肺癌山東中醫(yī)藥高專第6組

1、肺癌肺癌 山東中醫(yī)藥高等?？茖W校第六組實習團隊齊慧、張俊新、楊舒蘭、曹天莉、王絲雨病例瀏覽：病例瀏覽：【一般資料】 患者：孫XX ，46歲。 【主訴】 以“多處骨痛、四肢無力5個月，乳房發(fā)育1個月”為主訴入院。 【病史】 患者于5個月前無明顯誘因出現右側肩關節(jié)疼痛及右肩胛骨疼痛，呈緩慢加重，之后又出現左側肩關節(jié)痛及雙側髖關常痛。其間逐漸出現四肢無力伴感覺異常，以右上肢明顯，2個月前右手無法持物。1個月前出現雙下肢麻木，左小腿疼痛感，伴雙側乳房脹痛，至當地醫(yī)院就診，行頸椎片示“頸椎骨質增生”。1周前出現鼻衄，至某醫(yī)院胸片及胸腰椎片檢查示“雙肺多發(fā)結節(jié)及團塊影，T8、T12及L1椎體呈楔形改變”。

2、就診小院，擬“雙肺多發(fā)塊影”收治。發(fā)病以來患者體雨減輕2.5kg.患者既往體健，吸煙30余年，1包/d。 【查體】 神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肢端肥大面容，頸部及鎖骨上淺表淋巴結未及腫大，雙側甲狀腺未及腫大，胸廓對稱正常，艤側乳房異常對稱發(fā)育，但觸診未發(fā)現包塊，胸壁無壓痛。雙肺叩清音，雙肺呼吸音減低，以左側明顯，右前胸壁可及細濕啰音。心臟聽診無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無包塊及壓痛。外生殖器檢查未發(fā)現異常。雙側大腿的肌肉萎縮，以左側明顯；四肢肌肉萎縮，右上肢肌力級，左下肢肌力-級，右下肢肌力級；四肢淺感覺略遲鈍，病理征陰性。 【輔助檢查】 血常規(guī)及C反應蛋白正常，生化正常，血沉68mm

3、/1h。腫瘤指標中甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等均正常。性激素檢查示：雌激素2826pg/mL（參考值15-60pg/mL），睪酮15.9ng/mL（參考值2.7-9.65ng/mL），孕激素8.4ng/mL（正常0.2-0.9ng/mL），促絨毛膜性腺激素（-HCG）58603mIU/mL（參考值0.0-5.0mIU/mL）。胸片示雙肺彌漫性多發(fā)同塊影，邊緣尚清，可見彌散小結節(jié)影。頭顱CT示未見異常。腹部B超示肝膽胰脾、雙側腎上腺、后腹膜均正常，前列腺增生及有鈣化斑，睪九正常。甲狀腺B超未見異常。骨骼ECT示右前第6、7肋骨有核素濃聚?；颊?/p>

4、拒絕胃鏡和腸鏡檢。為了明確診斷于入院后第7d行CT引導下肺部腫塊穿刺術，穿刺組織病理結果示低分化鱗癌。由于經濟問題患者及家屬放棄治療出院。 病情討論：病情討論：【討論】 肺癌的腫瘤伴發(fā)綜合征系因癌細胞產生的某種特殊激素、抗原、酶或者代謝產物引起的臨床表現，與肺癌所致的直接侵蝕、轉移、阻塞無關。北京協(xié)和的李龍蕓等統(tǒng)計了病理確診的1048例肺癌患者中，有腫瘤伴發(fā)綜合征的比例高達9.9%，其中小細胞癌出現的比例最高，內分泌方面的臨床表現以庫欣綜合征及抗利尿激素分泌失凋綜合征居多。本例是以HCG異常增高為主，以男性乳房發(fā)育為重要特征的肺癌合并腫瘤伴發(fā)綜合征。 人類的促性腺激素包括三大類：卵泡刺激素（F

