成人手術(shù)后疼痛評(píng)估與護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

成人手術(shù)后疼痛評(píng)估與護(hù)理2023-10-14發(fā)布2024-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS39-2023目錄Contents01范圍02規(guī)范性引用文件03術(shù)語(yǔ)和定義04縮略語(yǔ)05基本要求06評(píng)估方法與內(nèi)容07評(píng)估時(shí)機(jī)08護(hù)理措施09健康教育范圍PART01本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起規(guī)則》的規(guī)定起草。1、范圍范圍本文件規(guī)定了成人手術(shù)后疼痛的評(píng)估方法與內(nèi)容、評(píng)估時(shí)機(jī)、護(hù)理措施及健康教育。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。規(guī)范性引用文件PART022、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。TICNAS01-2019成人癌性疼痛護(hù)理術(shù)語(yǔ)和定義PART033、術(shù)語(yǔ)和定義手術(shù)后疼痛postoperativepain手術(shù)后發(fā)生的急性傷害性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛。本文件指患者手術(shù)結(jié)束至出院時(shí)發(fā)生的急性疼痛。患者自控鎮(zhèn)痛patientcontrolledanalgesia一種使用自控鎮(zhèn)痛裝置給藥的技術(shù)，患者可根據(jù)鎮(zhèn)痛需要，自行給予醫(yī)生預(yù)先設(shè)定劑量的止痛藥物，以滿足個(gè)體化鎮(zhèn)痛需求?？s略語(yǔ)PART044、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件NRS數(shù)字評(píng)分量表(numericratingscale)FPS-R修訂版面部表情疼痛量表(facespainscale-revised)VRS語(yǔ)言評(píng)分量表(verbalratingscale)CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool)FAS功能活動(dòng)評(píng)分法(functionalactivityscore)PCA患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)基本要求PART055、基本要求成人手術(shù)后疼痛評(píng)估與處理流程應(yīng)對(duì)所有手術(shù)后患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。應(yīng)遵循成人手術(shù)后疼痛評(píng)估與處理流程。應(yīng)遵循預(yù)防為主、多模式鎮(zhèn)痛的原則，對(duì)手術(shù)后患者落實(shí)鎮(zhèn)痛措施。應(yīng)鼓勵(lì)患者及主要照護(hù)者參與疼痛管理，并給予針對(duì)性教育。應(yīng)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)并處理。5、基本要求PAIN鎮(zhèn)痛不全01惡心、嘔吐02腹脹、便秘03尿潴留04鎮(zhèn)靜過(guò)度呼吸抑制05鎮(zhèn)痛藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)5、基本要求不良反應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)鎮(zhèn)痛不全1.應(yīng)及時(shí)評(píng)估疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施、患者主動(dòng)報(bào)告疼痛的意識(shí)等；2.應(yīng)檢查PCA泵開(kāi)放狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管松脫等各種故障，并處置；3.應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)/按需給藥，可聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果；4.應(yīng)強(qiáng)化疼痛健康教育;惡心、嘔吐1.宜指導(dǎo)術(shù)后盡早進(jìn)飲、進(jìn)食；口服鎮(zhèn)痛藥宜在餐后服用；2.宜指導(dǎo)清淡少油食物，少量多餐，做好口腔清潔；3.應(yīng)遵醫(yī)囑停用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或調(diào)整劑量，或暫停PCA泵；4.