工傷保險工傷醫(yī)療目錄以外醫(yī)療費用承擔(dān)主體的確定

1、此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來，如有侵權(quán)請告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負(fù)責(zé)傳遞知識。工傷保險工傷醫(yī)療目錄以外醫(yī)療費用承擔(dān)主體的確定 裁判要旨工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄以外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則相應(yīng)治療費用應(yīng)由勞動者自行承擔(dān)。案情偉麗系重慶財鑫工貿(mào)有限責(zé)任公司（以下簡稱財鑫公司）職工，財鑫公司為其參加了工傷保險。偉麗上班時因頭皮被機器拉傷住院治療，財鑫公司墊付了部分醫(yī)療費。偉麗病情好轉(zhuǎn)出院后，自行轉(zhuǎn)院做面部整形手術(shù)并支付醫(yī)療費36321.8元。偉麗受傷性質(zhì)被認(rèn)定為工傷，經(jīng)鑒定為九級傷殘。之后，偉麗申請仲裁，請求解除與財鑫公司之間的勞動關(guān)系

2、，由財鑫公司支付其各項工傷保險待遇共計21萬余元。仲裁裁決解除雙方勞動關(guān)系，并由財鑫公司支付偉麗49548.4元，駁回了偉麗其余仲裁請求。偉麗不服，提起訴訟，訴訟請求同仲裁請求。一審判決后，偉麗不服提起上訴。二審期間，財鑫公司收到工傷基金報銷的醫(yī)療費、一次性傷殘補助金等費用，扣除財鑫公司墊付的醫(yī)療費后共計41650.96元。因偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費工傷基金未予報銷，雙方就該筆費用是否由財鑫公司承擔(dān)產(chǎn)生爭議。裁判重慶市渝北區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，財鑫公司為偉麗參加了工傷保險，應(yīng)由工傷保險基金向偉麗支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、住院期間伙食補助費、醫(yī)療費，但財鑫公司仍應(yīng)向偉麗支付一次性

3、傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資等應(yīng)由用人單位承擔(dān)的費用。遂判決：解除雙方勞動關(guān)系，由財鑫公司支付偉麗49548.4元，駁回偉麗其余訴訟請求。宣判后，偉麗不服，提起上訴，請求撤銷原判，改判支持其一審全部訴訟請求。重慶市第一中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，因二審期間財鑫公司收到的工傷基金報銷費用中，對偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費未予審核報銷，故雙方爭議焦點為整形手術(shù)費應(yīng)否由單位承擔(dān)。工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則應(yīng)由勞動者自行承擔(dān)相應(yīng)治療費用。本案中，財鑫公司舉示了醫(yī)院出院證明及工傷保險機構(gòu)出具的審核說明，證明偉麗經(jīng)過前期治療病情已

4、經(jīng)好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)住院治療的必要，且偉麗自行轉(zhuǎn)院后的整形項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗自行轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)應(yīng)屬于過度治療，產(chǎn)生的費用應(yīng)由其承擔(dān)。財鑫公司二審中收到的工傷基金報銷費用本應(yīng)由偉麗享有，為減少當(dāng)事人訟累，故改判由財鑫公司支付偉麗其收到的工傷基金報銷費用41650.96元和本應(yīng)由財鑫公司支付的各項工傷待遇，共計91199.36元。評析1.工傷保險的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要根據(jù)社會保險法第二條、第三條的規(guī)定，社會保險設(shè)立目的是為了保障在公民遭遇疾病、工傷、失業(yè)等風(fēng)險時能夠維持基本生活，故其以福利性和救濟性為特征，強調(diào)保障的廣覆蓋、保基本、多層次與可持續(xù)。工傷保

5、險屬于社會保險范圍，也應(yīng)以保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要為宗旨。正因如此，工傷保險條例第三十條規(guī)定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。實踐中超出工傷醫(yī)療目錄外的治療，可能存在如下情況：一是目錄內(nèi)的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過度醫(yī)療。前者實質(zhì)上仍為保障受傷職工基本醫(yī)療需要，故相應(yīng)費用應(yīng)由工傷保險基金或用人單位支付；后者則超出了基本醫(yī)療需要的范疇，有違工傷保險立法目的，故應(yīng)由勞動者自行承擔(dān)。2.對超出工傷醫(yī)療目錄以外治療是否合理與必要，應(yīng)由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任通常情況下，勞動者對治療的藥物及項目是否

6、屬于工傷醫(yī)療目錄范圍并不知情，而工傷醫(yī)療過程中是否必須使用目錄外的藥物更屬于專業(yè)判斷的范疇，因此，若由勞動者對目錄外治療的必要性承擔(dān)舉證責(zé)任，不利于保護(hù)勞動者的人身健康權(quán)。最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十九條規(guī)定：“賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任?！痹诠ｋU待遇糾紛中，用人單位是賠償義務(wù)人，故本案可參照適用該解釋，確定由用人單位對目錄外治療的必要性承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，財鑫公司舉示的醫(yī)院出院證證明偉麗的病情已好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)住院治療的必要。工傷保險機構(gòu)出具的審核說明進(jìn)一步證明偉麗自行轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)不符合工傷保險條例規(guī)定的享受工傷保險待遇的條件，屬于過度治療，故產(chǎn)生的相應(yīng)費用應(yīng)由偉麗自行承擔(dān)。3.用人單位未為勞動者參加工傷保險不構(gòu)成擴大其賠償責(zé)任的事由本案中，用人單位為勞動者繳納了工傷保險，但實踐中也有用人單位未為勞動者參保，而勞動者治療超出了工傷醫(yī)療目錄的情況，此種情形下，有觀點認(rèn)為，在用人單位未為勞動者參加工傷保險的情況下，基于用人單位存在過錯，只要治療與工傷疾病有關(guān)，無論是否超出工傷醫(yī)療目錄范圍，都應(yīng)由用人單位承擔(dān)賠償責(zé)任。筆者認(rèn)為，此種觀點缺乏法律依據(jù)。工傷保險條例第六十二條規(guī)定，用人單位未為勞動者參加工傷保險，勞動者發(fā)生工