心臟瓣膜置換術(shù)200例臨床體會

1、心臟瓣膜置換術(shù)200例臨床體會朱宏李小叢羅繼文劉文任杰何樹松楊威(四川省綿陽市中心醫(yī)院心胸外科 621000)【中圖分類號】r542【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 (2013) 05-0028-02 【摘要】目的 總結(jié)人工心臟瓣膜置換術(shù)的成功經(jīng)驗。方法 回顧性分析200 例心臟瓣膜置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理等。結(jié)果mvr157 例,mvr+tvp12例,avr9例,avr+mvr22例(10例同時行tvp)。術(shù)后低心排綜合征 14例，肝素反跳5例,室性心律失常2例,肺不張2例，腎功能不全2例，反復(fù)室顫1 例，快速房顫1例,頑固性右心衰1例。早期死亡4例,早期病死率為2

2、%。結(jié)論加 強圍手術(shù)期管理，提高手術(shù)技術(shù)及改進心肌保護方法,可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥及病 死率。【關(guān)鍵詞】心臟瓣膜疾病心臟瓣膜人工體外循環(huán)手術(shù)后并發(fā)癥2008年1月2012年4月我們共施行了心臟人工機械瓣膜置換術(shù)200 例?，F(xiàn)報告如下：1資料與方法1.1 一般資料 木組200例中男92例，女108例，年齡1963歲，平均 38.2歲，病程1日20年，平均5.6年，術(shù)前有心力衰渴史126例瀕發(fā)心絞痛4例, 腦血栓史8例。按nyha分級，心功能ii級70例i級108例v級22例。7例為 二尖瓣脫垂，主動脈瓣二葉畸形2例，主動脈瓣退行性變5例,其余均為風(fēng)濕性心臟 瓣膜病。心房纖顫168例，心胸比例0.5

3、0.76,其中>0.6者72例。1.2手術(shù)方式木組病例均經(jīng)認真術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻低溫(3234°c) 體外循環(huán)心臟停跳下施行手術(shù)。行二尖瓣替換術(shù)(mvr)時阻斷升主動脈,灌注心 臟停跳液，在行主動脈替換術(shù)(avr)或avr+mvr時阻斷升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈 插入特制軟管或經(jīng)冠狀靜脈竇插管逆行灌注人工肺氧合的血液，灌注壓維持在 8.0kpa左右，心包腔部放置冰屑或冰水，保持心臟空虛狀態(tài)下完成手術(shù)操作。二尖 瓣替換均采用經(jīng)右房、房間隔聯(lián)合型切口，同吋處理需要行的三尖瓣成形術(shù)（tvp）, 主動脈替換采用主動脈根部斜切口。二尖瓣置換體外循環(huán)時間46150min,主動 脈瓣體

4、外循環(huán)吋間58160min,主動脈瓣加二尖瓣體外循環(huán)時間90210mino 8 例二尖瓣采用連續(xù)縫合瓣膜法，其余均采用間斷褥式縫合法。mvr157例， mvr+tvp12 例,avr9 例，avr+mvr22 例（10 例同吋行 tvp）。22 例 tvp 中 kay 法成 形7例,devega法成形15例。均使用人工機械瓣膜,共置換18個ats雙葉瓣，其余 均置換國產(chǎn)g-ks雙葉瓣。二尖瓣以25號及27號為主，僅1例選用29號,主動脈 瓣除1例用17號外,余均用1923號。5例行二尖瓣閉式擴張術(shù)后再換瓣,4例巨 大左房同時行左房部分切除或折疊術(shù)。2結(jié)果本組術(shù)后低心排綜合征14例,急性心包填塞

5、1例,室性心律失常2例，肺 不張2例，腎功能不全2例,頑固性右心衰1例,2例低心排綜合征分別于第3天、 第4天死亡，術(shù)日死亡2例:左心室破裂與室顫各1例.其余經(jīng)及吋搶救均痊愈出院。 無一例因術(shù)后抗凝引發(fā)的出血及血栓形成等并發(fā)癥。3討論施行人工心臟瓣膜置換術(shù)以治療嚴重的瓣膜病在近30多年來已取得了 很大的成績和豐富的經(jīng)驗,挽救了大量心臟瓣膜病患者的生命，但是心臟瓣膜置換 術(shù)仍存在不少問題，比如術(shù)后仍有多種并發(fā)癥發(fā)生，而其中部分瓣膜置換術(shù)后早期 病死率為1.5%6.5%2。本組死亡4例，占2%。朱家麟等報道危重心臟瓣膜 病手術(shù)并發(fā)癥及病死率較高。故應(yīng)對此類病人進行較充分的術(shù)前準(zhǔn)備以改善心功 能及全