嚴(yán)重嘔吐者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用止吐藥，及時(shí)監(jiān)測(cè)并處理水電解質(zhì)紊亂，協(xié)助醫(yī)師排除腸梗阻、胃擴(kuò)張或顱內(nèi)壓增高等可能;5、基本要求不良反應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)腹脹、便秘1.應(yīng)指導(dǎo)盡早進(jìn)行床上活動(dòng)和下床；2.可指導(dǎo)行腹部按摩和提肛運(yùn)動(dòng)；3.遵醫(yī)囑對(duì)嚴(yán)重腹脹者行胃腸減壓，嚴(yán)重便秘者行藥物治療或灌腸通便尿潴留1.術(shù)后應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，首次排尿6h內(nèi)為宜，盡早下床活動(dòng)；2.可通過(guò)熱敷膀胱膨隆處、溫水沖洗會(huì)陰部或開(kāi)塞露塞肛等方法促進(jìn)排尿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管；3.如疼痛控制良好，可遵醫(yī)囑暫停PCA泵或調(diào)整阿片類藥物使用方案鎮(zhèn)靜過(guò)度呼吸抑制1.應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和幅度、意識(shí)和血氧飽和度變化；2.應(yīng)保持呼吸道通暢，對(duì)于舌根后墜的患者可放置口/鼻咽通氣道；3.若患者術(shù)后呈現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)或不能被喚醒等鎮(zhèn)靜過(guò)度表現(xiàn)，或呈現(xiàn)呼吸頻率降低(<10次/min),血氧飽和度<90%或動(dòng)脈血二氧化碳分壓>50mmHg等呼吸抑制表現(xiàn)，應(yīng)立即開(kāi)放氣道，給氧，停用阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物，遵醫(yī)囑給予阿片受體拮抗劑(納洛酮或納美芬),必要時(shí)建立人工氣道。評(píng)估方法與內(nèi)容PART066、評(píng)估方法與內(nèi)容應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛?；颊叽嬖谔弁磿r(shí)，應(yīng)詢問(wèn)或使用體表圖評(píng)估疼痛部位，參見(jiàn)T/CNAS01-2019中的相關(guān)規(guī)定。宜使用下列疼痛評(píng)估工具評(píng)估疼痛程度，判定為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛:對(duì)能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者，宜選用NRS、FPS-R或VRS；對(duì)不能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者，宜選用成人疼痛行為評(píng)估量表(見(jiàn)T/CNAS01-2019);重癥監(jiān)護(hù)患，也可選用CPOT。體表圖評(píng)估方法與結(jié)果6、評(píng)估方法與內(nèi)容用數(shù)字0~10表示不同疼痛程度。0為無(wú)痛，10表示最劇烈疼痛，由患者選擇最能表示其疼痛程度的數(shù)字?？煞譃闊o(wú)痛(0分)、輕度疼痛(1~3分)、中度疼痛(4~6分)和重度疼痛(7~10分)。適用人群1.能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者。2.有語(yǔ)言理解能力和抽象數(shù)字概念的患者首選。評(píng)估方法與結(jié)果6、評(píng)估方法與內(nèi)容由6張從微笑、悲傷至痛苦哭泣的不同面部表情圖片組成，分別代表0、2、4、6、8和10分不同程度的疼痛，由患者選擇一張最能表示其疼痛程度的圖片?？煞譃闊o(wú)痛(0分)、輕度疼痛(2分)、中度疼痛(4、6分)和重度疼痛(8、10分)。適用人群1.能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者。2.老年、輕度認(rèn)知功能障礙的患者宜優(yōu)先選擇。評(píng)估方法與結(jié)果6、評(píng)估方法與內(nèi)容采用4級(jí)評(píng)分法，患者從中選擇最能描述其疼痛程度的詞語(yǔ)?？擅枋鰹闊o(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。適用人群1.能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者。2.有視覺(jué)障礙、對(duì)數(shù)值尺度無(wú)法理解的患者宜優(yōu)先選擇。無(wú)痛輕度疼痛:有疼痛但可忍受，不影響睡眠。中度疼痛:疼痛明顯不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠。重度疼痛:疼痛劇烈不能忍受，須用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。