成人手術后疼痛評估與護理團體標準

成人手術后疼痛評估與護理2023-10-14發(fā)布2024-01-01實施中華護理學會團體標準T/CNAS39-2023目錄Contents01范圍02規(guī)范性引用文件03術語和定義04縮略語05基本要求06評估方法與內(nèi)容07評估時機08護理措施09健康教育范圍PART01本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分:標準化文件的結(jié)構(gòu)和起規(guī)則》的規(guī)定起草。1、范圍范圍本文件規(guī)定了成人手術后疼痛的評估方法與內(nèi)容、評估時機、護理措施及健康教育。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。規(guī)范性引用文件PART022、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件僅該日期對應的版本適用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。TICNAS01-2019成人癌性疼痛護理術語和定義PART033、術語和定義手術后疼痛postoperativepain手術后發(fā)生的急性傷害性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛。本文件指患者手術結(jié)束至出院時發(fā)生的急性疼痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛patientcontrolledanalgesia一種使用自控鎮(zhèn)痛裝置給藥的技術，患者可根據(jù)鎮(zhèn)痛需要，自行給予醫(yī)生預先設定劑量的止痛藥物，以滿足個體化鎮(zhèn)痛需求。縮略語PART044、縮略語下列縮略語適用于本文件NRS數(shù)字評分量表(numericratingscale)FPS-R修訂版面部表情疼痛量表(facespainscale-revised)VRS語言評分量表(verbalratingscale)CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool)FAS功能活動評分法(functionalactivityscore)PCA患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)基本要求PART055、基本要求成人手術后疼痛評估與處理流程應對所有手術后患者進行疼痛評估。應遵循成人手術后疼痛評估與處理流程。應遵循預防為主、多模式鎮(zhèn)痛的原則，對手術后患者落實鎮(zhèn)痛措施。應鼓勵患者及主要照護者參與疼痛管理，并給予針對性教育。應評估鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應并處理。5、基本要求PAIN鎮(zhèn)痛不全01惡心、嘔吐02腹脹、便秘03尿潴留04鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制05鎮(zhèn)痛藥物常見不良反應5、基本要求不良反應護理要點鎮(zhèn)痛不全1.應及時評估疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施、患者主動報告疼痛的意識等；2.應檢查PCA泵開放狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和處理導管松脫等各種故障，并處置；3.應遵醫(yī)囑按時/按需給藥，可聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果；4.應強化疼痛健康教育;惡心、嘔吐1.宜指導術后盡早進飲、進食；口服鎮(zhèn)痛藥宜在餐后服用；2.宜指導清淡少油食物，少量多餐，做好口腔清潔；3.應遵醫(yī)囑停用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或調(diào)整劑量，或暫停PCA泵；4.嚴重嘔吐者，應遵醫(yī)囑使用止吐藥，及時監(jiān)測并處理水電解質(zhì)紊亂，協(xié)助醫(yī)師排除腸梗阻、胃擴張或顱內(nèi)壓增高等可能;5、基本要求不良反應護理要點腹脹、便秘1.應指導盡早進行床上活動和下床；2.可指導行腹部按摩和提肛運動；3.遵醫(yī)囑對嚴重腹脹者行胃腸減壓，嚴重便秘者行藥物治療或灌腸通便尿潴留1.術后應盡早拔除導尿管，首次排尿6h內(nèi)為宜，盡早下床活動；2.可通過熱敷膀胱膨隆處、溫水沖洗會陰部或開塞露塞肛等方法促進排尿，必要時留置導尿管；3.如疼痛控制良好，可遵醫(yī)囑暫停PCA泵或調(diào)整阿片類藥物使用方案鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制1.應監(jiān)測呼吸頻率和幅度、意識和血氧飽和度變化；2.應保持呼吸道通暢，對于舌根后墜的患者可放置口/鼻咽通氣道；3.若患者術后呈現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)或不能被喚醒等鎮(zhèn)靜過度表現(xiàn)，或呈現(xiàn)呼吸頻率降低(<10次/min),血氧飽和度<90%或動脈血二氧化碳分壓>50mmHg等呼吸抑制表現(xiàn)，應立即開放氣道，給氧，停用阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物，遵醫(yī)囑給予阿片受體拮抗劑(納洛酮或納美芬),必要時建立人工氣道。