國土資源審計方法論文.docx

1、近幾年，我國國土資源領(lǐng)域案例頻發(fā)， 如何加強對國土資源的監(jiān) 管，促進(jìn)其規(guī)范管理，依法經(jīng)營，已成為土地資源專項審計工作的當(dāng) 務(wù)之急。*省審計廳高度重視，安排我處于 2007年6月5日至 7月6日， 對某市本級含 1 個行政區(qū)、 2 個經(jīng)濟開發(fā)區(qū) 2006 年度國有土地使用 權(quán)出讓金征收、管理和使用情況進(jìn)行了就地審計。審計查出違規(guī)減免土地出讓金 4306 萬元，截留、坐支、挪用應(yīng) 繳財政土地出讓金 16802 萬元，低價出讓土地、少收土地出讓金 5735 萬元等諸多違紀(jì)違規(guī)問題，關(guān)聯(lián)單位部門幾十個。省廳適時移交省國土資源廳、 某市人民政府處理， 促進(jìn)了國有土 地出讓金及時足額征收，該審計項目被評為

2、全省優(yōu)秀審計項目。土地出讓金專項審計實踐告訴我們， 做好土地資源專項審計工作， 要重視抓三點一、 從土地檔案入手， 檢查其審批的合法性土地檔案是 行政部門具體行政行為的紀(jì)錄， 其承載著土地的前期批復(fù)情況、 審批 過程和宗地的全部信息。土地前期批復(fù)情況的準(zhǔn)確性， 直接關(guān)系出讓合同中出讓金的額度， 從而得出超越劃撥目錄范圍劃撥土地、 出讓合同價低于國家規(guī)定的最 低限價、分?jǐn)偯娣e錯誤而減免地價、降等降級減免地價、減少面積而 少計出讓金、應(yīng)招標(biāo)、拍賣、掛牌而未招標(biāo)拍賣掛牌出讓的違規(guī)交易 土地等問題。同時也能對國土部門的程序設(shè)立、 內(nèi)部控制及有無人為因素改變 土地要素的行為做出評價對檔案中記載的審批過程

3、予以關(guān)注，重點關(guān)注國土部門的會審意 見、政府專題會議紀(jì)要、領(lǐng)導(dǎo)批示或指示、相關(guān)協(xié)議和承諾等資料。從國土部門的會審意見中發(fā)現(xiàn)國土部門存在的降低標(biāo)準(zhǔn)低于最 低限價出讓土地、甚至零地價出讓土地、不符合出讓條件仍出讓土地、 超范圍劃撥土地等問題；從政府部門出臺的一些與國家土地法律法規(guī) 相悖的文件或會議紀(jì)要和政府領(lǐng)導(dǎo)批示中， 發(fā)現(xiàn)政府部門行政干預(yù)土 地市場、違法違規(guī)批地的問題。二、深入相關(guān)部門和實地，檢查土地利用的真實性在審計過程中， 注意有意識獲取有關(guān)土地利用方面的外部信息，主要是通過廣播、電視、報紙、廣告和談話等方式獲取。然后將外部信息與土地檔案進(jìn)行匯總分析，從中發(fā)現(xiàn)疑點，再深 入相關(guān)部門和實地進(jìn)行

4、調(diào)查。首先，深入發(fā)改委和規(guī)劃部門，取得審計年度內(nèi)的土地利用方面 的全部批復(fù)資料，與從國土部門取得的土地審批資料相比較， 對于已 辦立項或規(guī)劃但沒有在國土部門辦理用地審批的土地，經(jīng)到現(xiàn)場勘察后，若是已經(jīng)用地，基本可以確定屬于違法用地。其次，深入實地，對土地的實際利用情況進(jìn)行調(diào)查。對臨時性用地，調(diào)查其是否建設(shè)了永久性建筑和已過臨時用地期 限土地仍閑置未復(fù)墾；對以出讓或劃撥形式取得的土地， 檢查其是否 有私自轉(zhuǎn)讓、改變用途、改變?nèi)莘e率和面積不實等問題；通過現(xiàn)場走 訪，調(diào)查是否存在沒有辦理用地手續(xù)違法使用國有土地和集體土地的 問題。三、依據(jù)土地專項資金的特點，檢查資金收入和支出的規(guī)范性土 地專項資金作

5、為財政收入實行收支兩條線管理，國土部門在核定出收 費標(biāo)準(zhǔn)后，有的要求用地單位直接到財政部門繳款， 有的待收后再繳 給財政，然后由財政部門按支出計劃再將資金分配給國土、 建委等部 門用于業(yè)務(wù)經(jīng)費、土地開發(fā)和城市建設(shè)等支出。但是在實際執(zhí)行過程中，國土、財政等部門并不能嚴(yán)格執(zhí)行專項 資金的管理規(guī)定，經(jīng)常出現(xiàn)截留、挪用、擅自減免土地專項資金等問 題。審計時應(yīng)以財務(wù)審計的方式和方法， 結(jié)合土地業(yè)務(wù)，對國土部門 和財政部門的收入、財政部門的預(yù)算支出和相關(guān)項目單位對專項資金 的具體適用的規(guī)范性進(jìn)行重點審計。四、抓住兩條主線，嚴(yán)把三個環(huán)節(jié)這就是抓住土地項目的審批和 土地資金流向兩條主線，順藤摸瓜，逐級延伸審計

6、的辦法。土地專項資金的兩條主線很明顯， 項目計劃的立項、報批等由主 管部門負(fù)責(zé)，資金的撥付則以財政為主線層層撥付。所以我們在安排審計時，首先對主管部門進(jìn)行審計調(diào)查，弄清榆 林市土地項目計劃的立項、審批、資金收繳情況，再到財政部門調(diào)查 每個項目資金的入庫是否與計劃一致。嚴(yán)把三個環(huán)節(jié)。一是嚴(yán)把立項審批環(huán)節(jié)。審查國有土地使用權(quán)出讓、劃撥、轉(zhuǎn)讓的管理和政策執(zhí)行情況。二是嚴(yán)把征收、管理環(huán)節(jié)審查出讓金是否按有關(guān)規(guī)定及時足額征收。 有無越權(quán)、違規(guī)減免；有無隱瞞、截留、拖欠、轉(zhuǎn)移；出讓金收 支是否全額納入財政基金預(yù)算專戶管理， 有無其他部門和單位代征代 管或坐支。三是嚴(yán)把使用環(huán)節(jié)。重點審查財政部門是否將出讓金

7、列入預(yù)算， 并按規(guī)定撥付城市基 礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金、 土地開發(fā)費用和土地出讓業(yè)務(wù)費； 應(yīng)上繳上級財政 的出讓金是否及時足額上繳，有無擠占挪用、截留；土地管理部門是 否按規(guī)定用途使用土地開發(fā)費用和土地出讓業(yè)務(wù)費。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia,

8、CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床

9、處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體

10、征和(或)濕性啰音。WBC > 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年A

11、TS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAF

12、 HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是

13、重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，

14、體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）

15、為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜

16、肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的

17、不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老

18、年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周

19、內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用

20、抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高, 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥,也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口,并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰,可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2 小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本