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山東省遺體（角膜）捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表申請(qǐng)人姓名：申請(qǐng)時(shí)間：登記機(jī)構(gòu)：登記編號(hào)：山東省紅十字會(huì)印制秘 密捐獻(xiàn)承諾書我自愿逝世后將遺體（角膜） 無(wú)償捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)教育、科研和臨床使用，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請(qǐng)遵照我的捐獻(xiàn)意愿，協(xié)助完成相關(guān)事宜。申請(qǐng)人簽字：年月日申請(qǐng)人信息【現(xiàn)居地】【籍貫】【電話】【職業(yè)】（請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)選項(xiàng)框“”內(nèi)打“” ）【捐獻(xiàn)意愿】角膜請(qǐng)選擇接受單位：遺體請(qǐng)選擇接受單位：器官：肝、腎及其他。（請(qǐng)另行填寫器官捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表）【委托執(zhí)行人】近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系密切的親友工作單位、居委會(huì)、村委會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他有關(guān)單位：【執(zhí)行人信息】執(zhí)行人姓名性別身份證號(hào)聯(lián)系方式與申請(qǐng)人關(guān)系【執(zhí)行人意見】我同意申請(qǐng)人逝世后捐獻(xiàn)遺體（角膜）的意愿，已閱知致遺體（角膜）捐獻(xiàn)執(zhí)行人的一封信的內(nèi)容，并鄭重承諾協(xié)助完成捐獻(xiàn)事宜。執(zhí)行人簽字：年月日【變更記錄】經(jīng)辦人簽字：年月日【撤銷記錄】經(jīng)辦人簽字：年月日【角膜接受及使用記錄】時(shí)間：地點(diǎn)：角膜接受單位：手術(shù)醫(yī)師簽字：執(zhí)行人簽字：角膜使用情況：教學(xué)科研臨床【遺體接受及使用記錄】時(shí)間：地點(diǎn)：接受單位：

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