chǎn)工藝流程圖6職業(yè)危害檢測報告7職業(yè)危害職工健康檢查表注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報申報單位 山東玉皇盛世化工股份有限公月申報單位地址山東省菏澤市開發(fā)區(qū)長江東路4666號郵政編碼274000聯(lián)系電業(yè)規(guī)模6企業(yè)注冊類型150行業(yè)分類6150填報類別第一次申報變更申報變更原因全年總產(chǎn)值8200萬元全年總利稅1200萬元年末職工人數(shù)85人生產(chǎn)工人數(shù)21人接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)54人接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)12人建廠時間2007年填表部門生產(chǎn)辦填表人王超申報單位基本情況表;職業(yè)危害因素匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危 害來源作業(yè)方式作業(yè)場所作業(yè)場所濃（強）度衛(wèi)生工程防護設(shè)施名稱應急救援設(shè)施檢測單位有無1煤塵（FC2）鍋爐15124.0mg/m3(TWA)12.7 mg/m3(STEL)除塵器2高溫(WL1)鍋爐1512295隔溫墻3噪音（WL2）鍋爐151291