5、SH）、黃體素（LH）和HCG。FSH和LH是由垂體產生，分泌入血；HCG由胎盤產生，正常情況下僅存于妊娠婦女體內，在妊娠時能促進黃體生成，刺激黃體細胞合成孕酮增加。伴發(fā)促性腺激素增多綜合征的腫瘤有兩類，第一類是來自內分泌腺和生殖腺的腫瘤，包括垂體瘤、睪丸和卵巢的生殖細胞瘤、滋養(yǎng)層細胞腫瘤；第二類來自非內分泌腺和生殖腺的惡性腫瘤，如肺癌、消化道腫瘤、肉瘤等。李進等發(fā)現在165例肺癌標本中除類癌外各種類型的肺癌均有HCG的表達，其中鱗癌的表達陽性率達35.4%；同時其表達陽性率還與肺癌分化程度及生物學行為有關，即低分化癌和未分化癌的陽性率高于高分化癌，表達HCG的肺癌更具有浸潤和轉移的趨向。 腫

6、瘤細胞產生HCG的原因尚不明確，目前認為有幾種可能：（1）腫瘤細胞起源于多潛能干細胞，由于含HCG的腫瘤細胞大多較為原始且分化很差，具有高度惡性的特征，這一學說為多數人認可；（2）起源于生殖細胞即腫瘤細胞是異位的絨毛膜上皮成分；（3）起源于向滋養(yǎng)葉化生的細胞。伴有HCG升高的腫瘤患者很少出現臨床癥狀，在濃度較低時僅血液生化檢查才能查出；只有高到一定程度才會產生臨床癥狀，在成年男性可以表現為男性乳房腫痛，生育期女性則出現月經量減少或者假妊娠現象，極少部分患者由于過量的HCG刺激甲狀腺而出現甲狀腺功能亢進的臨床表現。HCG能增強細胞的芳香化酶活性，使睪丸產生的雌激素增加，雌激素產生增加后會反饋抑制

7、LH的分泌，導致雄激素繼發(fā)性減少；同時雌激素分泌增多對睪酮生物合成的酶也有影響，可進一步使睪酮合成減少，進一步導致雌激素/雄激素比例失調，從而出現男性乳房發(fā)育。在本例中多種性激素增高，可能是過量的HCG增高所致的繼發(fā)性改變。 臨床上測定HCG作為腫瘤標志物尚未普及，畢竟其敏感性較低，但臨床上測定HCG的價值在于：（1）判斷腫瘤治療效果：HCG在血清中濃度的變化可以隨著腫瘤的切除而下降，HCG可以反映腫瘤的負荷。曾有報道1例51歲的男性患者出現男性乳房發(fā)育合并肺部腫塊，其血清HCG和雌激素水平均增高，當切除肺部腫塊后HCG水平迅速下降并在3個月后完全恢復正常。（2）作為監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)的指標：有

8、1例大細胞肺癌患者在手術切除病灶后聯合化療，血HCG濃度曾一度下降，但2個月后再度上升，發(fā)現出現了病灶擴大。（3）作為判斷腫瘤是否對于化療有效的標志物：人們發(fā)現血清HCG正常的肺癌患者化療的總有效率要高于血清HCG增高的肺癌患者。 本例是以多個肺外表現為首發(fā)癥狀的肺癌，具體表現在：（1）持續(xù)性多處骨痛，骨骼ECT提示腫瘤的骨轉移；（2）腫瘤的內分泌伴發(fā)綜合征，表現以HCG升高為主，體征表現為男性乳房發(fā)育。由于沒有呼吸系統(tǒng)的臨床表現，患者未及時進行胸部影像學檢查，導致長達5個月的漏診和誤診。因此我們有必要提高對肺癌肺外表現的認識，從而才能有效提高肺癌的早期診斷水平。 學習內容：1.肺癌的定義與病