6、評(píng)估方法與內(nèi)容應(yīng)詢問(wèn)疼痛性質(zhì)(脹痛、刀割樣痛、針刺樣痛等)和持續(xù)時(shí)間。應(yīng)觀察疼痛是否引起心率增快、血壓增高或嘔吐等伴隨癥狀,宜采用FAS評(píng)估疼痛對(duì)患者功能活動(dòng)的影響，可評(píng)定為A級(jí)(未限制)、B級(jí)(輕度限制)和C級(jí)(重度限制)。宜評(píng)估加重或緩解手術(shù)后疼痛的因素。評(píng)估時(shí)機(jī)PART077、評(píng)估時(shí)機(jī)術(shù)后評(píng)估為中、重度疼痛時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛治療后復(fù)評(píng)，靜脈給藥后5~15min，皮下注射和肌內(nèi)注射后30min、口服給藥或直腸給藥后1h，或根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)藥效達(dá)最大作用時(shí)進(jìn)行復(fù)評(píng)，直至轉(zhuǎn)為輕度疼痛或無(wú)痛。無(wú)痛或輕度疼痛時(shí)，應(yīng)每日進(jìn)行至少1次疼痛評(píng)估，直至出院;期間若使用PCA系，宜每班進(jìn)行至少1次疼痛評(píng)估。在患者出院時(shí)，應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估。在手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)運(yùn)到護(hù)理單元交接時(shí)和患者主訴疼痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估。1234評(píng)估時(shí)機(jī)護(hù)理措施PART088、護(hù)理措施一、疼痛預(yù)防措施(1)宜協(xié)助/指導(dǎo)患者采取預(yù)防疼痛的體位。頭部手術(shù)后，宜抬高床頭15°-30°；頸、胸、腹部手術(shù)后，宜抬高床頭或取半臥位;四肢手術(shù)后，平臥時(shí)宜將患肢抬高于心臟平面。8、護(hù)理措施(2)術(shù)后應(yīng)遵循鎮(zhèn)痛藥物按時(shí)給藥原則，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物。宜在用藥后協(xié)助/指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽、關(guān)節(jié)活動(dòng)、下床行走等功能活動(dòng)。(3)使用PCA泵預(yù)防或控制疼痛時(shí),應(yīng)落實(shí)以下護(hù)理措施:每班檢查PCA泵，穩(wěn)妥固定管路，保證儀器正常運(yùn)行，班班交接。每班評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，觀察椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者的置管局部情況鎮(zhèn)痛區(qū)域內(nèi)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)肢體麻木或肌力進(jìn)行性下降等潛在并發(fā)癥表現(xiàn)，并報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者在疼痛時(shí)按壓自控鍵，在功能活動(dòng)前可提早5~10min按壓自控鍵。8、護(hù)理措施輕度疼痛護(hù)理應(yīng)在疼痛預(yù)防措施的基礎(chǔ)上落實(shí)輕度疼痛護(hù)理措施。應(yīng)采用非藥物措施緩解疼痛，如深呼吸、按摩、分散注意力、冷/熱療法或放松訓(xùn)練等。應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用非甾體抗炎藥時(shí)應(yīng)觀察惡心、嘔吐、心悸、頭痛或頭暈等不良反應(yīng)。FAS評(píng)定為A、B級(jí)，應(yīng)指導(dǎo)患者正確實(shí)施功能鍛煉;FAS評(píng)定為C級(jí)，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛治療8、護(hù)理措施中度疼痛護(hù)理應(yīng)在輕度疼痛護(hù)理措施的基礎(chǔ)上落實(shí)中度疼痛護(hù)理措施。應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用弱阿片類藥物時(shí)，應(yīng)觀察惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、皮疹和譫妄等不良反應(yīng)。可通過(guò)心理支持、指導(dǎo)使用促進(jìn)患者睡眠的方法、遵醫(yī)囑使用輔助睡眠藥物等進(jìn)行睡眠干預(yù)。0102038、護(hù)理措施重度疼痛護(hù)理應(yīng)在中度疼痛護(hù)理措施的基礎(chǔ)上落實(shí)重度疼痛護(hù)理措施。應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用強(qiáng)阿片類藥物時(shí)，應(yīng)了解藥物