6、身重要臟器功能,增強患者對手術(shù)的耐受力。對停機后有嚴重低心排綜合征的病人,應(yīng)及時再次體外轉(zhuǎn)流，以減輕心肌 損傷。對各類病人特別是心功能很差的病人應(yīng)予適量白蛋白以減少心肌水腫。 二尖瓣和主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病變主要是風(fēng)濕性病變引起。主動脈瓣病變采用人工 瓣膜置換術(shù)，整形很少奏效,但對二尖瓣病變的處理仍有不同的意見。部分作者認 為4如瓣膜條件好，有食管超聲檢查作后盾，應(yīng)先選擇瓣膜交界分離及（或）瓣膜整 形術(shù);有的則認為如主動脈瓣及二尖瓣同時出現(xiàn)病變應(yīng)果斷采用雙瓣膜置換術(shù)。 我們同意后者的觀點，因為mvr手術(shù)規(guī)范，效果確切，且二尖瓣交界分離及(或)瓣膜 整形術(shù)均有近、遠期失效而有再次手術(shù)的可能。肺動脈高

7、壓和右心室高壓均引起 右心室擴張,使三尖瓣不能閉合。因此糾治三尖瓣關(guān)閉不全,對瓣膜置換術(shù)后早、 晚期心功能恢復(fù)有明顯影響。筆者對后瓣及隔瓣交界反流為主的患者選用kay法 成型術(shù)，對前瓣和后瓣附著環(huán)擴大所至三尖瓣關(guān)閉不全采用devaga瓣環(huán)成型術(shù)， 主張對少數(shù)器質(zhì)性病變才考慮行三尖瓣替換術(shù)。本組病例術(shù)后并發(fā)癥較多，除 低心排綜合征外，尚有其他臟器功能損害，使術(shù)后處理成為救治的又一難點?；颊?術(shù)前多伴有左心衰竭或全心衰竭,有較重的肺間質(zhì)水腫，術(shù)后可進一步加重，故術(shù) 中應(yīng)注意對肺的保護。我們主張對心臟瓣膜置換術(shù)的病人均應(yīng)用膜肺，術(shù)后適時 呼吸機輔助，并適當(dāng)應(yīng)用呼吸末正壓(peep),控制好液體入量,

8、適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥 物,加強呼吸道管理等。術(shù)后妥善抗凝治療很重要。目前國內(nèi)很多醫(yī)院仍采用 ptr1.52的抗凝標(biāo)準(zhǔn)作為換瓣術(shù)后抗凝治療監(jiān)測指標(biāo)，但因抗凝出現(xiàn)的血栓形 成及出血的并發(fā)癥仍有發(fā)生。2000年來我院采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(inr)作為抗凝 監(jiān)測指標(biāo)后，因其可以消除試劑敏感度不同給測定結(jié)果帶來的偏差，且inr23的 低強度抗凝標(biāo)準(zhǔn)沒有增加血栓栓塞發(fā)生率，又可使出血發(fā)生率明顯降低，因此 近兩年來無術(shù)后因為抗凝引發(fā)的并發(fā)癥病例發(fā)生。我院心臟外科開展cpb已經(jīng)20余年，早期手術(shù)死亡率很高，近五年以 來，隨著技術(shù)與經(jīng)驗的不斷提高，手術(shù)死亡率明顯下降，主要得力于以下幾個方 面：(1) 加強心臟患者的

9、術(shù)前評估：認真選擇適合本院的手術(shù)病員；強調(diào)的 主要內(nèi)容有：心臟彩超對心臟功能的預(yù)測值ef50%, fs25%以上。年齡在45歲以 上者尤為嚴格。心胸比控制在0.72以內(nèi)，年齡控制在65歲以內(nèi)；術(shù)前準(zhǔn)備主要 包括：強心利尿，極化液，增強心肌功能的藥物等。(2) 手術(shù)設(shè)備的更換、改進與提高。a.體外循環(huán)機采用美國生產(chǎn)的。機器性能穩(wěn)定，輸出精確，操作方便實用。b.超濾器的應(yīng)用。術(shù)中的超濾則可以使術(shù)前cpb的預(yù)充液和冰水等提 前過濾，減輕心臟與機體的水腫，使呼吸衰竭的發(fā)生率降低。c膜肺的普遍應(yīng)用。使氧合合理以及紅細胞破壞降低。(3) 心肌保護方式的改進。停用了冷晶體停搏液，采用冷血與溫血灌注 相結(jié)合的

10、方式，大大提高了心肌的保護，使術(shù)后低心排、心律失常等并發(fā)癥的發(fā) 生率明顯減少，降低了死亡率。(4) 手術(shù)縫線的改進。(5) 間斷縫合人工瓣膜。使瓣周漏基本消除。(6) 手術(shù)組人員，麻醉師，轉(zhuǎn)機師，洗手護士，術(shù)后監(jiān)護人員之間的默 契配合，以及對cpb認識的共同理解，使術(shù)中、術(shù)后的處理更趨合理與平衡，減 少了并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻1林輝，何巍，彭青云，等心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的臨床研究(附1106例報告)卩 中華心胸血管外科雜志,2001,17(3):129-131.馬量'葉丁生,倪一鳴，等心瓣膜置換術(shù)1407例臨床分析卩.中國胸心血管外科 雜志,2002,9(1):54-55.3朱家麟關(guān)于危重心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)的探討j中華外科雜志， 1994,32(6):323-324.4張寶仁.風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)成形術(shù)的進展與存在問題j中華心胸血管外 科雜志,1999,15(2):