9、因2.肺癌的分類3.肺癌的護理評估4.肺癌的護理診斷5.肺癌的護理措施定義：定義： 肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌,是指主要發(fā)生于支氣管粘膜上皮細胞,少數發(fā)生于肺泡組織的惡性腫瘤。病因：病因：1.吸煙2.職業(yè)致癌因子3.空氣污染4.電離輻射分類：分類：按解剖學分類：1.中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的腫瘤。2.周圍型肺癌：發(fā)生在段和段支氣管以下的腫瘤。按組織病理學分類：1.非小細胞肺癌：包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等。2.小細胞肺癌：包括燕麥細胞癌、中性細胞型、復合細胞型。護理評估：護理評估：（一）：健康史（二）：身體狀況（三）：輔助檢查（四）：處理原則健康史：健康史：了解病人的年齡、性別、職

10、業(yè)、居住地及飲食習慣，詢問肺癌的危險因素，如家族史、吸煙史、職業(yè)接觸史、是否患有慢性支氣管炎或其他呼吸系統(tǒng)疾病。身體狀況：身體狀況：1.由原發(fā)腫瘤引發(fā)的癥狀和體征：咳嗽：早期常見癥狀成高調金屬音。血痰或咯血：多見于中央型肺癌，出現間歇或持續(xù)的痰中帶血。喘鳴、氣短胸悶體重下降發(fā)熱2.腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征：胸痛呼吸困難咽下困難聲音嘶啞上腔靜脈阻塞綜合征（腫瘤侵犯縱隔壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，引起頭面部和頸部腫脹、上肢水腫以及前胸部淤血和前胸部靜脈曲張）Horner綜合征（位于肺尖部的肺癌稱為肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經，可引起患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷）3.肺外轉移引起的癥狀

11、和體征：中樞神經系統(tǒng)轉移：引起顱內壓增高，出現頭痛、嘔吐、眩暈共濟失調甚至偏癱。骨轉移：引起骨痛和病理性骨折。肝轉移：表現為厭食、肝區(qū)疼痛、肝大黃疸和腹水等。淋巴結轉移：常見部位是鎖骨上淋巴結，可無癥狀。 輔助檢查：輔助檢查： 1.影像學檢查：胸部X線檢查是發(fā)現和診斷肺癌的重要方法。CT檢查可發(fā)現早期病變。 2.脫落細胞檢查：在晨起痰液中找到癌細胞，或抽取胸腔積液做脫落細胞檢查。 3.纖維支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷陽性率較高。處理原則：處理原則：1.手術治療：其目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶、局部及 縱 隔 淋 巴 結 盡 可 能 保 留 健 康 肺 組 織 。2.放射治療：常用于手術后，

12、晚期肺癌病人行姑息性放射治療以減輕癥狀。3.化學治療：對分化程度低的肺癌，特別是小細胞肺癌，療效較好。也可單獨應用晚期肺癌病人，或與手術治療、放射治療等綜合應用。護理診斷護理診斷：氣體交換障礙：與肺組織病變、手術切除肺組織引起通氣血流比例失調有關。清理呼吸道無效：與腫瘤阻塞支氣管，術后傷口疼痛、咳嗽無力有關。疼痛：與肺腫瘤壓迫及浸潤周圍組織、手術創(chuàng)傷等有關。潛在并發(fā)癥：低氧血癥、出血、肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、心律失常。護理措施：護理措施：（一）一般護理：1.休息與環(huán)境：偉病人創(chuàng)造舒適、整潔、安靜的休息和睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，使病人安靜休息。2.飲食護理：給予、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。（二）病情觀察：觀察病人咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀的變化；檢測體溫、體重、營養(yǎng)狀況、肺部體征變化；觀察化療、放療后病人的反應；檢測血白細胞和血小板的變化。（三）放射治療護理：1.全身反應護理：放射治療期間，應加強營養(yǎng)，補充大量維生素，每次照射前后靜臥半小時且不可進食，鼓勵飲水以利于排除毒素。2.皮膚護理：保護皮膚，囑病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內衣照射部位保持干燥 促進皮膚修復：干反映涂0.2薄荷淀粉或