評估方法與內(nèi)容PART066、評估方法與內(nèi)容應詢問患者有無疼痛?；颊叽嬖谔弁磿r，應詢問或使用體表圖評估疼痛部位，參見T/CNAS01-2019中的相關規(guī)定。宜使用下列疼痛評估工具評估疼痛程度，判定為無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛:對能進行語言或行為交流的患者，宜選用NRS、FPS-R或VRS；對不能進行語言或行為交流的患者，宜選用成人疼痛行為評估量表(見T/CNAS01-2019);重癥監(jiān)護患，也可選用CPOT。體表圖評估方法與結(jié)果6、評估方法與內(nèi)容用數(shù)字0~10表示不同疼痛程度。0為無痛，10表示最劇烈疼痛，由患者選擇最能表示其疼痛程度的數(shù)字?？煞譃闊o痛(0分)、輕度疼痛(1~3分)、中度疼痛(4~6分)和重度疼痛(7~10分)。適用人群1.能進行語言或行為交流的患者。2.有語言理解能力和抽象數(shù)字概念的患者首選。評估方法與結(jié)果6、評估方法與內(nèi)容由6張從微笑、悲傷至痛苦哭泣的不同面部表情圖片組成，分別代表0、2、4、6、8和10分不同程度的疼痛，由患者選擇一張最能表示其疼痛程度的圖片?？煞譃闊o痛(0分)、輕度疼痛(2分)、中度疼痛(4、6分)和重度疼痛(8、10分)。適用人群1.能進行語言或行為交流的患者。2.老年、輕度認知功能障礙的患者宜優(yōu)先選擇。評估方法與結(jié)果6、評估方法與內(nèi)容采用4級評分法，患者從中選擇最能描述其疼痛程度的詞語?？擅枋鰹闊o痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。適用人群1.能進行語言或行為交流的患者。2.有視覺障礙、對數(shù)值尺度無法理解的患者宜優(yōu)先選擇。無痛輕度疼痛:有疼痛但可忍受，不影響睡眠。中度疼痛:疼痛明顯不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠。重度疼痛:疼痛劇烈不能忍受，須用鎮(zhèn)痛藥物，嚴重影響睡眠。6、評估方法與內(nèi)容應詢問疼痛性質(zhì)(脹痛、刀割樣痛、針刺樣痛等)和持續(xù)時間。應觀察疼痛是否引起心率增快、血壓增高或嘔吐等伴隨癥狀,宜采用FAS評估疼痛對患者功能活動的影響，可評定為A級(未限制)、B級(輕度限制)和C級(重度限制)。宜評估加重或緩解手術后疼痛的因素。評估時機PART077、評估時機術后評估為中、重度疼痛時，應遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛治療后復評，靜脈給藥后5~15min，皮下注射和肌內(nèi)注射后30min、口服給藥或直腸給藥后1h，或根據(jù)藥物說明書藥效達最大作用時進行復評，直至轉(zhuǎn)為輕度疼痛或無痛。無痛或輕度疼痛時，應每日進行至少1次疼痛評估，直至出院;期間若使用PCA系，宜每班進行至少1次疼痛評估。在患者出院時，應進行疼痛評估。在手術結(jié)束轉(zhuǎn)運到護理單元交接時和患者主訴疼痛時，應進行疼痛評估。1234評估時機護理措施PART088、護理措施一、疼痛預防措施(1)宜協(xié)助/指導患者采取預防疼痛的體位。頭部手術后，宜抬高床頭15°-30°；頸、胸、腹部手術后，宜抬高床頭或取半臥位;四肢手術后，平臥時宜將患肢抬高于心臟平面。8、護理措施(2)術后應遵循鎮(zhèn)痛藥物按時給藥原則，遵醫(yī)囑預防性使用鎮(zhèn)痛藥物。宜在用藥后協(xié)助/指導患者行深呼吸、有效咳嗽、關節(jié)活動、下床行走等功能活動。(3)使用PCA泵預防或控制疼痛時,應落實以下護理措施:每班檢查PCA泵，穩(wěn)妥固定管路，保證儀器正常運行，班班交接。每班評估鎮(zhèn)痛效果，觀察椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者的置管局部情況鎮(zhèn)痛區(qū)域內(nèi)感覺和運動情況，有無肢體麻木或肌力進行性下降等潛在并發(fā)癥表現(xiàn)，并報告醫(yī)生。指導患者在疼痛時按壓自控鍵，在功能活動前可提早5~10min按壓自控鍵。8、護理措施輕度疼痛護理應在疼痛預防措施的基礎上落實輕度疼痛護理措施。應采用非藥物措施緩解疼痛，如深呼吸、按摩、分散注意力、冷/熱療法或放松訓練等。應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用非甾體抗炎藥時應觀察惡心、嘔吐、心悸、頭痛或頭暈等不良反應。FAS評定為A、B級，應指導患者正確實施功能鍛煉;FAS評定為C級，應遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛治療8、護理措施中度疼痛護理應在輕度疼痛護理措施的基礎上落實中度疼痛護理措施。應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用弱阿片類藥物時，應觀察惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、皮疹和譫妄等不良反應?？赏ㄟ^心理支持、指導使用促進患者睡眠的方法、遵醫(yī)囑使用輔助睡眠藥物等進行睡眠干預。0102038、護理措施重度疼痛護理應在中度疼痛護理措施的基礎上落實重度疼痛護理措施。應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用強阿片類藥物時，應了解藥物